LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 52 TAHUN DENGAN FROZEN SHOULDER SINISTRA

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Senior

Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Fathiya Khansa D 22010118220145
Amaani Sabili Amiin 22010118220…
Nur Afifah Thohiroh 2201011822204

Pembimbing
dr. Debora Olivia

Penguji
dr. Erna Setiawati, M.Si.Med, Sp. KFR

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2020

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Disusun oleh: Fathiya Khansa D 22010118220145

Amaani Sabili Amiin 22010118220…
Nur Afifah Thohiroh 22010118220204
Judul Laporan : Seorang Perempuan 52 Tahun dengan Frozen Shoulder Sinistra
Pembimbing : dr. Debora Olivia

Penguji : dr. Erna Setiawati, M.Si.Med, Sp. KFR

Semarang, 6 Februari 2020

Dosen Penguji, Residen Pembimbing,

dr. Erna Setiawati, M.Si.Med, Sp. KFR dr. Debora Olivia

2
1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. A
Umur : 52 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Purwodadi
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. CM : C769183
Biaya : JKN PBI
Tanggal Periksa : 6 Februari 2020

2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 6 Februari
2020 pukul 10.00 WIB.
Keluhan Utama : Nyeri pada bahu kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 4 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba
mengeluhkan nyeri pada bahu kiri (VAS 4). Nyeri dirasakan saat pasien
menggerakkan bahunya ke segala arah, sehingga menyebabkan pasien kesulitan
dalam menggerakkan lengan kirinya. Nyeri terasa seperti tertusuk dan tidak
menjalar. Nyeri diperberat dengan aktivitas yang menggerakkan lengan kirinya.
Akibat keluhan tersebut, pasien kesulitan dalam memakai dan melepas baju. Pasien
masih dapat bekerja berjualan makiri. Keluhan seperti kebas (-), kesemutan (-),
kelemahan anggota gerak (-).
Kurang lebih 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri pada
bahu kirinya semakin memberat (VAS 5). Nyeri dirasakan saat pasien menggerakkan
bahunya ke segala arah, sehingga menyebabkan pasien kesulitan dalam
menggerakkan lengan kirinya. Nyeri terasa seperti tertusuk dan menjalar ke
pergelangan tangan dan ujung jari kiri. Pasien juga merasa lengan dan jari- jarinya
kesemutan hilang timbul. Akibat keluhan tersebut, pasien kesulitan dalam
melakukan kegiatan sehari-hari seperti kesulitan dalam menyisir rambut, kesulitan
memakai dan melepas baju, dan dalam memasak. Pasien juga mengatakan sudah
tidak memasak dan berjualan makiri, dikarenakan tidak dapat menggunakan tangan
kirinya untuk memasak. Pasien kemudian minum obat pereda nyeri yang di beli di

3
 apotek, namun keluhan tidak membaik. Lalu pasien berobat ke RSDK untuk
dilakukan pemeriksaan bahu, pasien kemudian dilakukan pemeriksaan foto rontgen
bahu, dan dokter mengatakan hasil tulang dan sendi nya baik sehingga pasien
diprogramkan untuk menjalani terapi rehabilitasi medik di RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat diabetes melitus (+)
 Riwayat frozen shoulder bahu kiri (+) sejak 5 bulan yang lalu
 Riwayat thoracotomi dada kiri pada bulan Agustus 2019
 Riwayat trauma pada bahu dan lengan kiri (-)
 Riwayat tiroid (-)
 Riwayat stroke (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti ini sebelumnya
 Riwayat diabetes melitus (+) ibu pasien

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang wiraswasta (penjual makiri). Pasien tinggal bersama suami,
1 anak perempuan dan 1 cucu nya. Rumah beratap genting, dinding papan, lantai
plesteran, tidak tingkat, kamar mandi di dalam rumah menggunakan leher angsa.
Biaya pengobatan melalui JKN PBI. Kesan sosial ekonomi kurang.

