INDIKATOR PROGRAM PERBAIKAN GIZI

2015 - 2019 dan

RENCANA KEGIATAN PROGRAM PERBAIKAN GIZI
PROV. KALTIM 2016

Seksi Gizi Dinas Kesehatan Provinsi Kaltim

Tahun 2015
 SASARAN DAN INDIKATOR
PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT

RENCANA KERJA
PEMBINAAN GIZI
2010-2014
RENSTRA KEMKES
MDG 2015 2010-2014; - D/S
- Gizi Kurang 15% - PERAWATAN GIZI
INPRES 3/2010 (B04,
B06, B09, B12) BURUK
RPJMN 2010-2014 - D/S - CAK VIT A
- Gizi Kurang < 15% - PERAWATAN GIZI - CAKUPAN Fe
- Stunting <32% BURUK - CAKUPAN GARAM
BERYODIUM
- CAKUPAN ASI-E
 CAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI
Prov. Kaltim Tahun 2013 - 2014
INDIKATOR 2013 2014 2014
NO
TARGET CAPAIAN TARGET Capaian
1 Persentase balita ditimbang 80 % 47,07% 85% 51,66 %
berat badannya (D/S)

2 Persentase balita gizi buruk 100 % 100 % **) 100% 100 %

yang mendapat perawatan

3 Persentase bayi usia 0-6 bulan 75% 62,5 % 80% 66,21 %

mendapat ASI Eksklusif

4 Persentase 6-59 bulan dpt 83% 61,04 % 85% 67,51 %

kapsul vitamin A
5 Persentase ibu hamil mendapat 93% 54,63 % 95% 89,7 %
Fe 3
6 Persentase RT yg 85% 97,7 % 90% 98,1 %
mengonsumsi garam
beryodium
7 Penyediaan Buffer stock MP-ASI 100 % 15 % 100 % < 10 %

8 Persentase Kab/Kota yang 100 % 100 % 100 % 100 %

melaksanakan surveilans Gizi
 =>KEGIATAN SURVEILANS GIZI KEDEPAN<=
1. Setiap daerah agar menentukan target capaian setiap
indikator dalam RPJMD dan Renstra Dinas Kesehatan
Tahun 2015-2019
2. Perlu didiskusikan Indikator, DO, Cara Pengumpulan
Data, Cara Hitung, Frekwensi Pengamatan dan Pelaporan
dll
3. Operasional kegiatan tetap berpedoman pada Juklak
Surveilan Gizi, PSG dan Juklak Respon Cepat
Penanggulangan Gizi Buruk
4. Sosialisasi Update Surveilans Gizi
5. Optimalisasi Pemanfaatan Data dan Informasi Hasil
Kegiatan Surveilan Gizi
 Matriks RPJMN
Buku I
Matriks Prioritas Nasional :
Prioritas nasional adalah penjabaran visi misi presiden terpilih & visi RPJPN
tahap 3
Buku II
Matriks Lintas Bidang
 Berisi program kegiatan lintas program/lintas KL, lintas bidang, lintas
wilayah
 Memerlukan koordinasi lintas K/L
Matriks Prioritas Bidang
 Berisi program kegiatan lintas program/lintas KL dalam setiap bidang
 Matriks Pembangunan Jangka Menengah K/L
 Berisi seluruh program dan kegiatan K/L
Buku III
Matriks Sinkronisasi Pusat dan Daerah
 Sasaran Utama RPJMN 2015-2019
(Buku 1 RPJMN)
Sasaran/Indikator Status Awal Target 2019

Meningkatnya Status Kesehatan dan Gizi Masyarakat

 Angka kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup 346 (SP 2010) 306

 Angka kematian bayi per 1.000 kelahiran hidup 32 (2012) 24

 Prevalensi kekurangan gizi (underweight) pada anak 19,6 (2013) 17

balita (persen)

 Prevalensi stunting (pendek dan sangat pendek) pada 32,9 (2013) 28

anak baduta (dibawah 2 tahun) (persen)
 Sasaran Utama RPJMN 2015-2019
(Buku 2 RPJMN)
Sasaran/Indikator Status Awal Target 2019
1. Meningkatnya Kesehatan Ibu dan Anak

 Menurunnya angka kematian ibu per 100.000 kelahiran 359 (SDKI) 306
hidup 346 (SP 2010)
 Menurunnya angka kematian bayi per 1.000 kelahiran 32 24
hidup
2. Status Gizi Masyarakat
• Menurunnya prevalensi anemia pada ibu hamil (persen) 37,1 28

• Menurunnya bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah 10,2 8 *)

(BBLR) (persen)
• Meningkatnya persentase bayi usia kurang dari 6 bulan 38,0 50
yang mendapat ASI eksklusif
• Menurunnya prevalensi kekurangan gizi (underweight) 19,6 17
pada anak balita (persen)
• Menurunnya prevalensi stunting (pendek dan sangat 32,9 28
pendek) anak baduta (persen)
• Prevalensi wasting (kurus dan sangat kurus) anak 12 (2013) 9,5
balita (persen)
 Indikator Pembinaan Gizi Masyarakat
(RPJMN)
Target KETERKAIT
PROGRAM/
NO SASARAN INDIKATOR AN DENGAN
KEGIATAN
NAWACITA
Base 2015 2016 2017 2018 2019
line

