1.

Formulir Skrining Gizi untuk Anak

a. Form Nutrition Risk Score (NRS)
Metode NRS pada mulanya dikembangkan pada populasi dewasa meskipun
melibatkan 26 anak dalam evaluasi yang pertama. Reilly mengembangkan Nutritional
Risk Score dengan menggunakan persen berat ideal anak, asupan makan (nafsu
makan dan kemampuan untuk makan) dan faktor stress (pengaruh kondisi kesehatan
terhadap kebutuhan zat gizi)
Pada tahun 2005 The European Society for Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) menganjurkan NRS digunakan pada pasien anak
untuk mencegah kejadian dan memburuknya malnutrisi. Nutritional Risk Screening
dapat membedakan dari penilaian status gizi global karena NRS dikombinasikan antara
penilaian status gizi personal dengan informasi kesehatan dalam memprediksi
gangguan gizi yang potensial karena peningkatan stress metabolic.
Penerapan metode NRS dengan menggunakan sistem pemberian skor, yaitu skor
untuk nafsu makan, kemampuan untuk makan, factor stress dan skor persentil berat
badan. Kesimpulan NRS adalah:
- Skor 0 – 3 tidak beresiko malnutrisi
- Skor 4 – 5 beresiko sedang
- Skor > 7 beresiko tinggi
Form Nutritional Risk Score
NO VARIABEL SKOR PENGERTIAN
1 Nafsu Makan 0 Nafsu makan baik
Intake berkurang, sisa makanan lebih dari ½
2
porsi
3 Tidak ada nafsu makan lebih dari 24 jam
2 Kemampuan untuk Tidak ada kesulitan makan, tidak diare atau
0
makan muntah
Ada masalah makan, sering muntah, diare
1
ringan
Butuh bantuan untuk makan, muntah sedang
2
dan atau diare 1-2 kali sehari
Tidak dapat makan secara oral, disfagia, muntah
3
berat dan atau diare > 2 kali sehari
3 Faktor Stres 0 Tidak ada
1 Pembedahan ringan atau infeksi
Penyakit kronik, bedah mayor, inflammatory
2
bowel disease atau penyakit gastro intestinal
Patah tulang, luka bakar, sepsis berat, penyakit
3
malignancy
4 Persentil berat 0 BB/TB sesuai standar
badan 1 90- 99% BB/TB
2 80-89% BB/TB
3 < 79% BB/TB

Nutrition Skrining Tools Page 1

 b. Form Paediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS)
Form PYMS adalah salah satu alat skrining gizi yang digunakan bagi anak-anak. Dalam
Formulir PYMS ini terdapat 4 kompenen untuk mengevaluasi, yaitu riwayat penurunan
asupan makan dalam 1 minggu sebelumnya, BMI, Riwayat penurunan berat badan
serta kaitan antara penyakit dengan kebutuhan gizi pasien. Masing-masing tanda
mempunyai skor maksimal 2 dan total skor dari seluruh gejala menunjukkan derajat
malnutrisi pasien. Skor 1 menunjukkan malnutrisi tingkat sedang, dan skor ≥ 2
menunjukkan malnutrisi tingkat berat. Berikut Form PYMS

Form Skrining Gizi Anak PYMS

Nama : Tanggal MRS :
Nama keluarga : Tanggal skrining :
Usia :
Ruang : Berat badan
No. RM : Tnggi badan
Jenis kelamin : BMI/U
Step 1 Apakah BMI berada Tidak 0
dibawah standar
Ya 2
acuan?
Step 2 Apakah akhir-akhir ini Tidak 0
anak mengalami Ya 1
penurunan berat  Kehilangan BB
badan? yang tidak
diharapkan
 Baju terasa
longgar
 Penambahan BB
yang rendah (jika
< 2 tahun)
Step 3 Apakah satu minggu Tidak 0
terakhir anak Asupan makan
mengalami penurunan seperti biasa
asupan makan? Ya 1
Mengalami
penurunan asupan
makan untuk 1
minggu terakhir
Ya 2
Tidak ada asupan
(atau asupan sangat
sedikit) untuk 1
minggu terakhir
Step 4 Akankah kebutuhan Tidak 0
gizi anak dipengaruhi Ya 1

Nutrition Skrining Tools Page 2

 oleh kondisi anak Untuk 1 minggu ke
untuk kurang lebih 1 depan:
minggu kedepan?  Mengalami
penurunan
asupan dan/atau
 Mengalami
peningkatan
kebutuhan
dan/atau
 Mengalami
peningkatan
kehilangan
Ya 2
Tidak ada asupan
(atau asupan sangat
sedikit) untuk satu
minggu ke depan
Step 5 Jumlahkan skor
keseluruhan (Total
Total skor PYMS
dari step 1 hingga step
4)
Kesimpulan:
……………………………………………………………………………………………………………………….

c. Form STAMP
STAMP adalah alat skrining gizi pada anak yang dikembangkan oleh tim Royal
Manchester Children”s Hospitals dan University of Ulster yang diketuai oleh Helen
McCarthy. STAMP merupakan alat yang cepat dan mudah digunakan dalam
menentukan risiko malnutrisi. Penggunaan STAMP didesain untuk anak-anak yang
dirawat di rumah sakit dan tidak mendeteksi adanya kelebihan ataupun kekurangan
asupan vitamin dan mineral. Komponen STAMP meliputi pengukuran antropometri,
perubahan asupan makan, dan penyakit yang mendasari. Hasil pengembangan dari
alat skrining ini diperoleh hasil bahwa STAMP memiliki reliabilitas cukup hingga sedang
dalam mengidentifikasi risiko malnutrisi dibandingkan dengan gold standard
assessment gizi lengkap oleh registeres dietitian.
Metode STAMP terdiri dari lima langkah singkat untuk menilai malnutrisi. Lima
langkah tersebut yaitu:
1. Menentukan apakah kondisi anak memiliki dampak terhadap gizi menggunakan
tabel diagnosis dibawah ini
2. Gunakan apa yang diketahui tentang kebiasaan makan anak untuk menentukan
asupan gizinya
3. Timbang dan ukur tubuh anak sesuai instruksi dan gunakan table referensi untuk
menginterpretasi data
4. Jumlahkan nilai ketiga langkah diatas untuk menilai risiko malnutrisi secara
keseluruhan

