FORMULIR PERENCANAAN NUTRITION CARE PROCESS

Program Studi S1 Gizi

IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa : Jamil Mubarak
NIM : 19S10302 Nilai:
Jenis Kasus : Luka Bakar
Tgl. Pengumpulan :-

BAGIAN 1. ASSESMEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn.AP No. RM :-
Umur : 53 Tahun Ruang Perawatan :-
Jengkel : Laki-laki Tgl. Masuk :
Pekerjaan : Buruh bangunan Tgl. Kasus :
Pendidikan :- Alamat :-
Agama :- Diagnosis Medis : Luka bakar, cedera servikal

2. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami luka bakar area tangan dan dada dan pasien mengalami
trauma mekanik akibat jatuh yang menyebabkan pasien mengalami cedera
servikal, selama perawatan pasien mengeluh sulit BAB. Pasien memiliki
gangguan mengisap / mengunyah / menelan
Luka bakar

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada penyakit dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada penyakit keluarga

3. Riwayat Gizi
Data Sosial Ekonomi Penghasilan : tidak ada
Jumlah Keluarga : tidak ada pemeriksaan
Suku : tidak ada pemeriksaan
Bangsa : Indonesia
Aktifitas Fisik Lama Kerja : Tidak ada Lama Tidur : Tidak ada
Olahraga : Tidak ada Frekuensi : Tidak ada
Alergi/ Makanan Pantangan Tidak ada alergi makanan
Diet yang Pernah Jenis Diet : Tidak pernah menjalani program diet
Dijalankan Lamanya : -

Makanan Kesukaan Jenis : tidak ada pemeriksaan

 Frekuensi : tidak ada

Fungsi Gastrointestinal Nyeri ulu hati : tidak ada

Mual : tidak ada
Muntah : tidak ada
Anoreksia : tidak ada
Diare : tidak ada
Konstipasi : tidak ada
Perubahan pengecapan/penciuman : tidak ada
Gangguan mengunyah : ada
Gangguan menelan : ada
Kondisi gigi : bagus
Suplementasi Gizi Jenis : tidak ada konsumsi suplemen gizi
Frekuensi : tidak ada
Merk : tidak ada
Cara Mengolah Makanan Tidak ada
Kebiasaan Makan Tidak ada pemeriksaan

Asupan Makan di Rumah Tidak ada pemeriksaan

Kesimpulan Assesmen berdasarkan riwayat penyakit dan gizi :

Dari hasil assessment di atas Tn.AP didagnosa medis yaitu luka bakar dengan cedera servikal yang
menyebabkan trauma mekanik, keluhan utama pasien yaitu selama perawatan pasien mengeluh sulit BAB.
Pasien memiliki gangguan mengisap / mengunyah / menelan.

Waktu Menu Bahan URT P Berat Energi KH Protein Lemak

Kebiasaan Makanan (g) (kkal) (g) (g) (g)
Makan
Makan
Pagi

Selinga
n Pagi

Makan
Siang

Selinga
n Sore

Makan
Malam

Selinga
n
 Malam
B. ANTROPOMETRI
Tinggi Badan : 168 cm
Tinggi Lutut :- Rumus Estimasi Tinggi Badan : -
Berat Badan : 60 kg BBI (Berat Badan Ideal) :
BB 60 60
 IMT = 2 = 2 = = 21,27 Kg/m2 (Normal)
(TB) 1,68 2,82

 BBI = (TB – 100) – [10% x (TB-100)]

= (168-100) – [10% x (-100)]
= 168– [10% x168 ]
= 68 – 6,8
= 61,2 kg

LILA :- Lingkar Pinggul : -

Lingkar Pinggang : -

Kesimpulan Assesmen berdasarkan data antropometri :

Berdasarkan hasil pemeriksaan status gizi pasien berdasarkan IMT normal yaitu 21,27 Kg/m2

C. PEMERIKSAAN FISIK KLINIK

Kesan Umum
Vital Sign Tensi : tidak ada pemeriksaan Normal: 120/80 mmHg
Respirasi : tidak ada pemeriksaan Normal: 12-20 x/menit
Nadi : tidak ada pemeriksaan Normal: 60-100 x/menit
Suhu : tidak ada pemeriksaan Normal: 36-37°C
Kepala Tidak ada pemeriksaan
Abdomen Tidak ada pemeriksaan
Extremitas Tidak ada pemeriksaan
Kesimpulan Assesmen berdasarkan keadaan fisik klinik : tidak ada pemeriksaan fisik klinik