% ibu hamil KEK yang 150.000 50% 65% 80% 95%

1 - 3.2; 4,8; 5.2
mendapatkan PMT (13%)

% ibu hamil yang

Meningkatnya
Pembinaan Gizi mendapatkan Tablet
3,1 pelayanan gizi 82%
Masyarakat 2 Tambah Darah (TTD) 90 82% 85% 90% 95% 98% 3.2; 4,8; 5.2
masyarakat (2013)
tablet selama masa
kehamilan

% Bayi usia kurang dari

3 6 bulan yang mendapat 38% 39% 42% 44% 47% 50% 3.2; 4,8; 5.2
ASI Eksklusif

% Balita kurus yang

4 mendapat makanan - 70% 75% 80% 85% 90% 3.2; 4,8; 5.2
tambahan

8
 Indikator Pembinaan Gizi Masyarakat
( RENSTRA )
Target
KETERKAITA
PROGRAM/
NO SASARAN INDIKATOR N DENGAN
KEGIATAN Base NAWACITA
line 2015 2016 2017 2018 2019

% ibu hamil KEK yang 150.000 65% 3.2; 4,8;

1 - 50% 80% 95%
mendapatkan PMT (13%) 5.2

Persentase ibu hamil yang

3.2; 4,8;
2 mendapat Tablet Tambah 82% 82% 85% 90% 95% 98%
Pembinaan Meningkatnya 5.2
Darah (TTD)
Perbaikan Gizi pelayanan gizi
3,1 Masyarakat masyarakat Persentase bayi usia s/d 6
3.2; 4,8;
3 bulan yang mendapat ASI 38% 39% 42% 44% 47% 50%
5.2
eksklusif

Persentase bayi baru lahir

3.2; 4,8;
4 mendapat Inisiasi Menyusu 35% 38% 41% 44% 47% 50%
5.2
Dini (IMD)

Persentase balita kurus yang

3.2; 4,8;
5 mendapat makanan 0 70% 75% 80% 85% 90%
5.2
tambahan

Persentase remaja puteri

3.2; 4,8;
6 yang mendapat Tablet 0 10% 15% 20% 25% 30%
5.2
Tambah Darah (TTD)
9
 Indikator Kinerja Program (IKP)
Gizi KIA - RPJMN
TARGET
KETERKAIT
PROGRAM/
NO SASARAN INDIKATOR AN DENGAN
KEGIATAN NAWACITA
Base
2015 2016 2017 2018 2019
line

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Persentase persalinan
1 di fasilitas pelayanan 70,4% 75% 77% 79% 82% 85% 3.2; 4,8; 5.2
kesehatan (PF)
Meningkatnya
ketersediaan dan
PROGRAM BINA keterjangkauan
GIZI DAN pelayanan Persentase kunjungan
3 KESEHATAN IBU kesehatan yang 2 neonatal pertama 71,3% 75% 78% 81% 85% 90% 3.2; 4,8; 5.2
DAN ANAK bermutu bagi (KN1)
seluruh
masyarakat

Persentase ibu hamil 3.2; 4,8; 5.2

3 24,2% 24,2% 22,7% 21,2% 19,7% 18,2%
kurang energi kronik

10
 Indikator Percepatan Pembinaan Gizi Masyarakat
( RENSTRA Dinkes Prov. Kaltim)
Target Keterangan
PROGRAM/ Renstra
NO SASARAN INDIKATOR Base Pusat
KEGIATAN 2014 2015 2016 2017 2018
line (2019)

% ibu hamil KEK yang 25,6 23,7% 21,8 % 19,9 %

1 27,5 % 18% 18 %
mendapatkan PMT (20.541) (19.430) (17.865) (16.286)
(14.290)

Persentase ibu hamil yang

90,56% 91,42 % 92,28% 93,14% 94 %
2 mendapat Tablet Tambah 89,56 98 %
Pembinaan Meningkatnya (72.655) (74.950) (75.624) (76.225) (76.759)
Darah (TTD)
Perbaikan Gizi pelayanan gizi
3,1 Masyarakat masyarakat Persentase bayi usia s/d 6
3 bulan yang mendapat ASI 66,21 68,0% 69,7 % 71,5 % 73,2 % 75 % 50 %
eksklusif
Persentase bayi baru lahir
4 mendapat Inisiasi Menyusu 20 % 26 % 32% 38 % 44 % 50 % 50 %
Dini (IMD)
Persentase balita kurus yang
5 mendapat makanan 12,3 11,74 11,8 10,62 10,06 9,5 12,1
tambahan
Persentase remaja puteri
6 yang mendapat Tablet 22,7 22,2 21,6 21,1 20,5 20 22,7
Tambah Darah (TTD)