Nutrition Skrining Tools Page 3

 5. Menyusun rencana asuhan gizi untuk anak sesuai pedoman yang ada

Formulir STAMP
Komponen pertanyaan dari STAMP
Langkah 1 – Diagnosis
Apakah anak pernah didiagnosis penyakit yang berdampak terhadap gizi?
Ya – 3 poin
Mungkin – 2 poin
Tidak – 0 poin
Langkah 2 – Bagaimana asupan gizi anak?
Tidak ada – 3 poin
Baru saja menurun – 2 poin
Tidak ada perubahan/baik – 0 poin
Langkah 3 – Berat badan dan Tinggi badan
Gunakan grafik pertumbuhan atau table referensi persentil untuk menentukan
pengukuran anak
>3 Sentil (terpisah >= 3 kolom atau BB < 2 sentil) – 3 poin
>2 sentil/terpisah = 2 kolom – 2 poin
0 – 1 sentil/terpisah 0-1 kolom – 0 poin
Langkah 4 – Risiko malnutrisi secara keseluruhan
Risiko tinggi > 4 poin
Risiko sedang 2-3 poin
Risiko rendah 0-1 poin
Langkah 5 – Rencana Asuhan
Risiko tinggi – Merujuk ke dietitian, konsultan Nutritional support Team (NST),
monitor dan tinjau ulang setiap minggu
Risiko sedang 2-3 – Monitor asupan gizi selama 3 hari. Ulangi skrining STAMP
setelah 3 hari, ubah rencana perawatan sesuai kebutuhan
Risiko rendah - Lanjutkan asuhan klinis rutin, Ulangi skrining STAMP setiap minggu
bila anak masih dirawat, ubah rencana perawatan sesuai kebutuhan

Tabel Kondisi penyakit yang berdampak pada gizi

Pasti berdampak terhadap Mungkin berdampak pada Tidak berdampak
gizi gizi pada gizi
 Bowel failure, intractable  Masalah perilaku makan  Kasus operasi
diare  Kardiologi sehari
 Luka bakar dan luka besar  Cerebral palsy  investigasi
 Crohn”s disease  Bibir dan langit-langit
 Cystic fibrosis terbelah
 Disfagia  Celiac disease
 Penyakit hati  Diabetes
 Operasi besar  Refluks gastroesofagus
 Beberapa alergi  Operasi kecil

Nutrition Skrining Tools Page 4

 makanan/intoleransi  Kondisi neuromuscular
 Onkologi pada  Gangguan kejiwaan
pengobatan aktif  Respiratory syncytial virus
 Penyakit ginjal/gagal (RSV)
ginjal  Alergi makanan
 Kesalahan metabolism tunggal/intoleransi
bawaan

d. Form STRONG Kids

Alat skrining STRONGKIDS dikembangkan di Belanda oleh Huls dkk. (2010)
berdasarkan guideline terbaru dari ESEN yang dalam penggunaanya mapu
menunjukkan hubungan yang baik dengan status gizi sekarang dan lama rawat inap di
populasi anak-anak. Metode skrining ini meliputi 4 parameter, yaitu (1) Subjective
Global Assesment (SGA); (2) penyakit dengan resiko tinggi; (3) asupan gizi dan
kehilangannya; (4) kehilangan berat badan atau peningkatan berat badan yang kurang.
STRONGKIDS digunakan untuk menilai risiko malnutrisi pada anak yang dirawat di rumah
sakit. Alat ini terdiri atas 4 penilaian dengan skor 1-2 point untuk setiap item dan
maksimalskor adalah 5. Metode ini kemudian membagi anak-anak yang dirawat di
rumah sakit ke dalam 3 kelompok risiko yang ditentukan dari kombinasi riwayat
penurunan berat badan, kesan klinis dan pertanyaan mengenai status gizi.
STRONGKIDS adalah instrument yang valid, reliabel, mudah digunakan dan cepat
dengan median waktu penyelesaian hanya 3 menit. Selain itu, instrumen ini juga dapat
digunakan oleh perawat dalam praktik sehari-hari (Huysentruyt dkk., 2013).
STRONGKIDS telah divalidasi pada populasi anak di berbagai negara seperti Belgia,
Belanda dan Inggris.
Kuisioner STRONGKIDS
Dijawab oleh tenaga kesehatan
Apakah ada penyakit yang mendasari dengan risiko malnutrisi atau apakah ada
pembedahan besar ? Ya = 2 poin
Apakah pasien dalam kondisi status gizi buruk berdasarkan pemeriksaan klinis secara
subjektif ? Ya = 1 poin
Dijawab oleh pengasuh anak
Apakah hal-hal dibawah ini ditemukan pada anak?
Diare yang berlebihan >5 x/hari dan/atau muntah >3x/hari
Penurunan asupan makan selama beberapa hari terakhir
Intervensi gizi yang sudah ada sebelumnya
Ketidakcukupan asupan gizi karena sakit
Ya = 1 poin
Apakah ada penurunan berat badan atau tidak adanya penabahan badan (bayi <1
tahun selama beberapa minggu/bulan terakhir? Ya = 1 poin
Risiko tinggi 4-5 poin
Risiko sedang 1-3 poin
Risiko rendah 0 poin
Risiko tinggi – konsultasikan kepada dokter dan dietitien untuk diagnosis lengkap serta
konsultasikan kepada dokter/dietitien untuk rekomendasi gizi individu dan tindak