D. PEMERIKSAAN BIOKIMIA
Pemeriksaan Urin / Nilai Normal dan Awal Masuk RS Awal Kasus Keterangan
Darah Satuan Tgl: Tgl:
Serum Creatinine 0,7 - 1,3 mg/dL, 1,3 mg/dL Normal
SGOT 5–40 µ/L 212 u/L Tinggi
SGPT 7–56 µ/L 243 u/L Tinggi
WBC 3.500–10.500 uL 20.000 uL Tinggi
Hb 14–18 g/dL 11,5 g/dL Rendah
Alb 3,5-5,1 g/dL 1,8 g/dL Rendah

Kesimpulan Assesmen berdasarkan pemeriksaan Biokimia:

Berdasarkan hasil pemeriksaan biokimia untuk serum creatinin normal, SGOT tinggi, SGPT tinggi, WBC
tinggi, Hb rendah dan Alb rendah.

E. ASUPAN ZAT GIZI

Hasil Recall 24 jam diet Rumah Sakit
Tanggal :
Jenis Makanan :
Implementasi Energi Protein Lemak KH
(Kkal) (gr) (gr) (gr)
Asupan Oral
Asupan Enteral
Parenteral
Kebutuhan
% Asupan
Kesimpulan Assesmen berdasarkan Asupan Zat Gizi :

Pemeriksaan Penunjang :
USG abdomen : tidak ada pemeriksaan

Ro Thorax : tidak ada pemeriksaan

Pemeriksaan lain : tidak ada pemeriksaan

F. RIWAYAT MEDIS
Jenis Obat/Tindakan Fungsi Interaksi dengan Zat Gizi
Tidak ada obat yang Tidak ads Tidak ada
dikonsumsi
Kesimpulan Assesmen Berdasarkan Pemeriksaan Penunjang dan Riwayat Medis :
Tidak ada pemeriksaan penunjang yang dilakukan kepada pasien dan riwayat medis pasien tidak ada
mengkonsumsi obat.

BAGIAN 2. DIAGNOSIS GIZI

Domain Intake (NI) :

Domain Klinis (NC) :

NC-1.1 Kesulitan menelan berkaitan dengan cedera servikal ditandai dengan pasien mengeluh memiliki
gangguan mengisap/mengunyah/menelan

NC-1.4 Perubahan fungsi gastrointestinal berkaitan dengan luka bakar yang ditandai dengan selama
perawatan pasien mengeluh sulit BAB

NC-2.2 Perubahan zat gizi terkait nilai laboratorium berkaitan dengan gangguan fungsi hati ditandai dengan
hasil pemeriksaan pemeriksaan biokimia, SGOT tinggi, SGPT tinggi, WBC tinggi, Hb rendah dan Alb
rendah

Domain Behaviour (NB) :

 BAGIAN 3. INTERVENSI GIZI

A. PLANNING
1. Tujuan Diet:
1. Mengusahakan dan mempecepat penyembuhan jaringan yang rusak.
2. Memperkecil terjadinya hiperglikemia dan hipertrigliseridemia.
3. Mencegah terjadinya gejala-gejala kekurangan zat gizi mikro.
4. Mempersiapkan keadaan gizi penderita menjelang dan sesudah operasi.
5. Mengganti zat-zat gizi serta cairan yang telah hilang

2. Syarat / Prinsip Diet:

1. Energi diberikan cukup sebesar 2.051,28 kkal
2. Protein diberikan tinggi sebesar 106,2 gr (21,15%)
3. Lemak diberikan sedang sebesar 45,58 gr (205)
4. Karbohidrat diberikan cukup sebesar 302,56% gr (59%)

3. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi:

BMR = 11,4 W+870

= 11.4 . 60 + 870
= 684 + 870
= 1.554 kkal
EER = BMR × IF×AF
= 1.554 ×1,2 × 1,1
= 2,051,28 kcal
 Protein
= (1 gr x kg/BBI) + (3 gr x %luas luka bakar)
= (1 × 61,2 ) + (3 × 15)
= 61.2 + 45
= 106,2 gr
106,2
= = 1,77 = 1,8
60
maka kebutuhan protein dari % kebutuhan energi yaitu 21%
43.400
dapat 21% itu dari 1,8×BB = 1,8×60 = 106×4×100 = = 21,15% dari kebutuhan energi.
2.051,28
 Lemak
20%×Kebutuhan Energ
20%× 2.051,28 kkal
410,25

410,25
= 45,58 gr
9

 Karbohidrat
59%×Kebutuhan energi
59%×2.051,28
1.210,25
1.210,25
= 302,56 gr
4
 4. Terapi Diet :
Bentuk Makanan :
Cara Pemberian :
Pembahasan Preskripsi Diet :

55. Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi

ABCD Yang Diukur Hasil Pengukuran Evaluasi / Target /
Nilai Normal
Anamnesis / Keluhan Mengeluh sulit BAB, Tn. AP diharapkan
Kondisi Pasien memiliki gangguan tidak mempunyai
mengisap / mengunyah / keluhan lagi.
menelan
Antropometri 21,27 Kg/m² (Normal) Tn. AP diharapkan
mempertahankan
Status gizi (IMT/U) status gizi normal
dengan IMT > 18,5 –
25 kg/m²
Biokimia SGOT SGOT= 212 u/L Nilai lab Tn. AP
SGPT SGPT= 243 u/L diharapkan normal:
WBC WBC= 20.000 uL SGOT: 5-40 u/L
Hb Hb= 11,5 g/dL SGPT: 7-56 u/L
Alb Alb= 1,8 g/dL WBC: 3.500-10.500
uL
Hb: 14-18 g/dL
Alb: 3,5-5,1 g/dL
Klinik - - -

Asupan Zat Gizi - - -

6. Rencana Konsultasi Gizi

Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keterangan

B. IMPLEMENTASI
1. Rekomendasi Standar Diet
Jenis Diet :
Bentuk Makanan :
Cara Pemberian :
Parenteral Nutrisi :
Energi Protein Lemak KH
(K kal) (gr) (gr) (gr)
Standar Diet RS (sesuai teori/diterapkan RS)
Infus
 Kebutuhan (Planning)
% Standar / Kebutuhan
Pembahasan Diet RS :

2. Rekomendasi Diet
Waktu Standar Diet RS Rekomendasi Standar Diet P Energi KH (g) Protein Lemak
(sesuai teori/diterapkan RS) (kkal) (g) (g)
Makan Makanan Pokok ............... gr Makanan Pokok ........... gr
Pagi Lauk Hewani ............... gr Lauk Hewani ........... gr
Lauk Nabati ............... gr Lauk Nabati ........... gr
Sayur ............... gr Sayur ........... gr
Buah ............... gr Buah ........... gr
Jumlah Nilai Zat Gizi Makan Pagi
Selingan Snack ............................... gr Snack .......................... gr
Pagi Buah ............................... gr Buah .......................... gr

Jumlah Nilai Zat Gizi Selingan Pagi

Makan Makanan Pokok ............... gr Makanan Pokok .......... gr
Siang Lauk Hewani ............... gr Lauk Hewani ........... gr
Lauk Nabati ............... gr Lauk Nabati ........... gr
Sayur ............... gr Sayur ........... gr
Buah .............. gr Buah ........... gr
Jumlah Nilai Zat Gizi Makan Siang
Selingan Snack ................................gr Snack ............................gr
Sore Buah ............................... gr Buah ........................... gr

Jumlah Nilai Zat Gizi Selingan Sore

Makan Makanan Pokok ............... gr Makanan Pokok .......... gr
Malam Lauk Hewani ............... gr Lauk Hewani ........... gr
Lauk Nabati ............... gr Lauk Nabati ........... gr
Sayur ............... gr Sayur ........... gr
Buah .............. gr Buah ........... gr
Jumlah Nilai Zat Gizi Makan Malam
Selingan Snack ................................gr Snack ............................gr
Malam Buah ............................... gr Buah ........................... gr

Jumlah Nilai Zat Gizi Selingan Malam

 BAGIAN 4. MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

Tangga Diagnosis Monitoring Assesmen Gizi Monitoring Diagnosis Evaluasi dan Tindak Lanjut
l Medis Antropometri Biokimia Fisik dan Klinis Asupan Gizi (Terapi Diet dan Konseling
Gizi)
 MENU SEHARI

Nama Pasien : ______________________________

Diagnosis Medis : ______________________________

Waktu Hidangan Bahan Makanan Berat Energi Protein (gr) Lemak Kh Ca K Na Fe Serat Vit. A Vit. Vit. Vit. Vit. Vit. Mg Zinc
Maka gr Kkal N H gr gr mg mg mg mg g mg C E B1 B12 B6 mg mg
n mg mg mg mg mg
 MENU SEHARI

Nama Pasien : ______________________________

Diagnosis Medis : ______________________________

Waktu Hidangan Bahan Makanan Berat Energi Protein (gr) Lemak Kh Ca K Na Fe Serat Vit. Vit. Vit. Vit. Vit. Vit. Mg Zinc
Maka gr Kkal N H gr gr mg mg mg mg g A C E B1 B12 B6 mg mg
n mg mg mg mg mg mg