Persentase balita dapat

7 vitamin A 67,51 71,01 74,51 78,01 81,51 85
11
 Sasaran Kegiatan Pembinaan Gizi
Rencana Kerja Pembinaan Gizi
2015-2019
- % D/S
- % kasus Balita gizi buruk yang
mendpt perawatan
Renstra Kemenkes
- % bayi usia < 6 bulan mendpt ASI
eksklusif 2015-2019 RPJMN 2015-2019
- % Rumah Tangga mengonsumsi
garam beriodium 2019:
- % ibu hamil KEK mendapat - Jumlah ibu hamil KEK
- % Balita 6-59 bulan mendpt kapsul makanan tambahan 95% yang mendapat PMT 95%
vit.A Gikur
- % ibu hamil mendapat TTD 90 - % ibu hamil yang
- % ibu hamil mendpt TTD minimal 90 mendapat TTD 90 tablet Balita
tablet selama masa kehamilan
tablet selama kehamilan 98% selama masa kehamilan 17%
- % ibu hamil KEK mendpt PMT 98% dan
- % bayi usia < 6 bulan mendapat
- % Balita kurus mendpt PMT ASI eksklusif 50% - % bayi usia < 6 bulan yang Stunting
mendapat ASI eksklusif Baduta
- % remaja putri mendapat TTD - % bayi baru lahir mendapat 50% 28%
- % ibu nifas mendpt kapsul Vit.A IMD 50%
- % Balita kurus yang
- % bayi baru lahir mendpt IMD - % Balita kurus yang mendapat mendapat makanan
- % BBLR makanan tambahan 90% tambahan 90%
- % Balita yang mempunyai buku KIA - % remaja putri yang mendapat
TTD 30%
- % Balita ditimbang naik BB nya (N)
- % Balita ditimbang tidak naik BB nya
(T)
- % Balita 2T
- % Balita BGM
- % ibu hamil anemia
 Usulan
Indikator Kegiatan Pembinaan Gizi
1. Persentase kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan;
2. Persentase balita yang ditimbang berat badannya;
3. Persentase bayi usia kurang dari 6 bulan mendapat ASI Eksklusif;
4. Persentase rumah tangga mengonsumsi garam beriodium;
5. Persentase balita 6-59 bulan mendapat kapsul vitamin A;
6. Persentase ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
selama masa Kehamilan;
7. Persentase ibu hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang mendapat Makanan Tambahan;
8. Persentase balita kurus yang mendapat makanan tambahan;
9. Persentase remaja puteri mendapat dan mengonsumsi TTD;
10. Persentase ibu nifas mendapat kapsul vitamin A;
11. Persentase bayi baru lahir yang mendapat IMD;
12. Persentase bayi lahir dengan berat badan rendah (berat badan < 2500 gram);
13. Persentase balita mempunyai buku KIA/KMS;
14. Persentase balita ditimbang yang naik berat badannya;
15. Persentase balita ditimbang yang tidak naik berat badannya (T);
16. Persentase balita ditimbang yang tidak naik berat badannya dua kali berturut-turut (2T);
17. Persentase balita di Bawah Garis Merah (BGM);
18. Persentase ibu hamil anemia.
 Jenis, Sumber dan Waktu Pelaporan Data Kegiatan Pembinaan Gizi

Data Sumber Data Instrumen Pengumpul Data Waktu

 Laporan RS
 Form laporan kewaspadaan
 Laporan  Tenaga Pelaksana Setiap bulan dan
KLB-Gizi di RS
Gizi Buruk Puskesmas Gizi (TPG) RS sewaktu-waktu bila
 Form laporan bulanan kasus gizi
 Laporan  TPG Puskesmas ada kasus
buruk
Masyarakat

Hasil Penimbangan (D/S) Kohort balita LB3 atau FIII Gizi TPG Puskesmas Setiap bulan

Setiap 6 bulan
ASI Eksklusif < 6 Bulan Kohort bayi Form ASI Eksklusif TPG Puskesmas (Februari dan
Agustus)
Minimal 1 kali dalam
Garam Beriodium Laporan Puskesmas Form Pemantauan Garam Beriodium TPG Puskesmas
setahun
Setiap 6 bulan
Distribusi Kapsul Vitamin A
LB3 atau FIII Gizi LB3 atau FIII Gizi TPG Puskesmas (Februari dan
Balita
Agustus)
Distribusi Tablet Tambah Bidan Koordinator dan
Laporan Puskesmas LB3 atau FIII Gizi Setiap bulan
Darah (TTD) TPG Puskesmas
Ibu hamil KEK dapat Bidan Koordinator dan
Kohort Ibu LB 3, kohort ibu Setiap bulan
makanan tambahan TPG Puskesmas
Balita kurus mendapat Bidan Koordinator dan
Kohort Balita LB3 atau FIII Gizi Setiap bulan
makanan tambahan TPG Puskesmas
 Jenis, Sumber dan Waktu Pelaporan Data Kegiatan Pembinaan Gizi