Nutrition Skrining Tools Page 5

 lanjut.
Pertimbangkan meresepkan suplemen sampai menunggu konfirmasi status.
Risiko sedang – konsultasikan kepada dokter untuk diagnosis lengkap. Pertimbangkan
intervensi gizi dengan dietitien. Periksa berat badan 2x/minggu dan evaluasi risiko gizi
tiap minggu. Bila perlu konsultasikan pada spesialis dokter untuk diagnosis lengkap.
Risiko rendah – tidak ada intervensi gizi yang diperlukan. Periksa berat badan secara
teratur dan evaluasi risiko gizi setiap minggu (atau menurut kebijakan rumah sakit)

e. Form SGNA
Menurut Detsky dkk, (1987) penilaian Subjective Global Assesment (SGA)
merupakan salah satu cara untuk menilai perubahan status gizi pasien selama dirawat di
rumah sakit. Komponen penilaian meliputi penilaian subjektif berdasarkan riwayat
medis dan peeriksaan fisik. Riwayat medis meliputi perubahan berat badan, perubahan
asupan makan, adanya gejala-gejala GI, dan kapasitas fungsional, sedangkan
pemeriksaan fisik menekankan pada lemak subkutan, massa otot, adanya oedema, dan
ascites.
Terdapat alat skrining gizi pada anak yang tengah dikembangkan di Toronto
Kanada yaitu Small for Gestasional Age (SGA) untuk menghindari kesalahpahaman
dengan Subjective Global Assesment (SGA) maka untuk anak dikenal dengan SUBJECTIVE
GLOBAL NUTRITION ASSESSMENT (SGNA) (Secker dan Jeejeebhoy, 2012). Form SGNA
dapat kita lihat pada form dibawah ini.
Form Subjective Global Nutrition Assessment (SGNA)
Skor SGNA
Riwayat Medis yang Berkaitan dengan Gizi
Normal Sedang Berat
Kesesuaian tinggi badan/usia (stunting)
a) Persentil tinggi badan : ……… cm
 ≥3rd sentil
 Tepat dibawah sentil 3rd
 Jauh dibawah 3rd sentil
b) Sesuai dengan mid-parental height*?
□ ya □ tidak
c) Pertumbuhan seri
 Mengikuti sentil*
 Meningkat dari sentil*
 Menurun dari sentil* (dengan bertahap atau
cepat)
Kesesuaian berat badan dengan tinggi badan (wasting)
Berat badan ideal = ………. Kg
Persentase berat badan ideal = ………… %
□ >90% □ 75-90% □ <75%
Perubahan berat badan yang tidak disengaja
a) Pertumbuhan seri :
1. Mengikuti sentil
2. Melewati ≥1 sentil lebih tinggi
3. Melewati ≥1 sentil lebih rendah

Nutrition Skrining Tools Page 6

 b) Kehilangan berat badan
1. <5% berat badan biasanya
2. 5-10% berat badan biasanya
3. >10% berat badan biasanya
c) Perubahan pada 2 minggu terakhir
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
Kecukupan Asupan Makan
a) Asupan Makan
1. Cukup
2. Tidak Cukup → rendah kalori
3. Tidak Cukup → kelaparan (makan sedikit
sekali)
b) Asupan sekarang dibandingkan dengan
biasanya
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
c) Lama perubahan
1. Tidak ada perubahan
2. Meningkat
3. Menurun
Gejala Gastrointestinal
a) Gejala GI
1. Tidak ada gejala
2. Satu atau lebih gejala;tidak setiap hari
3. Beberapa atau semua gejala;setiap hari
b) Lama gejala
1. < 2 minggu
2. ≥ 2 minggu
Kapasitas fungsional (berkaitan dengan gizi)
a) Kapasitas fungsional (berkaitan dengan gizi)
1. Tidak ada gangguan, aktif, mampu
beraktifitas sesuai dengan usia
2. Terbatas pada aktivitas fisik berat, tapi bisa
bermain dan atau beraktivitas di sekolah
yang berenergi rendah;sedentary;lebih
sering lelah
3. Sedikit atau tidak bermain atau beraktivitas
terbatas pada tempat tidur atau kursi >50%
dari waktu tidak tidur;tidak ada
energi;sering tidur.
b) Fungsi pada 2 minggu terakhir
1. Tidak ada perubahan

Nutrition Skrining Tools Page 7

 2. Meningkat
3. Menurun
Stres metabolik dari penyakit
1. Tidak ada stress
2. Stress sedang
3. Stress berat
Keterangan :
*Mid parenteral height :
Perempuan = (Tinggi ayah-13 cm+tinggi ibu)/2
Laki-laki = (Tinggi ayah+tinggi ibu+13)/2
*30% bayi yang sehat melewati 1 persentil utama dan 23% melewati 2 persentil utama
selama 2 tahun pertama kehidupan, umumnya perubahan ini menuju persentil 50 tahun
atau tidak jauh dari itu. Hal ini adalah jalur pencapaian pertumbuhan yang normal.

Pemeriksaan Fisik Normal Sedang Berat

Kehilangan lemak subkutan
1. Tidak ada kehilangan di sebagian besar atau
semua tempat.
2. Kehilangan pada beberapa tempat, tetapi tidak
di semua tempat.
3. Kehilangan berat di sebagian besar atau semua
tempat.
Kehilangan otot
1. Tidak ada kehilangan di sebagian besar atau
semua tempat.
2. Kehilangan pada beberapa tempat, tetapi tidak
di semua tempat.
3. Kehilangan berat di sebagian besar atau semua
tempat.
Oedema (berkaitan dengan gizi)
1. Tidak ada oedema
2. Sedang
3. Berat
Guideline untuk menjumlahkan poin-poin menjadi skor keseluruhan
Dalam menilai skor keseluruhan, perhatikan semua bagian dalam konteks masing-masing.
Berikan pertimbangan yang paling tepat pada perubahan berat badan dan pertumbuhan,
asupan, dan tanda fisik dari kehilangan otot dan lemak. Gunakan item lainnya untuk
mendukung atau memperkuat penilaian ini. Ambil perubahan terbaru dari status umum
atau kronik dari pasien. Apakah pasien mulai berubah ke kondisi normal atau kondisi gizi
yang menurun.

