PRESENTASI KASUS

Atrial Fibrilasi

Disusun oleh : R. Caesar R. P. W. Indah Adhiarini S. Mardiana Farhalina G4A013001 G1A212012 G1A212014

Pembimbing : dr. Rendi Asmara, Sp.JP

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO 2014

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS: Atrial Fibrilasi

Pada tanggal, Maret 2014

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti program profesi dokter di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun oleh : R. Caesar R. P. W. Indah Adhiarini S. Mardiana Farhalina G4A013001 G1A212012 G1A212014

Mengetahui, Pembimbing

dr. Rendi Asmara, Sp.JP

BAB II LAPORAN KASUS

A.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Suku bangsa Agama Pekerjaan Alamat Tanggal masuk Tanggal periksa : Ny.S : 52 tahun : Perempuan : menikah : Jawa : Islam : Ibu rumah tangga : Punggelan : 7 februari 2013 (IGD RSMS Purwokerto) : 8 februari 2013 (Bangsal Dahlia)

B.

Anamnesa (Autoanamnesis & Aloanamnesis) 1. Keluhan Utama 2. Keluhan Tambahan : Dada berdebar-debar : Badan lemas, mual lelah dan berkeringat,

berat badan yang turun semntara nafus makan meningkat. 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan utama dada berdebar-debar , keluhan dirasakan sangat menggangu sejak 1 minggu yang lalu, dada berdebar terasa menganggu kegiatan sehari-hari dan dirasakan sepanjang waktu, pasien mengaku dada terasa berdebardebar bukan kali pertama ini dirasakan , pasien mengeluhkan hal ini sejak 40 tahun yang lalu. Pasien merasa dada berdebar-debar meringan apabila pasien istirtahat dan diperberat dengan aktivitas. Sejak 40 tahun yang lalu pasien sudah merasakan keluhan yang serupa namun tidak menggangu seperti saat ini, pasien sejak dahulu sering merasakan badan lemas,suka berkeringat , tangan bergemetar dan dada berdebar utamanya apabila beraktivitas fisik berat, seiring dengan berjalan waktu pasien merasa keluhan semakin memberat,

utamanya dalm satu bulan terakhir. Pasien mengeluhkan berat badan yang menurun namun nafsu makan dirasakan terdapat peningkatan, pasien juga mengeluhkan badannya tidak kuat panas, tangan semakin bergemetar dan sering gugup tanpa alasan yang jelas. Dalam satu minggu terakhir pasien mengeluhkan dada berdebardebar sangat cepat seakan-akan pasien merasanya jantungnya akan copot. Hal ini sangat menggangu dan mengakibatkan pasien sesak apabila melakukan kegiatan berat 4. Riwayat Penyakit Dahulu : a. Riwayat dengan keluhan sama b. Riwayat penyakit hipertensi c. Riwayat penyakit jantung d. Riwayat penyakit DM e. Riwayat alergi f. Riwayat asma g. Riwayat sakit berat lain 5. Riwayat Penyakit Keluarga : a. Riwayat keluhan yang sama b. Riwayat penyakit hipertensi c. Riwayat penyakit jantung d. Riwayat penyakit DM e. Riwayat ibu DM gestasional f. Riwayat penyakit asma g. Riwayat alergi 6. Status Sosial Ekonomi : a. Keluarga Pasien merupakan Ibu rumah tangga, tinggal bersama kedua orang anak dan suaminya. Pasien berasal dari keluarga dengan sosial ekonomi sedang . Sumber pembiayaan kesehatan, pasien merupakan pasien BPJS NON PBI. b. Tempat tinggal Pasien tinggal di rumah sederhana : diakui : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : diakui : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

c. Pekerjaan Pasien merupakan ibu rumah tangga, akhir-akhir ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan. d. Diet Pasien mengaku makan secara teratur namun akhir-akhir ini nafsu makan meningkat namun diserati dengan penurunan berat badan. e. Obat Pasien tidak menggunakan obat apapunn dalam 40 tahun terakhir.

C.