Data Sumber Data Instrumen Pengumpul Data Waktu Pelaporan

Remaja puteri mendapat Guru UKS dan TPG

Laporan UKS Buku Raport Setiap bulan
dan mengonsumsi TTD Puskesmas

Ibu nifas mendapat Bidan Koordinator dan

Kohort Ibu LB 3, kohort ibu Setiap bulan
vitamin A TPG Puskesmas
Bayi baru lahir mendapat Bidan Koordinator dan
Kohort bayi LB3, kohort bayi Setiap bulan
IMD TPG Puskesmas
Bidan Koordinator dan
Bayi BBLR Kohort bayi LB3, kohort bayi Setiap bulan
TPG Puskesmas
Balita mempunyai Buku Bidan Koordinator dan
Kohort balita LB3 Setiap bulan
KIA/KMS TPG Puskesmas
Bidan Koordinator dan
Balita naik BB Kohort balita LB3 Setiap bulan
TPG Puskesmas
Bidan Koordinator dan
Balita tidak naik BB (T) Kohort balita LB3 Setiap bulan
TPG Puskesmas

Balita tidak naik BB dua Bidan Koordinator dan

Kohort balita LB3 Setiap bulan
kali berturut-turut (2T) TPG Puskesmas

Bidan Koordinator dan

Balita BGM Kohort balita LB3 Setiap bulan
TPG Puskesmas

Bidan Koordinator dan

Ibu hamil anemia Kohort ibu Buku KIA Setiap bulan
TPG Puskesmas
15
 Definisi Operasional
Indikator Kegiatan Pembinaan Gizi
 Kasus Balita Gizi Buruk:
No Kegiatan DO Usulan DO (revisi)
Kegiatan
(revisi)

17 Jumlah Jumlah Anak usia Kasus Balita Persentase anak usia 0

Balita Gizi 0 sampai dengan Gizi Buruk sampai dengan 59 bulan
Buruk 59 bulan 29 hari 29 hari dengan status gizi
dengan status gizi sangat kurus (BB/PB atau
sangat kurus BB/TB < -3 SD) dan/atau
(BB/PB atau terdapat tanda klinis gizi
BB/TB < -3 SD) buruk terhadap jumlah
dan/atau terdapat anak usia 0 sampai 59
tanda klinis gizi bulan 29 hari yang
buruk dikonfirmasi status gizinya
pada periode dan wilayah
tertentu
 Kasus Balita Gizi Buruk ditangani:
No Kegiatan DO Usulan DO (revisi)
Kegiatan
(revisi)
18 Jumah Jumlah Anak usia Kasus Gizi Persentase anak usia 0
Kasus Gizi 0 sampai dengan Buruk sampai dengan 59 bulan
Buruk 59 bulan 29 hari Ditangani 29 hari dengan status gizi
Ditangani dengan status gizi sangat kurus (BB/PB atau
sangat kurus ( BB/TB < -3 SD) dan/atau
BB/PB atau BB/TB terdapat tanda klinis gizi
< -3 SD) dan/atau buruk yang mendapat
terdapat tanda perawatan secara rawat
klinis gizi buruk jalan atau rawat inap
yang mendapat sesuai standar
perawatan sesuai
standar tata
lakasana anak gizi
buruk
 Balita ditimbang (D):

N Kegiatan DO Usulan DO (revisi)

o Kegiatan
(revisi)

10 Jumlah Jumlah Anak Usia 0 Balita Persentase anak Usia

Balita sampai dengan 59 ditimbang (D) 0 sampai dengan 59
ditimbang bulan 29 hari yang bulan 29 hari yang
(D) datang dan datang dan ditimbang
ditimbang di di Posyandu terhadap
Posyandu jumlah anak usia 0
sampai dengan 59
bulan 29 hari yang ada
di wilayah tertentu
 Bayi usia kurang dari 6 bulan dapat ASI eksklusif:

N Kegiatan DO Usulan DO (revisi)

o Kegiatan
(revisi)

6 Jumlah Jumlah bayi usia 0 Bayi usia Persentase bayi usia 0

bayi usia sampai dengan 5 kurang dari 6 sampai dengan 5 bulan
kurang bulan 29 Hari yang bulan dapat 29 Hari yang mendapat
dari 6 mendapat ASI ASI eksklusif ASI Eksklusif terhadap
bulan Eksklusif jumlah bayi usia 0
dapat ASI sampai dengan 5 bulan
eksklusif 29 hari di wilayah
tertentu
 Bayi 6-11 bulan dapat vitamin A (100.000 IU):

N Kegiatan DO Usulan DO (revisi)

o Kegiatan
(revisi)

5 Jumlah Jumlah bayi usia 6 Bayi 6-11 Persentase bayi usia 6

Bayi 6-11 bulan sampai dengan bulan dapat bulan sampai dengan
bulan 11 bulan 29 hari yang Vit. A 11 bulan 29 hari yang
dapat Vit. mendapat vit. A bayi (100.000 IU) mendapat vit. A bayi
A (100.000 IU) (100.000 IU) terhadap
(100.000 jumlah bayi usia 6
IU) bulan sampai 11 bulan
29 hari yang ada di
wilayah tertentu
 Anak Balita dapat vitamin A dosis tinggi (200.000 IU):

