LAPORAN KASUS

ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

Seorang Laki-laki 19 Tahun dengan Fraktur Femur Sinistra 1/3

Proksimal Post ORIF

Disusun Oleh :

Lydia Eryana T 22010116220297

Dewi Sartika 22010116220402

Mentor Residen
dr. Rahmiati

Mentor Senior
dr. Erna Setiawati, Sp.KFR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. HP
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Semarang
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
No. CM : C649535
Biaya : JKN non PBI
Tanggal Periksa : 5 September 2017

2. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis.

Keluhan Utama : Nyeri pada tungkai atas kiri

Riwayat Penyakit Sekarang
3 mingggu yang lalu, pasien mengalami kecelakan lalu lintas yakni
kecelakaan antara sepeda motor dan mobil dimana pasien saat itu dalam
posisi mengemudi. Saat kecelakaan tersebut pasien menggunakan helm.
Pasien terjatuh dari motornya dan membentur aspal. Pasien pingsan saat
kejadian tersebut dan saat sadar pasien sudah berada di IGD RSUP Dr.
Kariadi Semarang. Saat pasien sadar, pasien merasakan nyeri pada paha
kirinya. Nyeri berlangsung terus menerus. Pasien merasa kaki kirinya tidak
dapat digerakkan, namun jari-jari kaki kirinya masih dapat digerakkan.
Pasien tidak mengeluhkan adanya mual maunpun muntah. Pasien kemudian
dirawat di RSUP Dr. Kariadi Semarang dan dijadwalkan untuk dilakukan
operasi pemasangan pen 2 minggu kemudian. Oleh dokter bedah ortopedi,
1
 pasien kemudian dikonsulkan ke dokter rehabilitasi medik RSUP Dr.
Kariadi untuk dilakukan pemulihan.
10 hari pasca operasi pasien datang ke poli rehabilitasi medik
dengan keluhan nyeri pada tungkai atas kiri setelah dilakukan operasi
pemasangan pen pada tungkai atas kiri. Nyeri dirasakan ketika beraktivitas
dan berkurang dengan beristirahat. Pasien mampu melakukan kegiatan
sehari-hari seperti makan dan minum, mandi, memakai pakaian baik baju
maupun celana secara mandiri. Pasien dapat pergi ke toilet, BAB dan BAK
secara mandiri. Namun, untuk berpindah posisi dari berbaring-duduk-
berdiri serta untuk berjalan pasien harus menggunakan alat bantu. Alat
bantu berjalan yang saat ini digunakan oleh pasien adalah kruk.
Sebelum sakit pasien dapat pergi ke mana-mana mengendarai
sepeda motor, namun saat ini pasien diantar kemana-mana oleh ayahnya.
Pasien saat ini tidak bekerja, sesekali pasien membantu ibunya berjualan
makanan diwarung samping rumah. Pasien memiliki hobi bermain game
online bersama teman-temannya. Keluhan saat ini tidak mengganggu
hobinya karena di waktu senggang pasien masih bisa menikmati hobinya.
Saat ini pasien belum bisa membantu ibunya berjualan dan hanya
beristirahat di rumah. Hubungan dengan warga sekitar rumah baik dan
masih dapat bersosialisasi dengan tetangga dan teman-temannya. Pasien
berharap dapat berjalan kembali tanpa menggunakan alat bantu dan kembali
beraktivitas seperti biasanya.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat sakit serupa disangkal

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat merokok (+) sehari bungkus

- Riwayat diabetes mellitus disangkal

- Riwayat operasi ORIF femur (+) pada bulan Agustus 2017

2
 Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki sakit serupa

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien merupakan anak ke empat dari tujuh bersaudara. Pasien

tinggal bersama orang tua dan saudaranya, dimana semua saudaranya belum
mandiri. Pasien saat ini tidak bekerja dan hanya beristirahat di rumah.
Pasien masih bersosialisasi dengan baik dengan tetangga maupun teman-
temannya. Rumah pasien 1 lantai, jalan di sekitar rumah rata dan tidak naik
turun, terdapat 2 anak tangga sebelum masuk kedalam rumah. Kamar mandi
pasien terdapat kloset jongkok namun posisi kloset tersebut tinggi sehingga
pasien kerap menggunakan kloset tersebut dalam posisi duduk. Lantai
rumah pasien sudah dikeramik dan tidak licin. Jarak antara kamar mandi
dan kamar tidur pasien kurang lebih 5 meter.
Biaya hidup ditanggung oleh orang tua. Ayah bekerja sebagai
seorang karyawan sswasta sedangkan ibu jualan makanan diwarung
samping rumah. Biaya pengobatan dengan JKN non PBI. Didapatkan kesan
sosial ekonomi kurang.

3. PEMERIKSAAN FISIK (5 September 2017)

STATUS PRESENS

- Keadaan umum : baik, kooperatif, penampilan rapi dan bersih,

berjalan dengan alat bantu (kruk)

- Kesadaran : komposmentis, GCS 15 (E4M6V5)

- Postur : Anterior : bahu simetris

Lateral : kifosis (-), lordosis (-)

Posterior : skoliosis (-), pelvic obliquity (-)

3
- Gait : two point gait with axillary crutches

Tanda Vital

TD : 120/70 mmHg
Nadi : 92x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36.5oC
VAS : Istirahat :1
Duduk :3
Berdiri :3
Jalan :3
BB/TB : 50/165 (Kg/cm)
BMI : 18.3 kg/m2 normoweight

Status Internus

Kepala : mesosefal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,

isokor 3 mm/3 mm, strabismus (-/-), refleks cahaya

(+/+)