Kriteria
1. Normal/Gizi Baik
Pasien tumbuh dan mencapai berat badan normal, memiliki asupan makan yang cukup
tanpa gejala-gejala GI, tidak ada atau hanya sedikit tanda fisik dari kurang gizi, dan

Nutrition Skrining Tools Page 8

 menunjukkan kapasistas fungsional normal. Nilai normal di hampir semua kategori atau
dengan signifikan ada peningkatan yang berkelanjutan dari yang kondisi malnutrisi
sedang. Hal ini berdasarkan oleh peningkatan terbaru dari tanda-tanda yang ringan dan
tidak konsisten.
2. Malnutrisi Sedang
Pasien memiliki tanda nyata dari penurunan berat badan dan/atau pertumbuhan, dan
asupan dan berkemungkinan memiliki tanda penurunan simpanan lemak, massa otot,
dan kapasitas fungsional. Pasien memiliki pengalaman kecenderungan penurunan gizi,
tapi awalnya merupakan status gizi normal. Penilaian “sedang” pada hampir semua
atau semua kategori berpotensi untuk berkembang menjadi malnutrisi berat.
3. Malnutrisi Berat
Pasien memiliki malnutrisi yang lanjut dengan kecenderungan penurunan gizi pada
hampir semua kategori. Ada tanda fisik malnutrisi yang signifikan yaitu kehilangan
simpanan lemak, kehilangan otot, kehilangan berat badan >10%, begitu juga dengan
asupan makan, kehilangan yang berlebihan melalui saluran cerna dan/atau stress
metabolik. Dan kehilangan nyata dari kapasitas fungsional. Penilaian “berat” di hampir
semua atau semua kategori dengan sedikit atau tidak sama sekali adanya tanda
peningkatan gizi.
(Sumber : Seeker dan Jeejeebhoy, 2012)

Kondisi beberapa penyakit yang berdampak pada malnutrisi antara lain dapat dilihat pada tabel di
bawah ini.
Pasti berdampak
terhadap gizi
1. Bowel failure,
intractable diare
2. Luka bakar dan luka
besar
3. Crohn’s disease
4. Cystic fibrosis
5. Disfagia
6. Penyakit hati
7. Operasi besar
8. Beberapa alergi
makanan/intoleransi
9. Onkologi pada
pengobatan aktif
10. Penyakit ginjal/gagal
ginjal
11. Kesalahan metabolisme
bawaan
Mungkin berdampak Tidak ada dampak gizi
pada gizi
1. Masalah perilaku makan 1. Kasus operasi sehari
2. Kardiologi 2. Investigasi
3. Cerebral palsy
4. Bibir dan langit-langit
terbelah
5. Celiac disease
6. Diabetes
7. Refluks gastroesofagus
8. Operasi kecil
9. Kondisi neuromuscular
10. Gangguan kejiwaan
11. Respiratory Syncytical
Virus (RSV)
12. Alergi makanan
tunggal/intoleransi

Nutrition Skrining Tools Page 9

 2. Formulir Skrining Gizi untuk Dewasa
a. Form NRS 2002
Form Skrining Dewasa NRS-2002

Skrining Awal
JAWABAN
No KRITERIA
YA TIDAK
1. Apakah IMT < 20,5 ? v
2. Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan v
terakhir ?
3. Apakah asupan makanan menurun seminggu terakhir v
?
4. Apakah pasien dengan penyakit berat ? v
Jika tidak untuk semua criteria skrening (Ulang seminggu kemudian)
Jika ada 1/lebih criteria dengan jawaban ya (skrening lanjut)

Skrining lanjut I
RISIKO GIZI KRITERIA
Absen (Skor=0) Status gizi normal
Ringan (skor=1) Kehilangan BB >5% dalam 3 bulan atau asupan 50-75% dari
kebutuhan
Sedang (skor=2) Kehilangan BB >5% dalam 2 bulan atau IMT 18,5-20,5 atau
asupan 25-50% dari kebutuhan
Berat (skor=3) Kehilangan BB >5% dalam 1 bulan (>15% dalam 3 bulan) atau
IMT 18,5 atau asupan 0-25% dari kebutuhan

Skrining lanjut II
RISIKO GIZI KRITERIA
Absen (skor=0) Kebutuhan gizi normal
Ringan (skor=1) Fraktur, pasien kronik (sirosis hati, COPD, HD rutin, diabetes,
kanker)
Sedang (skor=2) Bedah mayor, stroke, pneumonia berat, kanker darah
Berat (skor=3) Cidera kepala, transplantasi sumsum, pasien ICU

KESIMPULAN
Skrining lanjut I Skrining lanjut II Usia >65 tahun TOTAL SKOR
SKOR

RISIKO MALNUTRISI/TIDAK RISIKO

*Keterangan : Beresiko malnutrisi jika skor ≥3

Nutrition Skrining Tools Page 10

 b. Form MUST
Form MUST (Malnutrition Universal Skrining Tools)
1. BMI pasien (kg/m2)
a. >20 (>30 obese) a. Skor 0
b. 18,5-20 b. Skor 1
c. <18,5 c. Skor 2
2. Persentase penurunan berat badan secara tidak sengaja (3-
6 bulan yang lalu)
a. <5% a. Skor 0
b. 5-10% b. Skor 1
c. >10% c. Skor 2
3. Pasien menderita penyakit berat dan/atau tidak a. Skor 0
mendapatkan asupan makanan > 5 hari b. Skor 1
c. Skor 2
Total Skor MUST (Malnutrition Universal Skrining Tools)

c. Form MST
Form MST (Malnutrition Skrining Tools)
1. Apakah Anda kehilangan berat badan secara tidak sengaja? a. Tidak (skor 0)
Jika ya, berapa banyak (kg) Anda kehilangan berat badan? b. Ragu (skor 2)
a. 1-5 kg Skor 1
b. 6-10 kg Skor 2
c. 11-15 kg Skor 3
d. >15 kg Skor 4
e. Ragu Skor 2
2. Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan karena a. Tidak (Skor 0)
penurunan nafsu m(atau karena tidak bisa mengunyah dan b. Iya (Skor 1)
menelan)
Total Skor Skrining MST (Malnutrition Skrining Tools)

d. Form NSSA
Form NSSA (Nutrition Services Screening Assesment)
Tanggal Masuk :
Bangsal :
Catatan Medis
No. Kode :
Nama :
No. Med. Rec :
Diagnosa :
Umur : tahun
Berat Badan : Kg