N Kegiatan DO Usulan DO (revisi)

o Kegiatan
(revisi)

8 Jumlah Jumlah anak usia 12 Anak Balita Persentase anak usia

Anak Balita bulan sampai dengan dapat Vit. A 12 bulan sampai
dapat Vit. A 59 bulan 29 hari yang dosis tinggi dengan 59 bulan 29 hari
dosis tinggi mendapat vit. A Balita (200.000 IU) yang mendapat vit. A
(200.000 (200.000IU) Balita (200.000IU)
IU) terhadap jumlah anak
usia 12 bulan sampai
dengan 59 bulan 29 hari
yang ada di wilayah
tertentu
Ibu Hamil dapat tablet tambah darah minimal 90 tablet:
N Kegiatan DO Sumber Pengama Pelaporan
o Data tan
1 Jumlah Ibu Persentase ibu Kohor ibu Sebulan Sebulan
Hamil hamil yang Kartu ibu sekali sekali
dapat tablet mendapatkan LB3
tambah minimal 90
darah tablet tambah
minimal 90 darah yang
tablet diminum setiap
hari selama
kehamilannya
terhadap jumlah
ibu hamil yang
ada pada
periode dan
wilayah tertentu
 Pelaporan

Ibu hamil KEK:

No Kegiatan DO Sumber Pengamatan Pelaporan
Data

3 Ibu hamil Persentase ibu Kohort ibu Bulanan Bulanan

KEK hamil dengan Laporan
ukuran lingkar Puskesmas
lengan atas (LB3 )
kurang dari
23,5 cm
terhadap
jumlah ibu
hamil yang
diperiksa di
wilayah dan
waktu tertentu
 Ibu hamil KEK dapat PMT Ibu hamil:

No Usulan DO Sumber Pengama Pelaporan

Kegiata Data tan
n
(revisi)
4 Ibu Persentase ibu hamil Kohort ibu Bulanan Bulanan
Hamil dengan ukuran lingkar Laporan
KEK lengan atas kurang Puskesmas
dapat dari 23,5 cm yang
PMT Ibu mendapatkan
hamil makanan tambahan
dalam bentuk
makanan lokal
maupun pabrikan
selama 90 hari
terhadap jumlah ibu
hamil dengan ukuran
lingkar lengan atas
kurang dari 23,5 cm
yang ada di wilayah
 Kasus Balita Kurus:
No Kegiatan DO Usulan DO (revisi)
Kegiatan
(revisi)

15 Jumlah Jumlah Anak usia Kasus Balita Persentase anak usia 0

Balita Gizi 0 sampai dengan Kurus sampai dengan 59 bulan
Kurang 59 bulan 29 hari 29 hari dengan status gizi
dengan status gizi kurus (BB/PB atau BB/TB -
kurus (BB/PB 3 SD sampai dengan < -2
atau BB/TB -3 SD SD) terhadap jumlah anak
sampai dengan < usia 0 sampai dengan 59
-2 SD) bulan 29 hari yang
dikonfirmasi status gizinya
pada periode dan wilayah
tertentu
 Kasus Balita Kurus dapat PMT
N Kegiatan DO (revisi) Sumber Data Pengamat Pelaporan
o an
1 Jumlah Balita Persentase anak usia Laporan Sebulan Bulanan
6 Gizi Kurang 6 sampai dengan 59 Bulanan sekali
dapat PMT bulan 29 hari dengan Puskesmas
status gizi kurus
(BB/PB atau BB/TB -
3 SD sampai dengan
< -2 SD) yang
mendapat makanan
tambahan selama 90
HMA terhadap jumlah
anak usia 6 sampai
dengan 59 bulan 29
hari dengan status
gizi kurus pada
periode dan wilayah
tertentu
Remaja putri yang mendapat tablet tambah darah (TTD):

No Kegiatan DO (revisi) Sumber Pengamatan Pelaporan

Data
21 Jumlah Persentase remaja Laporan Sebulan Sebulan
Remaja putri usia 12 sampai UKS sekali sekali
Putri yang dengan 18 tahun yang
mendapat berada di institusi
Tablet sekolah mendapat
Tambah Tablet Tambah Darah
Darah 1 tablet setiap minggu
(TTD) sekali dan 1 tablet
setiap hari selama
10 hari masa haid,
diberikan selama
minimal 4 bulan
terhadap jumlah
remaja putri usia 12
sampai dengan 18
tahun pada periode
tertentu
Ibu nifas (0-42 hari) yang mendapat kapsul vitamin A dosis
tinggi (2 kapsul):
N Kegiatan DO Usulan DO (revisi)
o Kegiatan
(revisi)