Hidung : sekret (-), deviasi (-), bentuk (N), nafas cuping hidung (-)

Mulut : sianosis (-)

Tenggorokan : faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1

Lidah : atrofi (-), fasikulasi (-)

Leher : kaku kuduk (-), pembesaran limfonodi (-)

4
Thoraks :

Pulmo :

- Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-),

retraksi interkostal (-)

- Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

- Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru

- Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+),

suara tambahan ronkhi (-), wheezing (-)

Cor :

- Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

- Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V medial midclavicula sinistra,

tidak kuat angkat

- Perkusi : batas kiri 2 cm medial midclavicula line sinistra ICS V

batas atas ICS III linea parasternal sinistra

batas kanan linea parasternalis dekstra

- Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

- Inspeksi : datar

- Palpasi : supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)

- Perkusi : timpani

- Auskultasi : bising usus normal

5
 Ekstremitas

Ekstremitas Superior Inferior

Motorik Gerak + + + +
Kekuatan Shoulder Shoulder Hip flex: 5 Hip flex: 3
abd: 5 abd: 5 Hip ext: 5 (nyeri)
Shoulder Shoulder Knee ext: 5 Hip ext: 3
flex: 5 flex: 5 Knee flex: 5 Knee ext: 4
Elbow flex: 5 Elbow flex: 5 Ankle Knee flex: 4
Elbow ext: 5 Elbow ext: 5 dorsoflex: 5 (nyeri)
Wrist flex: 5 Wrist flex: 5 Ankle plantar Ankle
Wrist ext: 5 Wrist ext: 5 flex: 5 dorsoflex: 5
Finger flex: 5 Finger flex: 5 Ankle plantar
flex: 5
Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2
Reflek patologis Hoffman (-) Hoffman (-) Babinski (-) Babinski (-)
Tromner (-) Tromner (-) Chaddock (-) Chaddock (-)
Gordon (-) Gordon (-)
Schaefer (-) Schaefer (-)
Oppenheim (- Oppenheim (-)
) Gonda (-)
Gonda (-) Bing (-)
Bing (-) Rossolimo (-)
Rossolimo (-) Mendel
Mendel Bechterew (-)
Bechterew (-)
LGS Shoulder: full Shoulder: full Hip : full Hip aktif:
Elbow: full Elbow: full Knee : full Ext : 00
Wrist: full Wrist: full Ankle : full Flex: 200
Finger: full Finger: full Finger : full (nyeri)
Hip pasif:
Ext : 00
Flex : 300
(nyeri)

6
 Knee aktif:
Flex : 70o
Ext : 0o
Knee pasif:
Flex : 70o
Ext : 0o
Ankle : full
Finger : full

Status lokalis regio femur

Kanan Kiri
Inspeksi
Deformitas (-) (+)
Bekas luka (-) (+)
Pus (-) (-)
Atrofi (-) (-)
Edema (-) (+)
Massa (-) (-)
Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Nyeri ketuk (-) (-)
Perabaan hangat (-) (-)
Lingkar paha 37 cm 40 cm
Lingkar betis 28 cm 28 cm
Move
- HIP Joint
ROM Ekstensi/Fleksi Aktif S. 0-0-125 S.0-0-20 (nyeri)
Pasif S. 0o-0o-125o S. 0o-0o-30o (nyeri)
- Genu Joint
ROM Ekstensi/Fleksi Aktif S. 0-0-135 S. 0-0-70
Pasif S. 0o-0o-135o S. 0o-0o-70o
7
 Kekuatan Genu Fleksor :5 4
Ekstensor :5 4
- Ankle Joint
ROM Dorsofleksi/Plantarfleksi Aktif S. 20-0-50 S. 20-0-50
Pasif S. 20-0-50 S. 20-0-50
Kekuatan Ankle Plantarfleksi : 5 5
Dorsofleksi :5 5
Panjang Kaki
Panjang klinis 90 cm 90 cm
Panjang anatomis 87 cm 87 cm
Apparent length 97 cm 97 cm

4. DIAGNOSA KLINIS

Fraktur Femur Sinistra 1/3 Proksimal Post ORIF

5. DIAGNOSA FUNGSIONAL

1. Body structure : Os. femur sinistra

2. Body function :

Nyeri pada kaki kiri saat berjalan yang disertai udem

Keterbatasan ROM hip and knee joint sinistra

3. Activities :

Gangguan dalam ambulansi, membutuhkan alat bantu untuk beraktivitas

4. Participation :

Pasien tidak dapat membantu ibunya berjualan makanan di warung

5. Environmental : -

6. Personal factors : -

8
6. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

Nyeri pada kaki kiri saat beraktivitas yang disertai udem

Keterbatasan ROM hip and knee joint sinistra

Gangguan ambulasi

7. GOAL REHABILITASI MEDIK

Goal Jangka Pendek

Mengatasi nyeri dan udem

Meningkatkan LGS

Mempertahankan kekuatan otot

Goal Jangka Panjang

Meningkatkan ambulasi

8. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

Pemberian TENS

Latihan peningkatan ROM hip and knee joint sinistra

Latihan isometrik hamstring, quadrisep, glutea

Ankle pumping exercise

Latihan ambulasi menggunakan kruk dengan tidak menumpu berat badan

(Non Weight Bearing) pada kaki yang sakit

Menjelaskan mengenai penyakit pasien dan kondisi kesehatan pasien

Menjelaskan tentang program rehabilitasi yang akan dijalankan oleh

pasien

9
 Edukasi untuk mengikuti program rehabilitasi secara teratur

Menjelaskan prognosis dari penyakit pasien

9. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam :
- ADL : mandiri
- Ambulansi : mandiri
-

10