3. PEMERIKSAAN FISIK (6 Februari 2020)

Pemeriksaan fisik (6 Februari 2020)
● Kesadaran : komposmentis, aktif, kontak (+)
● Tanda vital : Tekiri darah : 120/70mmHg
HR : 88x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 22x/menit
T : 36,5°C
● VAS : Bahu diam :0
Bahu gerak pasif : 5 (tanpa obat)  dengan obat : 4
Bahu gerak aktif : 5 (tanpa obat)  dengan obat : 4

4
● Tinggi badan : 155 cm
● Berat badan : 60 kg
● BMI : 26,6 (normal)
● Postur :
• Anterior : bahu kanan dan kiri simetris, atrofi otot bahu (-/-)
• Lateral : hiperkifosis (-), hiperlordosis (-)
• Posterior : bahu kanan dan kiri simetris, skoliosis (-)
 Kepala : wajah simetris
✓ Mata : pupil bulat isokor Ø 3 mm, refleks pupil (+/+),
konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), ptosis
(-/-)
✓ Telinga : discharge (-/-), gangguan pendengaran(-/-)
✓ Hidung : bentuk normal, deviasi (-), discharge(-/-)
✓ Mulut : bibir sianosis(-)
● Leher : jejas (-), deformitas (-), kaku kuduk (-), pembesaran
limfonodi (-), pergerakan (+) bebas
● Paru
I : simetris statis dan dinamis, retraksi (–)
Pa : stem fremitus kiri sama dengan kiri
Pe : sonor di seluruh lapangan paru
A : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
● Jantung
I : iktus kordis tidak tampak
Pa : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm linea midklavikula sinistra, tidak
kuat angkat, tidak melebar, thrill (-)
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
A : BJ I- II normal, murmur (-), gallop (-)
● Abdomen
I : datar, venektasi (–)
A : bising usus (+) normal
Pe : timpani (+) seluruh lapang abdomen
Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba

5
● Ekstremitas
Tanda Atas Bawah
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Capillary Refill Time <2”/<2” <2”/<2”
 Status lokalis
1. Regio shoulder sinstra
Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar, luka bekas operasi (-),
benjolan (-), deformitas (-), bengkak (-), atrofi otot (-)
Palpasi : suhu sama dengan sekitar, nyeri tekan (-), spasme otot (-)
2. ROM Ekstremitas superior
Shoulder Sinistra Dextra
Ekstensi/Fleksi A 60º-0º-180º 55º-0º-160º (nyeri)
P 60º-0º-180º 60º-0º-165º (nyeri)
Abduksi/Adduksi A 180º-0º-45º 120º-0º-25º (nyeri)
P 180º-0º-45º 130º-0º-35º (nyeri)
Ekso/Endorotasi (arm at side) A 70º- 0º-70º 50º- 0º-50º (nyeri)
P 70º- 0º-70º 50º- 0º-50º (nyeri)
Elbow
Ekstensi/Fleksi A 0º-0º-150º 0º-0º-150º
P 0º-0º-150º 0º-0º-150º
Supinasi/Pronasi A 90º-0º -90º 90º-0º -90º
P 90º-0º -90º 90º-0º-90º
Wrist
Ekstensi/Fleksi A 70º-0º-80º 70º-0º-80º
P 70º-0º-80º 70º-0º-80º
Radial dev./ Ulnar dev. A 20º-0º-30º 20º-0º-30º
P 20º-0º-30º 20º-0º-30º