2 Jumlah Jumlah ibu Nifas (0 - Ibu Nifas (0 - 42 Persentase ibu Nifas

Ibu Nifas 42 hari) yang hari) yang (0 - 42 hari) yang
dapat Vit. mendapat kapsul Vit. mendapat kapsul mendapat kapsul Vit.
A dosis A dosis tinggi yang Vit. A dosis tinggi A dosis tinggi yang
tinggi (2 masing-masing (2 kapsul) masing-masing
kapsul) sebaiknya diberikan sebaiknya diberikan
sesaat setelah sesaat setelah
melahirkan dan melahirkan dan
setelah 24 jam setelah 24 jam
berikutnya berikutnya terhadap
jumlah ibu nifas yang
ada di wilayah
tertentu
 Bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD):
N Kegiatan DO (revisi) Sumber Pengamata Pelaporan
o Data n
2 Jumlah Persentase bayi • Buku Sebulan 1 bulan sekali
0 Bayi Baru baru lahir yang KIA sekali dihitung
Lahir diletakkan • Kohort komulatif
mendapat segera setelah Bayi setahun
Inisiasi lahir dengan cara • Laporan
Menyusu tengkurap di IMD RS,
Dini (IMD) dada atau perut Pusk
ibu paling singkat rawat
selama satu jam inap
sehingga kulit Bidan
bayi melekat Praktik
pada kulit ibu Mandiri
terhadap jumlah
bayi baru lahir
pada periode dan
wilayah tertentu
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR):
N Usulan DO Sumber Pengamatan Pelaporan
o Kegiatan Data
1 Bayi Persentase Kohort bayi Sebulan sekali Setahun sekali
9 dengan bayi lahir LB3 KIA
Berat Lahir hidup
Rendah dengan berat
(BBLR) badan lahir <
2500 gram
terhadap
jumlah bayi
lahir hidup
pada periode
dan wilayah
tertentu
 Balita punya KMS/ Buku KIA:

N Kegiatan DO Usulan DO (revisi)

o Kegiatan
(revisi)

9 Jumlah Jumlah Anak Usia 0 Balita punya Persentase anak Usia 0

Balita sampai dengan 59 KMS/Buku KIA sampai dengan 59
punya bulan 29 hari yang bulan 29 hari yang
KMS/Buku mempunyai mempunyai KMS/Buku
KIA KMS/Buku KIA KIA terhadap anak usia
0 sampai dengan 59
bulan 29 hari yang ada
di wilayah tertentu
 Balita ditimbang yang naik berat badannya (N):

No Kegiata DO Usulan DO (revisi)

n Kegiatan
(revisi)

11 Jumlah Jumlah Anak Usia 0 Balita Persentase anak Usia 0

balita sampai dengan 59 ditimbang sampai dengan 59
ditimban bulan 29 hari, yang naik bulan 29 hari, yang naik
g yang ditimbang di berat berat berat badannya
naik Posyandu yang naik badannya (N) terhadap jumlah anak
berat berat berat badannya usia 0 sampai dengan
badanny 59 bulan 29 hari yang
a (N) ditimbang pada wilayah
dan periode tertentu
 Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya (T):

No Kegiata DO Usulan DO (revisi)

n Kegiatan
(revisi)

12 Jumlah Jumlah Anak Usia 0 Balita Persentase anak Usia 0

balita sampai dengan 59 ditimbang sampai dengan 59
ditimban bulan 29 hari, yang tidak naik bulan 29 hari, yang tidak
g yang ditimbang di berat naik berat berat
tidak naik Posyandu yang tidak badannya (T) badannya terhadap
berat naik berat berat jumlah anak usia 0
badanny badannya sampai dengan 59
a (T) bulan 29 hari yang
ditimbang pada periode
dan wilayah tertentu
Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2 kali
berturut-turut (2T):
No Kegiatan DO Usulan DO (revisi)
Kegiatan
(revisi)
13 Jumlah Jumlah Anak Usia Balita Persentase anak usia 0
balita 0 sampai dengan ditimbang sampai dengan 59
ditimbang 59 bulan 29 hari, yang tidak bulan 29 hari, yang tidak
yang tidak ditimbang di naik berat naik berat berat
naik berat Posyandu yang badannya 2 badannya dua kali
badannya tidak naik berat kali berturut- berturut-turut terhadap
2 kali berat badannya turut (2T) jumlah anak usia 0
berturut- dua kali berturut- sampai dengan 59
turut (2T) turut bulan 29 hari yang
ditimbang pada periode
dan wilayah tertentu
 Balita di Bawah Garis Merah (BGM):

No Kegiatan DO Usulan DO (revisi)

Kegiatan
(revisi)

