TUGAS METODELOGI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DIAGNOSA

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 5 (2B)

Amanda Yunistarina Algia (P032014401045)

Devi Adelia (P032014401049)

Farah Ferennisa (P032014401052)

Nabila Raswandari (P032014401065)

Vina Ari Desfitri (P032014401080)

DOSEN PENGAMPU :

Ns.Syafrisar Meri Agritubella, M.Kep

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

POLTEKES KEMENKES RIAU 2020/2021

Jl. MelurNo 103, Pekanbaru, Telp (0761)36581, Fax (0761)20656

Tahun Ajaran 2020-2021

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Minang (Indonesia)
Bahasa yang digunakan : Bahasa Minang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jorong Sipatai, Kenagarian Taram, Kecamatan Harau
Diagnosa Medis : Gangguan Mobilitas Fisik
Resume
Seorang lansia berinisial Ny.Y berumur 61 tahun mengeluh bahwa ia sulit melakukan
aktifitasnya, mudah lelah dan merasakan nyeri sendi saat melakukan aktifitas ringan. Pasien
mengatakan bahwa ia memiliki riwatar hipertensi dan stroke sebelah kiri. Pasien terlihat
dibantu oleh alat bantu saat bergerak dan menjalankan aktifitasnya. Terlihat juga bahwa
pasien mempunyai kekakuan otot pada sebelah kiri. Dari hasil pemeriksaan TTV, didapat TD
: 160/80 N : 60 kali/menit, RR : 20 kali/menit, suhu : 36,8 oC

2. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama
Ny.N mengeluhkan sulit untuk melakukan aktifitas sehari-hari, mudah lelah dan
merasakan nyeri sendi saat melakukan aktifitas ringan.
b) Riwayat Penyakit Dahulu
Mempunyai riwayat sakit hipertensi dan stroke.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny.Y mengatakan bahwa ibunya dahulu juga menderita penyakit stroke.
d) Riwayat Psikososial dan Spiritual
 Interaksi klien dalam keluarga baik, klien mengikuti kegiatan kemasyarakatan seperti
wirid mingguan, Klien mengatakan melakukan sholat 5 waktu dalam sehari. Harapan
klien setelah pergi berobat cepat sembuh.

3. Pola Kebiasaan
a) Pola Nutrisi
Frekuensi makan klien 3x sehari, nafsu makan klien baik. Pasien menghindari makan-
makanan yang bersantan.
b) Pola Eliminasi
BAK 3 sampai 4 kali dalam sehari dan tidak ada keluhan.BAB klien normal 2x dalam
sehari.
c) Pola Personal Hygien
Mandi klien 2x dalam sehari, cuci rambut 3x dalam 1 minggu, oral hygiene2x dalam
sehari.
d) Pola Istirahat dan Tidur
Klien biasanya tidur siang 1-2 jam dalam sehari sedangkan lama tidur kurang lebih 9
jam.
e) Pola Aktivitas dan Latihan
Klien biasa melakukan bersih-bersih rumah dan memasak sendiri kadang-kadang di
bantu cucu pasien.
f) Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan Klien tidak ada merokok, narkoba dll.

4. Pemeriksaan Fisik
a) Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum (KU) : Baik
Tekanan Darah : 160/80 mmHg
Nadi : 60 x/menit
Suhu : 36,8 oC
RR : 20 x/menit
b) Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
 Inspeksi : bersih, tidak ada lesi, tidak ada luka bekas jahitan.
2. Mata : Penglihatan normal, konjungtiva anemis, sklera anikterik, mata
simetris.
3. Hidung : Simetris, fungsi pembauan baik, tidak ada pembengkakan.
4. Mulut : Bibir kering, mulut bersih, memakai gigi palsu.
5. Telinga : Pendengaran baik, tidak ada pembengkakan.
6. Leher : Tidak ada pembesaran kalenjar tyroid.
7. Jantung
Inspeksi : Dada simetris
Palpasi : Teraba denyut jantung
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Tidak ada bunyi suara tambahan
8. Paru-paru
Inspeksi : pergerakan dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : terdengar redup, sonor
Auskultasi : suara nafas normal
9. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
10. Esktremitas : pergerakan ekstremitas normal, tidak terdapat edema pada
ekstremitas atas dan bawah.
11. Kulit : turgor kulit baik, tidak ada nyeri tekan, capillary reffil time < 2
detik. warna sawo matang.
12. Genetalia : tidak terpasang kateter

c) Terapi Medik
1) Amplodipine 10mg, 1x1 sehari.
B. Analisis Data

Data Fokus

Data Objektif Data Subjektif

 Pasien terlihat menggunakan alat
bantu untuk bergerak dan
menjalankan aktifitas.
 Terdapat kekakuan otot dibagian
sebelah kiri.
 Pemeriksaan Fisik
• TD : 160/80
• N : 60 kali/menit
• RR : 20 kali/menit
• Suhu : 36,8°C.
 Pasien mengeluh sulit melakukan
aktifitasnya, mudah lelah dan merasakan
nyeri sendi saat melakukan aktifitas
ringan.
 Pasien mengatakan, ia memiliki riwayat
hipertensi dan stroke sebelah kiri
 DATA PENYEBAB MASALAH
DS :
Riwayat hipertensi Gangguan mobilitas
 Pasien mengeluh sulit dan stroke fisik
melakukan aktifitasnya, mudah
lelah dan merasakan nyeri Ketidakbugaran fisik
sendi saat melakukan aktifitas
ringan. Kekakuan sendi
 Pasien mengatakan, ia
memiliki riwayat hipertensi Nyeri
dan stroke sebelah kiri
DO :
 Pasien terlihat menggunakan
alat bantu untuk bergerak dan
menjalankan aktifitas.
 Terdapat kekakuan otot
dibagian sebelah kiri.
 Pemeriksaan Fisik
• TD : 160/80
• N : 60 kali/menit
• RR : 20 kali/menit
• Suhu : 36,8°C.

Diagnosa Keperawatan : PES

Gangguan Mobilitas Fisik b.d ketidakbugaran fisik, riwayat hipertensi dan stroke, kekakuan
sendi dan nyeri d.d sulit beraktifitas, mudah lelah, menggunakan alat bantu, tekanan darah
tinggi.