6
 3. Neuromuskular

Ekstremitas Superior
Pemeriksaan
Sinistra Dextra

Gerak + +

Tonus Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi

R. Fisiologis +2 +2

R. Patologis - -

Kekuatan otot

Shoulder Fleksor 4(nyeri) 5

Ekstensor 4(nyeri) 5

Abductor 4(nyeri) 5

Adductor 4(nyeri) 5

Internal Rotator 4(nyeri) 5

External Rotator 4(nyeri) 5

Elbow Fleksor 5 5

Ekstensor 5 5

Pronator 5 5

Supinator 5 5

Wrist Fleksor 5 5

Ekstensor 5 5

Ulnar Fleksor 5 5

7
4. Tes provokasi
 Drop arm test : (-)
 Empty can test : (+)
 Yergeason test : (-)
 Appley scratch test : (+)
 Hawkin test : (+)
 Neer test : (+)
 Lift off test : (+)
 Speed test : (-)
Pemeriksaan penunjang (X-foto Shoulder Sinistra Endorotasi dan Eksorotasi)

Klinis : Frozen Shoulder Sinistra

Kesan :

 Struktur tulang baik

 Tak tampak osteofit pada acromion dan caput humerus

 Sendi glenohumeral baik, tidak tampak dislokasi dan subluksasi

 Tak tampak kalsifikasi soft tissue

 Tak tampak soft tissue welling

8
  Tak tampak lesi litik maupun sklerotik pada tulang
Kesan :

Tak tampak kelainan pada X-Foto Shoulder Kiri.

4. DIAGNOSIS KLINIS
Frozen shoulder sinistra
DM

5. DIAGNOSIS FUNGSIONAL
1. Body structure : shoulder joint
2. Body functions
● Nyeri bahu kiri
● Keterbatasan lingkup gerak sendi bahu kiri
3. Activities :
- Keterbatasan ADL personal : kesulitan dalam menyisir rambut,
kesulitan memakai dan melepas baju
- Keterbatasan ADL vokasional : kesulitan dalam memasak dan
mengangkat barang
- Keterbatasan ADL avokasional : hobi tidak ada
- Keterbatasan ADL instrumental : kesulitan dalam memasak (memegang
panci)
4. Participation : pasien sudah tidak dapat melakukan pekerjaannya
sebagai penjual makiri
5. Environmental :-
6. Personal faktor : Riwayat DM

7. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

1. Nyeri bahu kiri
2. Keterbatasan lingkup gerak sendi bahu kiri
3. Keterbatasan ADL personal
4. Keterbatasan ADL vokasional
5. Keterbatasan ADL instrumental

9
 7. GOAL REHABILITASI MEDIK
Jangka pendek :
- Mengurangi nyeri (VAS 5 → 3)
- Meningkatkan lingkup gerak sendi bahu kiri
- gerakan fleksi (160º → 180º)
- gerakan abduksi (120º → 180º)
- gerakan adduksi (25º → 45º)

Jangka panjang:
- Meningkatkan kemampuan ADL

8. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

1. Fisioterapi:
- TENS bahu kiri
- Latihan ROM bahu kiri dengan Finger Ladder Pattern, dan Pulley exercise
2. Okupasi Terapi:
- Latihan peningkatan lingkup gerak sendi bahu dengan aktivitas yakni
tongkat, menyusun kerucut (cone)

9. EDUKASI
● Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien dan prognosisnya
● Pasien dianjurkan untuk tidak melakukan kegiatan yang membebani bahu kiri
seperti mengangkat benda berat dengan lengan kiri dan meletakkan barang
yang sejajar dengan tinggi pasien
● Pasien diminta untuk menaruh barang sesuai dengan batasan lingkup gerak
sendi pasien atau tidak terlalu tinggi
● Bila mulai nyeri, sebaiknya lengan diistirahatkan dan dikompres
● Pasien disarankan untuk tidak tidur miring pada sisi yang sakit
● Memberi motivasi kepada pasien untuk rutin mengikuti terapi yang telah
diprogramkan dan melakukan latihan di rumah dengan cara menggunakan
tongkat atau handuk.

10. PROGNOSIS
● Ad Vitam : ad bonam

10
● Ad Sanam : dubia
● Ad Functionam : ad bonam
- ADL : dapat melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
secara mandiri

11