14 Jumlah Jumlah Anak Usia Balita di Persentase anak usia 0

Balita di 0 sampai dengan Bawah Garis sampai dengan 59 bulan
Bawah 59 bulan 29 hari Merah (BGM) 29 hari yang hasil
Garis yang hasil penimbangan berat
Merah penimbangan badannya berada di
(BGM) berat badannya bawah garis merah kurva
berada di bawah pertumbuhan anak yang
garis merah kurva ada pada KMS/Buku KIA
pertumbuhan terhadap jumlah anak
anak yang ada usia 0 sampai dengan 59
pada KMS/Buku bulan 29 hari yang
KIA ditimbang pada periode
dan wilayah tertentu
 Ibu hamil anemia:
No Kegiatan DO Sumber Data Pengamatan Pelaporan
(revisi)
22 Jumlah Persentase Kohort ibu Sebulan sekali Setahun
ibu hamil ibu hamil Laporan sekali
anemia dengan Puskesmas
kadar Hb
<11,0 g/dl
terhadap
jumlah ibu
hamil yang
diperiksa
Hb yang
ada pada
periode
dan
wilayah
tertentu
 Sasaran Kegiatan Pembinaan Gizi
Kegiatan Pusat:
1. Penyusunan NSPK Bidang Gizi
2. Peningkatan Kapasitas dan Orientasi SDM Gizi (penilaian
pertumbuhan balita, Tatalaksana Anak Gizi Buruk, Konseling
Menyusui, Pencegahan & Penanggulangan Gizi Lebih Anak Sekolah,
Manajemen pemberian TTD, Kapsul Vit.A dan Taburia dll)
3. Sosialisasi dan advokasi terpadu (Gernas Perbaikan Gizi, PGS, ASI,
Taburia, Vit.A dan TTD, Rakor LS/LP)
4. Penyediaan dan Manajemen Distribusi Makanan Tambahan (MP-ASI,
PMT Bumil dan PMT-AS)
5. Pengadaan alat penunjang (antropometri kit, konseling menyusui kit, Target
Iodina test, Buku Pedoman, Leaflet/Poster Gizi) Kegiatan
6. Surveilans Gizi, Monev dan Bimtek Pembinaan Target
7. dll Gizi dan RPJMN
Renstra
Kegiatan Daerah: Kemenkes
1. Peningkatan kapasitas SDM Gizi (penilaian pertumbuhan balita,
Tatalaksana Anak Gizi Buruk, Konseling Menyusui, Pencegahan &
Penanggulangan Gizi Lebih Anak Sekolah, dll
2. Sosialisasi dan advokasi terpadu (Gernas Perbaikan Gizi, PGS, ASI,
Taburia, Vit.A dan TTD, Rakor LS/LP)
3. Pemantauan Status Gizi (PSG)
4. Pengadaan dan Pendistribusian Makanan Tambahan
5. Surveilans Gizi Provinsi dan Kab/Kota
6. Monev dan Bimtek Kab/Kota & Puskesmas
7. Pelacakan Kasus Gizi Buruk
8. dll
Pencatatan dan Pelaporan
Buku Pedoman
Catatan Pemberian Tablet Fe di Buku KIA
 Catatan LiLA, KEK

Catatan TTD dan Vit.A

Nifas
 Kohort Ibu KOHORT IBU

PUSKESMAS : PROVINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN :

Pelayan Integrasi Program RisikoTer

Pemeriksaan Laboratorium KegiatanRujukan
an deteksi
Register Komplikasi***
TB Oleh*** FasilItasKesehat
Ibu Bayi PMTCT
an***

Tablet tambah darah /Fe (tablet)

Status Imunisasi TT

KeadaanPulang (H/M)
KeadaanTiba (H/M)
Catat di buku KIA*

KelambuBerinsektisida*
Protein Urin (+/-)
Kepalathd PAP (M/BM)

Konseling*

Thalasemia (+/-)
GulaDarah (+/-)
Refleks Patella (+/-)

JumlahJanin (T/G)

HBsAg (+/-)
Tinggibadan (cm)

ARV Profilaksis**
Status Gizi (M/N)

Injeksi TT*

Sifilis (+/-)
UsiaKehamilan*

Hb (gr/dl)
Trisemesterke

Serologi (+/-)
DJJ (x/menit)

Malaria (+/-)
Jamkesmas*

Presentasi

Perdarahan
TD (mmHg)

Puskesmas
Anamnesis

Non Nakes

RSIA/RSB
LILA (cm)
TFU (cm)

Lain-lain

Lain-lain
Ta Na

Abortus
TB (+/-)
TBJ (gr)

Obat**

Obat**
BB (kg)

Infeksi
Nakes
VCT*
o.

HDK

KPD

RB

RS
ng maI
Ib
gal bu

2)
u
1)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 39 40 41
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3

1) Presentasi:
KP : Kepala
Catatan LiLA
BS : Catatan TTD dan Hb
2) Status Imunisasi: *: **: Obat TB: Z : Pyrazinamid
Bokong/Sungs ***:
T0, T1, T2, T3, T4, √ : Jikaya/dilakukan Tulis √ R : Rifampisin E : Etahmbutol
ang Tulisnamaobat yang diberikan
T5 X : Jikatidak padasalahsatukolom H : INH
LLO:LetakLint
ang/Obligue
Catatan vit.A
Pemeriksaan Anak Balita
 NAMA UNIT PELAYANAN KESEHATAN:
DESA/KELURAHAN
PUSKESMAS