Nutrition Skrining Tools Page 11

 Tinggi Badan : Cm
LLA : Cm
Kadar Hemoglobin : g/dl
Kadar Albumin : g/dl
Kriteria Evaluasi
Lingkarilah nomor di bawah ini sesuai dengan keadaan pasien
1. Kehilangan nafsu makan
2. Kesulitan mengunyah/menelan
3. Alergi/pantangan makanan
4. Kelihatan malnutrisi
5. Umur > 65 tahun saat masuk rumah sakit
6. Makanan yang dikonsumsi <50%
7. Ada modifikasi diet
Risiko malnutrisi apabila memenuhi minimal 3 kriteria

Kesimpulan :

e. Form SNAQ
Form SNAQ (Short Nutritional Assesment Questionaire)
1. Apakah terjadi penurunan BB tidak diinginkan?Jika ya a. Tidak (Skor 0)
>6 kg dalam 6 bulan terakhir b. Skor 3
>3 kg dalam 3 bulan terakhir c. Skor 2
2. Apakah terjadi penurinan nafsu makan dalam 1 bulan a. Tidak (Skor 0)
terakhir? b. Ya (Skor 1)
3. Apakah Anda mengonsumsi suplemen/makanan a. Tidak (Skor 0)
parenteral/tube feeding dalam 1 bulan terakhir? b. Ya (Skor 1)
Total Skor SNAQ (Short Nutritional Assesment Questionaire)
f. Form SGA
Form SGA (Subjective Global Assesment)
Riwayat Medis
Deskripsi Jawaban Skor SGA
A B C
1. Berat
Badan/Perubahan
Berat Badan
- BB biasanya (usual …………………… kg
weight)
- BB awal masuk RS …………………… kg
Kehilangan BB biasanya 1. ( ) tidak ada, BB normal A
(usual weight) 2. ( ) tidak ada, tapi BB dibawah normal B
3. ( ) ada perubahan, tapi BB belum B

Nutrition Skrining Tools Page 12

 normal
4. ( ) turun C
Persentase kehilangan (BB 1. ( ) <5% A
biasanya-BB awal masuk 2. ( ) 5-10% B
RS)/BB biasanya x 100% 3. ( ) >10% C
2. Asupan Makanan
- Ada perubahan? 1. ( ) Ya
2. ( ) Tidak
- Perubahan dan 1. ( ) asupan cukup dan tidak ada A
jumlah asupan? perubahan; kalaupun ada, hanya
sedikit dan atau dalam waktu yang
singkat
2. ( ) asupan menurun, tapi tahap B
ringan daripada sebelum sakit
3. ( ) asupan tidak cukup dan menurun C
tahap berat daripada sebelumnya
- Lamanya dan derajat 1. ( ) < 2 minggu, sedikit atau tanpa A
perubahan asupan perubahan
makanan? 2. ( ) >2 minggu, perubahan ringan B
sampai sedang
3. ( ) tak bisa makan, perubahan drastis C
3. Gejala Gastrointestinal Frekuensi Lamanya
a. Anoreksia 1. ( ) ya 1. ( ) tidak 1. ( ) >2
2. ( ) tidak pernah mgu
2. ( ) tiap 2. ( ) <2
hari mgu
3. ( ) 2-3
x/ mgu
4. ( ) 1-2
x/mgu
b. Mual 1. ( ) ya 1. ( ) tidak 1. ( ) >2
2. ( ) tidak pernah mgu
2. ( ) tiap 2. ( ) <2
hari mgu
3. ( ) 2-3
x/ mgu
4. ( ) 1-2
x/mgu
c. Muntah 1. ( ) ya 1. ( ) tidak 1. ( ) >2
2. ( ) tidak pernah mgu
2. ( ) tiap 2. ( ) <2
hari mgu
3. ( ) 2-3
x/ mgu
4. ( ) 1-2

Nutrition Skrining Tools Page 13

 x/mgu
d. Diare 1. ( ) ya 1. ( ) tidak 1. ( ) >2
2. ( ) tidak pernah mgu
2. ( ) tiap 2. ( ) <2
hari mgu
3. ( ) 2-3
x/ mgu
4. ( ) 1-2
x/mgu
Keterangan :
- Jika ada beberapa gejala/tidak ada gejala, sebentar-sebentar A
- Jika ada beberapa gejala <2 minggu B
- Jika lebih dari satu atau semua gejala setiap hari/teratur >2 minggu C
4. Kapasitas Fungsional
- Ada perubahan 1. ( ) ya
kekuatan/stamina 2. ( ) tidak ada perubahan (tetap)
tubuh?
- Bila ada perubahan 1. ( ) meningkat
2. ( ) menurun
- Deskripsi keadaan 1. ( ) aktivitas normal, tidak ada A
fungsi tubuh kelainan, kekuatan/stamina tetap
2. ( ) aktivitas ringan, mengalami hanya B
sedikit penurunan (tahap ringan)
3. ( ) tanpa aktivitas/di tempat tidur, C
penurunan kekuatan/stamina tahap
buruk
5. Penyakit dan
Hubungan nya
Kebutuhan Gizi
- Diagnosis Utama ………………………………………………………………
- Diagnosis Lain nya ………………………………………………………………
- Secara umum,ada 1. ( ) ya A
gangguan stress 2. ( ) tidak
metabolik?
- Bila ada kategori nya 1. ( ) rendah/sedang (misalnya:infeksi, B
(stress metabolic penyakit jantung kongestif)
akut) 2. ( ) tinggi (missal ulcerative C
colitis+diare, kanker)
Pemeriksaan Fisik
1. Kehilangan lemak 1. ( ) tidak ada A
subkutan (trisep/bisep) 2. ( ) beberapa tempat B
3. ( ) semua tempat C
2. Kehilangan massa otot 1. ( ) tidak ada A
(pelipis, tulang 2. ( ) beberapa tempat B
selangka, 3. ( ) semua tempat C

