PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDUI KEC.GUNUNG TIMANG
Jln A. Yani No.175 RT.04 Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang Kode Pos. 73862

Lampiran : INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS KANDUI

Intrumen Audit Internal POKJA UKM
Puskesmas Kandui
AUDITOR :
TANGGAL AUDIT :

N KRITERIA FAKTA LAPANGAN SEBAGAI TEMUAN

AUDITEE DAFTAR PERTANYAAN REKOMENDASI AUDIT
O EP AUDIT
1 Penanggung 6.1.1.1 Apakah Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Jawab UKM Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
Puskesmas untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas secara
berkesinambungan.
6.1.1.2 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan Upaya Puskesmas.
6.1.1.3 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
6.1.1.4 Apakah Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
Upaya Puskesmas.
6.1.1.5 Apakah Penanggungjawab Upaya Puskesmas
menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas

1
N KRITERIA FAKTA LAPANGAN SEBAGAI TEMUAN
AUDITEE DAFTAR PERTANYAAN REKOMENDASI AUDIT
O EP AUDIT
6.1.1.6 Apakah Penanggungjawab Upaya Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas
program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
N KRITERIA FAKTA LAPANGAN SEBAGAI TEMUAN
AUDITEE DAFTAR PERTANYAAN REKOMENDASI AUDIT
O EP AUDIT
6.1.2.1 Apakah Penanggungjawab Upaya Puskesmas
bersama pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan,
6.1.2.2 Apakah Penilaian kinerja dilakukan berdasaran
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing Upaya Puskesmas mengacu kepada
kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
6.1.2.3 Apakah Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan,
6.1.2.4 Apakah Penanggungjawab Upaya Puskesmas
bersama dengan Pelaksanan menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja
6.1.2.5 Apakah Penanggungjawab Upaya Puskesmas
bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan
kinerja secara berkesinambungan.
N KRITERIA FAKTA LAPANGAN SEBAGAI TEMUAN
AUDITEE DAFTAR PERTANYAAN REKOMENDASI AUDIT
O EP AUDIT
6.1.3.1 Apakah Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja
6.1.3.2 Apakah Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja
6.1.3.3 Apakah Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan
2
N KRITERIA FAKTA LAPANGAN SEBAGAI TEMUAN
AUDITEE DAFTAR PERTANYAAN REKOMENDASI AUDIT
O EP AUDIT
kinerja
6.1.3.4 Apakah Lintas program dan lintas sektor terikait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
N KRITERIA FAKTA LAPANGAN SEBAGAI TEMUAN
AUDITEE DAFTAR PERTANYAAN REKOMENDASI AUDIT
O EP AUDIT
6.1.4.1 Apakah Dilakukan survey untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
6.1.4.2 Apakah Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
6.1.4.3 Apakah Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
6.1.4.4 Apakah Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
N KRITERIA FAKTA LAPANGAN SEBAGAI TEMUAN
AUDITEE DAFTAR PERTANYAAN REKOMENDASI AUDIT
O EP AUDIT
6.1.5.1 Apakah Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja
6.1.5.2 Apakah Kegiatan perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan
6.1.5.3 Apakah Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
6.1.6.1 Apakah Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas menyusun
rencana kajibanding
6.1.6.2 Apakah Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
3
N KRITERIA FAKTA LAPANGAN SEBAGAI TEMUAN
AUDITEE DAFTAR PERTANYAAN REKOMENDASI AUDIT
O EP AUDIT
menyusun instrumen kajibanding
6.1.6.3 Apakah Penanggungjawab Upaya Puskesmas
bersama dengan Pelaksana melakukan kegiatan
kajibanding
6.1.6.4 Apakah Penanggungjawab Upaya Puskesmas
bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kajibanding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja
6.1.6.5 Apakah Penanggungjawab Upaya Puskesmas
bersama dengan Pelaksana melakukan perbaikan
kinerja
6.1.6.5 Apakah Penanggungjawab Upaya Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kajibanding
6.1.6.7 Apakah Penanggungjawab Upaya Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kajibanding