LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

SEORANG LAKI-LAKI 63 TAHUN DENGAN ILEUS OBSTRUKTIF

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
DEWI SARTIKA
22010116220402

Mentor Senior :
dr. Happy Kurnia B. Sp.BS(K)

Mentor Residen :
dr. Davin R P Silalahi

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Dewi Sartika (22010116220402)

Judul Laporan : Seorang Laki-Laki 63 Tahun Dengan Ileus Obstruktif
Mentor Residen : dr. Davin R P Silalahi
Pembimbing : dr. Happy Kurnia B, Sp.BS(K)

Semarang, 27 Oktober 2017

Mentor Residen, Mentor Senior,

dr. Davin R P Silalahi dr. Happy Kurnia B, Sp.BS(K)

 LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. W
Umur : 63 tahun
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Tumpang V, Bendan Ngisor, Gajah Mungkur
No. CM : C625680
MRS : 15 Oktober 2017

II. DAFTAR MASALAH

No. Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal
1. Tidak bisa BAB 20 Oktober 2017
2. Tidak bisa Kentut
3. Perut kembunng

III. ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien di Rajawali RSUP Dr. Kariadi jam 11.00 WIB tanggal 20
Oktober 2017
Keluhan Utama : Tidak bisa BAB

Riwayat Penyakit Sekarang :

1 bulan SMRS pasien mengalami diare dengan ampas sebanyak >5 kali perhari. Diare
membuat pasien merasa lemas sehingga sulit beraktivitas. Tidak ada faktor yang memperberat
atau memperingan diare. Diare berdarah disangkal, lendir disangkal, mual dan muntah disangkal,
demam disangkal. Pasien memeriksakan diri ke poliklinik dan dirawat jalan. 2 minggu SMRS
pasien mengeluhkan mual dan muntah. Pasien sulit untuk makan sehingga pasien merasa lemas.
Mual dan muntah dipicu dipengaruhi oleh makan. Gangguan BAB disangkal, demam disangkal.
Pasien memeriksakan diri ke RST dan dirawat selama 10 hari karena dehidrasi.
 3 hari SMRS, pasien mengeluh perut kembung. Pasien tidak dapat BAB maupun kentut.
Riwayat BAB kecil-kecil sejak 2 hari sebelum pasien tidak dapat BAB dan kentut. Pasien dapat
BAK. Pasien merasakan perut terasa penuh yang tidak membaik walaupun istirahat. Perut terasa
semakin kencang, nafsu makan pasien menurun, mual (+), muntah disangkal, demam disangkal.
Kemudian pasien dibawa ke RS Tugu lalu dikatakan usus tersumbat. Pasien kemudian dirujuk ke
RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat Diabetes Mellitus (-)
- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat Penyakit Jantung (-)
- Riwayat Keganasan (-)
- Riwayat penurunan berat badan sebanyak 6 kilogram dalam 1 bulan terakhir.
- Riwayat merokok berat sejak remaja sebanyak 3 bungkus sehari
- Pasien sedang mengonsumsi obat domperidone dan lanzoprazole.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat keganasan di keluarga (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien sudah tidak bekerja. Istri pasien sudah meninggal. Pasien mempunyai 4 orang anak yang
sudah mandiri. Sekarang pasien tinggal dengan anak keduanya. Biaya pengobatan ditanggung
JKN Non PBI.
Kesan: sosial ekonomi kurang.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 Oktober 2017 di Rajawali 2B RSUP Dr. Kariadi jam
11.00 WIB
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : TD 80/60 mmHg
 HR 110x/menit
Nadi isi dan tegangan cukup
RR 32x/menit
T 36,7 0 C axiller
VAS :3
Kepala : mesocephal
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Hidung : discharge (-/-)
Tenggorok : hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher : trachea letak tengah, pembesaran nnll (-)
Thorax :
Pulmo :
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-)
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : cembung, distensi (+), darm kontur (+), darm steifung (+)
Auskultasi : bising usus (+) meningkat, borborygmi (+)
Perkusi : hipertimpani, pekak hepar (-), pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : supel, hepar lien tak teraba, nyeri tekan (+), defans muskuler (-)
 Ekstremitas : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capp.refill <2/<2 <2/<2
RT : tegangan sphincter ani cukup, ampula recti tidak kolaps, tidak teraba
benjolan, terdapat feses, tidak terdapat darah dan lendir.

V. DIAGNOSIS
Ileus obstruktif

VI. INITIAL PLAN

Ip.Dx: S: -
O: cek laboratorium darah rutin, X-foto abdomen 2 posisi (AP supine dan
lateral dekubitus), X foto thorax PA.
Ip.Rx :
- infus RL 30 tpm
- Oksigen 3 lpm
- pasang NGT
- pasang DC
- konsul pasien ke spesialis bedah digestif
Ip.Mx : keadaan umum, tanda vital, fungsi BAB dan kentut, tanda-tanda dehidrasi
 Ip.Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita oleh pasien
dan komplikasinya
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana penatalaksanaan yang akan
dilakukan untuk menangani penyakit yang diderita oleh pasien dan risikonya