Pemeriksaan Fisik (Tanggal 8 Februari 2014) Keadaan Umum Kesadaran Vital sign : Baik : Compos Mentis : Tekanan darah Nadi : 140/70 mmHg : 120x/menit ireguler-

ireguler, isi dan tekanan cukup Respirasi Suhu Tinggi badan Berat badan Status gizi (IMT) : 155 cm : 45 kg : 18.75 kg/m2 (normal) : 24 x/menit : 36,50C

a) Status Generalis : 1. Kepala 2. Mata : Simetris, mesocephal, venektasi temporal (-). :Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+), eksoftalmus (-/-) 3. Hidung : Discharge (-), deviasi septum nasi (-), napas cuping hidung (-) 4. Telinga 5. Mulut 6. Leher : Simetris kanan kiri, discharge (-) : bibir sianosis (-), lidah sianosis (-), lidah kotor (-) : dev. Trakea (-), JVP 5 + 2 Cm H2O

b) Status Lokalis 1. Thorax Paru Inspeksi Palpasi : Simetris, ketinggalan gerak (-), tidak ada benjolan : Vokal fremitus apex kanan = kiri, Vokal fremitus basal kanan = kiri Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru. Batas paruheparSIC V LMCD Auskultasi :Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi basah kasar -/-, ronkhi basah halus -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: Ictus Cordis terlihat di SIC VI LMCS : Ictus Cordis teraba SIC VI LMCS : Batas kanan atas SIC II LPSD Batas kanan bawah SIC IV LPSD Batas kiri atas SIC II LPSS Batas kiri bawah SIC VI LMCS

Auskultasi 2. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 3. Ekstremitas Superior Inferior D.

: S1 > S2 di apeks ireguler, murmur (-), gallop (-) : Datar, venektasi (-) , sikatrik (-) : Bising usus (+) normal : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-) : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

: edema (-/-), sianosis (-/-) : edema (-/-), sianosis (-/-)

Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium Tanggal 26September 2013 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV Hitung Jenis Leukosit Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Kimia Klinik GDS Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida

L 11.6 g/dL L 4790 /uL L 35 % L 4.1 10^6/uL 200.000 /uL 84,6 fL 28,1 pg 33,2 % 12,3 % 10,6 fL 0.4 % L 1,5 % L 0.0 % L 36.5 % H 47.6 % H 14.1 % 96 mg/dl 29.3 mg/dl L 0.54 mg/dl 139 mmol/L 4.0 mmol/L 105 mmol/ L

12,0 16,0 4800 10800 37 47 4,2 5,4 150.000 450.000 79 99 27 31 33 37 11,5 14,5 7,2 11,1 0,0 1,0 2,0 4,0 2,0 5,0 40,0 70,0 25,0 40,0 2,0 8,0 <200 14.98 38.52 0.60 1.00 136 145 3.5 5.1 98 107

Hasil EKG 7 Februari 2014

Interpretasi : Arritmia (Atrial Fibrilasi) ditandai oleh hilangnya gelombang p, HR 182 x/mnt , ST segment normal.

E.

Resume (Kesimpulan Pemeriksaan)

a. Anamnesa : 1) Dada Berdebar-debar 2) Badan terasa lemas 3) Mudah berkeringat 4) Mudah gugup 5) Mudah sesak apabila beraktivitas berat b. Pemeriksaan Fisik : 1) KU 2) Leher : Baik : dev. Trakea (-), perbesaran tiroid (-)

c. Pemeriksaan Penunjang : 1) EKG : arritmia (atrial fibrilasi)

F.

Diagnosis Kerja

Atrial Fibrilasi RVR

G.

Penatalaksanaan 1. Farmakologi : IVFD D5%12 tpm p.o Digoxin 1x1 tab p.o Aspilet 1x1 tab p.o spironolakton 1x 2.5mg p.o Propanolol 2x40mg

2. Non farmakologi : Bed rest Diet gizi seimbang Edukasi penyakit kepada pasien dan keluarga.

3. Monitoring Keadaan umum dan vital sign.

H.

Prognosis Ad fungsional Ad sanationam Ad vitam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad bonam