Nutrition Skrining Tools Page 14

 scapula/tulang belikat,
tulang rusuk/iga, betis,
lutut)
3. Edema 1. ( ) tak ada/sedikit A
2. ( ) sedang B
3. ( ) berat C
4. Ascites 1. ( ) tak ada/sedikit A
2. ( ) sedang B
3. ( ) berat C
Keseluruhan Skor SGA
A. Gizi baik/normal (skor
“A” pada >50%
kategori atau ada
peningkatan signifikan) _____III.1
B. Gizi ringan/sedang
(tidak terindikasi jelas
“A” atau “C”)
C. Gizi buruk (skor C pada
>50% kategori, tanda-
tanda fisik signifikan)

Nutrition Skrining Tools Page 15

 3. Formulir Skrining Gizi untuk Lansia
a. Nutrition Risk Index (NRI)
Nutritional Risk Index (NRI) adalah suatu alat bantu yang digunakan untuk
mengidentifikasi adanya masalah gizi pada usia lanjut sehingga memerlukan
pengkajian gizi lebih lanjut dan lebih lengkap. NRI berhubungan dengan indikator klinis
dan biokimia (Istianti, 2003 dalam Susetyowati, 2014). NRI dikembangkan oleh
Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative yang mengevaluasi Total
Parenteral Nutrition (TPN) perioperatif pada pasien yang mengalami bedah mayor
abdomen atau bedah thorax.

Rumus untuk menghitung NRI adalah:

NRI = (1,159 x Albumin) + (41,7 x berat sekarang/berat biasa)
Keterangan :
Albumin : albumin serum (g/L)
Berat biasa : didefinisikan sebagai berat stabil lebih dari 6 bulan sebelum masuk RS
(Gibson, 2005).
Kategori ambang batas pengukuran NRI menurut Gibson (2005) adalah sebagai
berikut:
Status Gizi Ambang Batas
Tidak malnutrisi >100
Malnutrisi ringan 97,5 – 100
Malnutrisi sedang 83,5 – 97,5
Malnutrisi berat <83,5

b. Geriatric Nutrition Risk Index (GNRI)

Geriatric Nutrition Risk Index (GNRI) adalah metode skrining gizi yang digunakan untuk
usia lanjut. Dalam penggunaan metode GNRI melibatkan indikator biologis seperti
serum albumin dan berat badan.

Perhitungan skor GNRI digunakan formula berikut:

(1,489 x albumin g/l) + (41,7 berat badan/berat badan ideal)
dengan kategori:
a. Berisiko tinggi: GNRI <82
b. Berisiko sedang: GNRI 82– <92
c. Berisiko rendah: GNRI 92 – ≤98
d. Tidak berisiko: GNRI > 98

c. Mini Nutritional Assessment (MNA)

MNA adalah metode yang terdiri atas dua bagian yaitu skrining gizi dan asesmen gizi.
Formulir MNA terdiri atas 18 item pertanyaan dalam 4 kelompok, yaitu: pengukuran
antropometri, pengukuran kondisi secara umum, penilaian asupa diet, dan penilaian
subjektif. Short Form Mini Nutrition Assessment (SF-MNA) adalah bagian
penapisan/skrining yang terdiri dari 6 pertanyaan, berupa penilaian antropometri
(IMT, penurunan berat badan 3 bulan terakhir), penilaian umum (mobilitas, stres

Nutrition Skrining Tools Page 16

 psikologis, dan penyakit akut pada 3 bulan terakhir, masalah neuropsikologis), dan
penilaian diet (asupan makan 3 bulan terakhir), sedangkan bagian
penilaian/assessment, yaitu pada 12 pertanyaan lainnya.
Form MNA

Skrining Gizi

A. Apakah terjadi penurunan asupan makan selama 3 bulan terakhir berkaitan

dengan penurunan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan
mengunyah atau kesulitan menelan?
0 = penurunan nafsu makan tingkat berat
1 = penurunan nafsu makan tingkat sedang
2 = tidak kehilangan penurunan nafsu makan
B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = penurunan berat badan > 3 kg (6,6 lbs)
1 = penurunan berat badan tidak diketahui
2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg (2,2 dan 6,6 lbs)
3 = tidak terjadi penurunan berat badan
C. Mobilitas
0 = hanya di atas kasur atau di kursi roda
1 = dapat beranjak dari kursi/kasur, tetapi tidak mampu beraktivitas normal
2 = mampu beraktivitas normal
D. Menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir
0 = ya 2= tidak
E. Masalah neuropsikologis
0 = demensia tingkat berat atau depresi
1 = demensia tingkat sedang
2 = tidak ada masalah psikologis
F. Body Mass Index (BMI)
0 = BMI < 19
1 = BMI 19 – <21
2 = BMI 21 – <23
3 = BMI ≥ 23

Skor skrining (subtotal maksimal 14 poin)

12 – 14 poin : status gizi normal
8 – 11 poin : berisiko malnutrisi
0 – 7 poin : malnutrisi

Assessment Gizi
G. Hidup mandiri (tidak sedang dalam perawatan di rumah atau rumah sakit)
1 = ya
0 = tidak
H. Konsumsi > 3 resep obat dalam satu hari