BER

MANAJEMEN TERPADU
BAYI MUDA (MTBM)
PEMANTAUAN BERAT BADAN

BERINSEKTISIDA
JENIS KELA MIN
AT
(BB) Kg DETEKSI DAN TUMBUH

KELAMBU
NOM LAHI
KEMBANG (DDTK) DAN TANGGAL IMUNISASI MENINGGAL
OR R
TANG GAL BUKU KUIA
NAMA ORANG TUA

Imunisasi Lengkap
MANAJEMEN TERPADU BALITA
TANG GAL LAHIR

ALAMAT RT/ RW

ASI EKS 6 BLN

(GR

VIT. A 6 BLN
NAMA BAYI

SAKIT (MTBS)

VIT K1
AM)

K K

HBO (0-2 HARI)

N N
2500/LEBIH

DPT/HB (1)

DPT/HB (2)

DPT/HB (3)

ASPHYXIA
CAMPAK
INDEKS

<2500

DIARE
LAIN2
URUT

POL3

POL4
POL1

POL2

BBLR
Tidak

ISPA
BCG

TGL
1 2

TN
Ya
L P J F M A M J J A S O N D
(HARI 1-
7) 8-
25)
(HARI

1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 13
0 1 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8

*) NAMA POSYANDU/ RUMAH BERSALIN/ PRAKTEK BIDAN/ PRAKTEK DOKTER/ BALAI PENGOBATAN/ PRAKTEK PERAWAT/ LAIN-LAIN
**) PEMBERIAN VITAMIN A 2X (BULAN FEBRUARI DAN AGUSTUS)
Catatan TTD , PMT Bumil
KEK, Kadar Hb
Form 4 Register Bumil dan Nifas (SIP)
FORMAT 6 DATA HASILKEGIATAN POSYANDU (SIP)

Diisi jumlah ibu nifas diberikan kapsul

vitamin A
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A
PADA BALITA 6-59 BULAN
Provinsi :
Kabupaten/Kota : DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
Puskesmas/Kecamatan : /
Bulan : Februari/Agustus
Tahun :

Jumlah % Anak 6-
Nama Bayi 6-11 Anak 12-59 Anak 6-59 59 Bulan
Nama Ketera
No Puskesma Bayi 6-11 Bulan dapat Anak 12-59 Bulan dapat Anak 6-59 Bulan dapat dapat
Kecamatan ngan
s Bulan Kapsul Bulan Kapsul Bulan Kapsul Kapsul
Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(10)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)=(4+6) (9)=(5+7) (11)
=(9/8)x100

Jumlah
 FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI
GARAM BERIODIUM DI WILAYAH KERJA KABUPATEN/KOTA
Konsumsi Garam Beriodium*)
%
Jumlah
Nama Puskesmas/ Jumlah Rumah Tangga
Rumah Tangga
No Kecamatan Rumah Tangga dengan
dengan
Diperiksa Garam
Garam Beriodium
Beriodium
(1) (2) (3) (4) (5)

Jumlah
 FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)
DI WILAYAH KERJA KABUPATEN/KOTA

Kumulatif Kumulatif
Jumlah Ibu Hamil Dapat TTD
Nama Nama Ibu Hamil Dapat TTD Ibu Hamil Dapat TTD
No Sasaran Bulan Ini
Kecamatan Puskesmas Sampai Bulan Lalu Sampai Bulan Ini
Ibu Hamil
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
(6)=(5/4)x (8)=(7/4)x (10)=(9/4)x
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (9)
100 100 100

Jumlah
 FORMULIR REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
Provinsi : Bulan :
Kabupaten/Kota : Tahun :
Puskesmas/Kecamatan : /

Jumlah Kumulatif Remaja Puteri Kumulatif Remaja

Remaja Puteri
Nama Nama Sasaran dapat TTD sampai Bulan Puteri dapat TTD
No dapat TTD Bulan Ini
Desa/Kelurahan Posyandu Remaja lalu sampai Bulan Ini
Puteri Jumlah % Jumlah % Jumlah %
(10)=(8/3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) =(5+7)
)x100

Jumlah
Alur Pelaporan dan Umpan Balik serta Koordinasi
Kementerian Kesehatan
Direktorat Bina Gizi
(www.gizi.depkes.go.id/sigizi)

Dinkes RS
Provinsi Pusat/Provinsi

Dinkes RS
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota

Puskesmas/
Kecamatan

Desa/Kelurahan

Posyandu

Keterangan:

Alur Pelaporan Umpan Balik Koordinasi

Bidan di desa menjemput data ke posyandu

 Sistem Informasi Gizi (Sigizi)
http://www.gizi.depkes.go.id/sigizi/
Contoh Template Lap.Bulanan
Contoh Template Lap Semester
Contoh Output Pelaporan SEMESTERAN
Ibu Hamil dapat tablet tambah darah minimal 90 tablet:
No Kegiatan DO (revisi) Sumber Pengama Pelaporan
Data tan
05 Jumlah Persentase ibu Kohor ibu Sebulan Sebulan
Ibu Hamil hamil yang Kartu ibu sekali sekali
dapat mendapatkan LB3
tablet minimal 90
tambah tablet tambah
darah darah yang
minimal diminum setiap
90 hari selama
tablet kehamilannya
terhadap jumlah
ibu hamil yang
ada pada
periode dan
wilayah tertentu
Terima - Kasih

61