PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDUI KEC.GUNUNG TIMANG
Jln A. Yani No.175 RT.04 Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang Kode Pos. 73862

Lampiran :
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS KANDUI
Intrumen Audit Internal
POKJA ADMEN
Puskesmas Kandui

AUDITOR :
TANGGAL AUDIT :

N KRITERIA FAKTA LAPANGAN SEBAGAI TEMUAN

AUDITEE DAFTAR PERTANYAAN REKOMENDASI AUDIT
O EP AUDIT
1 Penanggung 3.1.1.1 Apakah Pimpinan Puskesmas menetapkan
Jawab ADMEN Penanggungjawab manajemen mutu
Puskesmas
3.1.1.2 Apakah Ada kejelasan tugas, wewenang dan
tanggung jawab Penanggungjawab manajemen mutu
3.1.1.3 Apakah Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
disusun bersama oleh Penanggungjawab manajemen
mutu dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas.
3.1.1.4 Apakah Kebijakan mutu dan tatanilai disusun
bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai
dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
3.1.1.5 Apakah Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu
dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.

1
N KRITERIA FAKTA LAPANGAN SEBAGAI TEMUAN
AUDITEE DAFTAR PERTANYAAN REKOMENDASI AUDIT
O EP AUDIT
3.1.2.1 Apakah Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas.
3.1.2.2 Apakah Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan
yang tersusun dan di lakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
2.1.2.3 Apakah Pertemuan tinjauan manajemen membahas
hasil analisis kebutuhan, analisis kepuasan, hasil
audit kinerja, pertemuan tinjauan yang lalu, dan
rekomendasi, serta tindak lanjut pertemuan .
3.1.2.4 Apakah Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
N KRITERIA FAKTA LAPANGAN SEBAGAI TEMUAN
AUDITEE DAFTAR PERTANYAAN REKOMENDASI AUDIT
O EP AUDIT
3.1.3.1 Apakah Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
3.1.3.2 Apakah Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
3.1.3.3 Apakah Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
N KRITERIA FAKTA LAPANGAN SEBAGAI TEMUAN
AUDITEE DAFTAR PERTANYAAN REKOMENDASI AUDIT
O EP AUDIT
3.1.4.1 Apakah Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan
digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
3.1.4.2 Apakah Dilakukan audit internal secara periodik
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam
upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator
mutu dan kinerja yang ditetapkan
3.1.4.3 Apakah Ada laporan dan umpan balik hasil audit
internal kepada Pimpinan Puskesmas,
2
N KRITERIA FAKTA LAPANGAN SEBAGAI TEMUAN
AUDITEE DAFTAR PERTANYAAN REKOMENDASI AUDIT
O EP AUDIT
Penanggungjawab Manajemen mutu dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas
3.1.4.4 Apakah Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
3.1.4.5 Apakah Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
N KRITERIA FAKTA LAPANGAN SEBAGAI TEMUAN
AUDITEE DAFTAR PERTANYAAN REKOMENDASI AUDIT
O EP AUDIT
3.1.5.1 Apakah Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas,
3.1.5.2 Apakah Dilakukan survei atau masukan melalui
forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna
terpenuhi
3.1.5.3 Apakah Asupan dan hasil survei muapun forum-
forum pemberdayaraan masyarakat dianalisis dan
ditindak lanjuti.
N KRITERIA FAKTA LAPANGAN SEBAGAI TEMUAN
AUDITEE DAFTAR PERTANYAAN REKOMENDASI AUDIT
O EP AUDIT
3.1.6.1 Apakah Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan,
3.1.6.2 Apakah Peningkatan kinerja pelayanan tersebut
sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan
kinerja penyelenggaraan pelayanan
3.1.6.3 Apakah Ada prosedur tindakan korektif.
3.1.6.4 Apakah Ada prosedur tindakan preventif.

3.1.6.5 Apakah Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan tindakan preventif.
3
N KRITERIA FAKTA LAPANGAN SEBAGAI TEMUAN
AUDITEE DAFTAR PERTANYAAN REKOMENDASI AUDIT
O EP AUDIT
3.1.7.1 Apakah Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas menyusun
rencana kajibanding
3.1.7.12 ApakahKepala Puskesmas bersama dengan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
menyusun instrumen kajibanding
3.1.7.3 Apakah Kegiatan kajibanding dilakukan sesuai
dengan rencana kajibanding
3.1.7.4 ApakahHasil kajibanding dianalisis untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan
3.1.7.5 Apakah Disusun rencana tindak lanjut kajibanding
3.1.7.6 Apakah Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut
kajibanding dalam bentuk perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan
kegiatan
3.1.7.7 Apakahan Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kajibanding,tindak lanjut dan manfaatnya.