Nutrition Skrining Tools Page 17

 0 = ya
1 = tidak
I. Ada luka tekan atau ulkus pada kulit
0 = ya
1 = tidak
J. Berapa kali pasien makan dalam sehari?
0 – 1 kali
1 – 2 kali
2 – 3 kali
K. Konsumsi baha makanan spesifik untuk asupan protein
 ≤ 1 porsi makanan sumber protein atau produk susu : ya tidak
(susu, keju, yoghurt) dalam sehari
 ≥ 2 porsi kacang-kacangan atau telur dalam seminggu : ya tidak
 Daging, ikan atau unggas setiap hari : ya tidak
0,0 = jika 0 atau 1 jawaban ya
0,5 = jika 2 jawaban ya
1,0 = jika 3 jawaban ya
L. Konsumsi ≥ 2 porsi sayur atau buah setiap hari
0 = tidak
1 = ya
M. Berapa banyak cairan (air putih, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per hari?
0,0 = < 3 cangkir
05 = 3 – 5 cangkir
1,0 = > 5 cangkir
N. Cara pemberian makan
0 = tidak dapat makan tanpa bantuan orang lain
1 = makan sendiri dengan beberapa kesulitan
2 = makan sendiri tanpa kesulitan
O. Pandangan terhadap status gizi pribadi
0 = menganggap dirinya mengalami malnutrisi
1 = tidak pasti terhadap status gizinya
2 = menganggap dirinya tidak memiliki masalah gizi
P. Jika dibandingkan dengan orang lain pada tingkat umur yang sama,
bagaimana pendapat pasien terhadap status kesehatannya
0,0 = tidak cukup baik
0,5 = tidak tahu
1,0 = cukup baik
2,0 = lebih baik
Q. Lingkar lengan atas dalam (cm)
0,0 = LILA < 21
0,5 = LILA 21 – 22
1,0 = LILA > 22
R. Lingkar betis dalam (cm)
0 = lingkar betis < 31
1 = lingkar betis ≥ 31

Nutrition Skrining Tools Page 18

 Asesmen (maksimal 16 poin) =
Skor skrining =
Total asesmen (maksimal 30 poin) =

Skor indikator malnutrisi:

24 – 30 poin = status gizi normal
17 – 23,5 poin = berisiko malnutrisi
< 17 poin = malnutrisi
SKOR MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

SKOR MNA

Status Gizi Normal Beresiko Gizi Kurang Gizi Kurang

(Skor 12-14) (Skor 8-11) (Skor 0-7)

Tidak ada Terdapat

penurunan berat penurunan berat
badan badan

Penapisan Ulang Monitor Perlakuan Perlakuan

Setelah keadaan Monitor berat Intervensi gizi Intervensi gizi
atau penyakit badan dengan dengan
akut Penapisan ulang perbaikan diet perbaikan diet
Satu tahun sekali setiap 3 bulan dan dan
pada suplementasi suplementasi
komunitas gizi oral (400 gizi oral (400
lansia tinggal kkal/hari) -600
di rumah Monitor berat kkal/hari)
Setiap tiga bulan badan Monitor berat
pada pasien Pemeriksaan badan
yang dirawat nutrisi lebih Pemeriksaan
jauh nutrisi lebih
jauh

The mini Nutritional Assessment (MNA) adalah alat pengkasjian skrining nutrisi
yang paling cocok dipergunakan untuk menentukan risiko malnutrisi pada lansia
karena cepat dan mudah digunakan. MNA secara luas dipergunakan dalam berbagai

Nutrition Skrining Tools Page 19

 pengaturan sebagai alat penilalian yang dapat dipercaya dan validai untuk
menentukan kekurangan gizi atau berisiko gizi buruk pada lansia (Miller, 2004).
MNA memiliki dua bentuk yaitu full MNA dan Short form MNA. Full MNA terdiri
dari 18 item yang dikelompokkan kedalam 4 bagian yaitu: 1) pengkajian antropometri
(IMT yang dihitung dari berat badan dan tinggi badan, kehilangan berat badan, lingkar
lengan atas dan lingkar betis);2) pengkajian umum (gaya hidup, obat-obatan,
mobilisasi, dan adanya tanda dari depresi atau demensia);3) pengkajian pola makan
diet (jumlah makn, asupan makan dan cairan serta kemandirian dalam makan);4)
pengkajian subjektif (persipsi individu dari kesehatan dan status gizinya) (Guigoz,
1996).
Bentuk kedua dari MNA adalah short form MNA. Short form MNA dikembangkan
dan divalidasi untuk memungkinkan 2 proses skrining pada populasi berisiko rendah
yang mempertahankan validitas dan akurasi full MNA (Guigoz, 2006). Short form MNA
dikembangkan pada tahun 2001 oleh Rubenstein, dkk untuk menghemat waktu dalam
skrining. Short form MNA dapat mengidentifikasi seseorang dengan malnutrisi dalam
dua tahap proses, saat sesoran diidentidikasi berisiko menggunakan short form MNA,
maka diberikan pengkajian lebih lanjut untuk mengkonfirmasi diagnosis dan
penetapan rencana intervensi selanjutnya (Rubenstein, 2001).

d. Nutrition Screening Initiative (NSI)

Nutrition Screening Initiative (NSI) merupakan metode yang dikembangkan di Amerika
untuk pasien usia lanjut. NSI mengidentifikasi beberapa faktor risiko malnutrisi, seperti
ketidaksesuaian asupan makan, kemiskinan, isolasi sosial, kemandirian/
ketidakmampuan, kondisi penyakit akut dan kronik, dan pengobatan kronis yang
digabung menjadi daftar faktor risiko yang disingkat DETERMINE (Susetyowati, 2014).
Berikut penjelasan DETERMINE:
1) Disease (penyakit)
Setiap penyakit dapat menyebabkan perubahan makan pasien atau membuat sulit
untuk makan, memasak dan membeli makanan. Kebingungan atau kehilangan
ingatan dapat membuat orang sulit untuk mengingat apa dan bagaimana untuk
makan. Depresi dapat menyebabkan perubahan nafsu makan, tingkat energi dan
berat badan.
2) Eating poorly (makan yang buruk)
Meliputi asupan makan yang terlalu sedikit, terlalu banyak atau tidak mengonsumsi
makanan yang dibutuhkan sehari-hari untuk menunjang kesehatan. Penurunan
pengecapan dan penciuman dapat menurunkan nafsu makan dan memengaruhi
pemilihan makanan. Banyak orang tua yang mengalami penurunan kemampuan
untuk merasakan garam sehingga mengakibatkan asupan garam berlebihan.
Penurunan penciuman mempersulit orang tua untuk mengetahui apakah makanan
sudah basi atau belum. Pasien lanjut usia sebaiknya disarankan untuk membaca
semua tanggal yang tertera pada produk makanan.
3) Tooth loss atau mouth pain (hilangnya gigi atau sakit pada mulut)
Orang yang tidak makan dengan baik disebabkan mereka kehilangan gigi atau
memiliki masalah pada mulut, gigi atau gusi.

Nutrition Skrining Tools Page 20

 4) Economic hardship (kesulitan ekonomi)
Pasien memiliki sangat sedikit uang untuk membeli makan, mereka mungkin tidak
makan dengan cukup atau mungkin makan makanan yang kurang kandungan gizi
yang cukup. Seseorang mungkin membeli makanan kemasan atau makanan cepat
saji yang biasanya tinggi kandungan natrium, kalium dan gula.
5) Reduced social contact (menurunnya kontak sosial)
Beberapa orang yang tinggal sendiri tidak merasa belanja atau mempersiapkan
makanan yang mereka butuhkan. Kehilangan istri, kehilangan pekerjaan, atau
isolasi sosial dapat menyebabkan kesendirian, depresi dan rendahnya motivasi
untuk makan.
6) Multiple medications or drugs (pengobatan ganda)
Obat dan pengobatan lainnya dapat menekan nafsu makan dan mengubah absorpsi
dan ekskresi zat gizi. Obat dapat mengubah pengecapan dan penciuman, mengubah
sekresi saliva, mengiritasi lambung dan menyebabkan mual.
7) Involuntary weight loss (penurunan atau peningkatan berat badan yang tidak
sengaja): menilai perubahan berat badan.
8) Need for assisstance with self-care: menilai praktik perawatan diri.
9) Elderly years (usia lanjut): pasien dengan usia lebih dari 80 tahun yang disebut
dengan “lanjut usia”.

FORM NSI
Pernyataan Ya
Saya memiliki penyakit atau kondisi yang menyebabkan adanya perubahan 2
jenis atau jumlah makanan yang saya makan.
Saya makan kurang dari 2 kali sehari . 3
Saya mengkonsumsi buah, sayuran atau produk susu 2
Saya mengkonsumsi bir , minuman keras atau anggur hampir setiap hari 2
Saya memiliki masalah gigi atau mulut yang menyebabkan proses 2
pengunyahan terganggu
Saya tidak selalu memiliki cukup uang untuk membeli kebutuhan makanan 4
sehari-hari
Saya sering makan sendirian 1
Saya mengkonsumsil 3 atau lebih jenis obat resep dokter 1
Saya kehilangan atau mendapatkan uang kurang lebih 130.000 dalam 6 bulan 2
terakhir
Saya tidak selalu mampu melakukan aktifitas berbelanja , memasak atau 2
makan sendiri
Total

Skor indikator malnutrisi:

0 – 2 poin = status gizi normal
3 – 5 poin = berisiko sedang malnutrisi
≥ 6 poin = berisiko tinggi malnutrisi

Nutrition Skrining Tools Page 21

 e. Canadian Nutrition Screening Tool

CANADIAN NUTRITION SCREENING TOOL

Nama: Umur: Berat Badan: No. RM:

Tanggal: Tanggal:

Masuk Skrining
ulang
Ya Tidak Ya Tidak
Pertanyaan*
Apakah anda kehilahangan berat badan dalam 6 bulan
terakhir secara tidak disengaja?*
*Jika pasien menjawab kehilangan BB namun BB
kembali seperti semula, Maka itu dianggap TIDAK
kehilangan berat badan
Apakah anda mengalami penuruanan asupan dari
biasanya selama lebih dari seminggu ?
YA = 2 (berisiko malnutrisi)

*Apabila pasien tidak bisa menjawab pertanyaan tersebut, maka dapat ditanyakan
kepada keluarga pasien untuk memperoleh informasi tersebut. Apabila pasien tidak
mengetahui kehilangan berat badan maka pertanyaan nya dapat berupa “Apakah
pakaian anda sekarang terasa lebih longgar ?”

Nutrition Skrining Tools Page 22

 4. Formulir Skrining Gizi untuk Bumil
Form Skrining Gizi Ibu Hamil

Nama :
Tanggal Lahir :

Pilih salah satu diantara 2 metode skrining dibawah ini sesuai dengan penyakit dan
kondisi pasien

Untuk pasien dengan masalah obstetric kehamilan/nifas

Parameter Penilaian
1. Apakah asupan makan berkurang karena kurang
Ya Tidak
nafsu makan?
2. Ada gangguan metabolism (DM, Gangguan fungsi
Ya Tidak
tiroid, infeksi kronis, HIV/AIDS, sebutkan…)
3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih saat
Ya Tidak
kehamilan
4. Nilai Hb <11 g/dl atau HCT <30% Ya Tidak
Total skor (jumlah jawaban ya, dimana ya=1)

Untuk pasien dengan masalah ginekologi (onkologi, dll)

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/baju tersa longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut?
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor
3. Pasien dengan diagnosis khusus (DM, Gangguan fungsi tiroid, Ya
infeksi kronis, HIV/AIDS, sebutkan…) Tidak
(Bila skor ≥2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus
dilakukan pengkajian lanjut oleh dietesien)
Status fungsional :
Aktivitas dan mobilisasi (lampirkan status pengkajian status fungsional barthel
indeks)  

Nutrition Skrining Tools Page 23

 Mandiri perlu bantuan,
sebutkan………….   Ketergantungan total  
Bila ketergantungan konsultasikan dengan DPJP/PPDS untuk konsultasi ke
rehabilitasi medik  

Nutrition Skrining Tools Page 24