LAPORAN KASUS PERINATOLOGI

SEORANG BAYI PEREMPUAN ATERM, BAYI BERAT LAHIR NORMAL,

SESUAI MASA KEHAMILAN, PASKA ASFIKSIA SEDANG ET CAUSA PARTUS
MACET

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior

Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:

Azmi Ilmi Aziz

22010117220110

Penguji :
dr. Gatot Irawan Sarosa, Sp.A (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2018
Identitas Pasien
Nama : Bayi Ny. P
Umur : 0 bulan 1 hari
Tanggal lahir : 15 April 2018
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tambak Rejo Pondok, RT 04/RW 09
Agama : Islam
No. CM /Register : C689451/ 9508569
Bangsal : Perawatan Nifas
Tanggal Masuk : 15 April 2018

Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. N
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Alamat : Tambak Rejo Pondok

Nama Ibu : Ny. P

Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Tambak Rejo Pondok

A. DATA DASAR
Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dan dilengkapi dengan data dari rekam
medis.
a. Keluhan Utama : Berat lahir normal

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal 15 April 2018 telah lahir bayi perempuan dari ibu G3P2A0 usia 35 tahun
dengan usia kehamilan 38 minggu. Riwayat ANC >4x di bidan dan spesialis
kandungan, pemeriksaan USG 1x, perdarahan selama kehamilan disangkal, trauma
 selama kehamilan disangkal, imunisasi TT (+) di bidan, riwayat konsumsi zat besi
dan vit b kompleks. Selama kehamilan ibu tidak pernah sakit. Riwayat darah tinggi
150/80 pada saat usia kehamilan 8 bulan, keluhan pandangan kabur (-), penglihatan
ganda (-) serta nyeri kepala (-). Riwayat ibu sakit gula (-),sakit jantung (-), minum
jamu (-) selama hamil serta minum obat-obatan selama hamil (-). Selama kehamilan
anak dirasakan ibu aktif bergerak. Ibu merasakan mulai kenceng-kenceng pada
tanggal 14 April 2018 sore hari, kemudian pasien baru dibawa ke RS Sultan Agung
pada tanggal 15 April 2018 jam 3 subuh. Di RS Sultan Agung ibu sudah mengalami
pembukaan namun ibu lupa pembukaan berapa. Selama di RS Sultan Agung ibu
diberikan infus serta suntikan. Ibu dirujuk ke RSDK untuk operasi SC dikarenakan
riwayat SC 1x serta adanya pre eklamsia. Di RSDK, ibu tiba-tiba mengalami
pembukaan lengkap sehingga langsung melahirkan spontan. Ketuban pecah sesaat
sebelum persalinan, warna jernih, bau khas, jumlah cukup. Bayi lahir spontan secara
pervaginam di RSDK, tidak langsung menangis, tonus otot kurang, kulit berwarna
biru, IMD (-), BBL 3100 gram, PBL 46 cm, lingkar dada 33 cm, penyakit kuning
setelah lahir disangkal. Ari-ari lahir sspontan setelah bayi keluar serta kotiledon
lengkap. Miksi dan keluar meconium disangkal. Bayi langsung dilakukan
penatalaksanaan awal bayi baru lahir, kemudian anak mulai menangis kuat setelah
beberapa menit dilakukan penatalaksanaan namun ibu tidak ingat waktu yang
diperlukan anak untuk mulai menangis.
Saat ini anak tidak mengalami keluhan apapun. Anak tampak sadar dan aktif, kulit
merah, tidak adanya sesak nafas. Miksi 1x saat subuh hari berwarna agak kuning.
BAB normal, berwarna kehitaman saat lahir, sebanyak 1x/hari. Bayi telah diberikan
imunisasi hepatitis B0 setelah lahir serta diberikan vitamin K.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat ibu darah tinggi selama kehamilan
2. Riwayat ibu kejang selama kehamilan disangkal
2. Riwayat ibu hepatitis disangkal
3. Riwayat ibu gula darah tinggi disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat asma pada keluarga disangkal
2. Riwayat gula darah tinggi pada keluarga disangkal
3. Riwayat darah tinggi pada keluarga disangkal

PEDIGREE

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai wiraswasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Pasien
merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien tinggal dirumah bersama ayah,
ibu serta dua orang kakak. Orang tua menanggung tiga anak yang belum mandiri.
Anggota keluarga tidak ada yang merokok. Biaya pengobatan menggunakan BPJS
kelas III.

B. DATA KHUSUS

Riwayat prenatal : ibu berusia 34 tahun saat hamil, rutin periksa kehamilan di
bidan serta spesialis kandungan (>4 kali selama kehamilan),
paparan radiasi (-), trauma (-), konsumsi obat selain dari
dokter/bidan (-), konsumsi jamu (-), hipertensi selama
kehamilan saat usia 8 bulan, trauma selama kehamilan (-)

Riwayat natal : lahir bayi perempuan normal dari ibu G3P2A0, usia
kehamilan 38 minggu, lahir secara spontan, BBL 3100
gram, PBL 46 cm, lingkar kepala 33 cm, apgar score 6-7-8.

Riwayat postnatal : anak dirawat gabung bersama ibu.

Riwayat Obstetri
 Anak laki – laki, lahir spontan, aterm, BBL 3100 gr, PBL tidak diingat, lahir
langsung menangis, tidak ada penyakit kuning, tidak ada kebiruan, tidak ada
keluhan sakit
 Anak laki – laki, lahir SC, aterm, BBL 4400 gr, PBL tidak diingat, lahir
langsung menangis, tidak ada penyakit kuning, tidak ada kebiruan, tidak ada
keluhan sakit
 Hamil ini

Riwayat imunisasi :
BCG : belum dilakukan
DPT : belum dilakukan
HIB : belum dilakukan
Polio : belum dilakukan
Campak : belum dilakukan
Hepatitis B : 1x (0 bulan)
Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia belum dilakukan

Riwayat makanan
0 bulan – sekarang : ASI ad lib (± tiap 2 jam)
Kesan : ASI eksklusif. kualitas dan kuantitas makanan cukup

Riwayat pertumbuhan anak

Berat badan lahir : 3100 gram
Panjang badan lahir : 46 cm
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada : 12,5 cm
WAZ : -0,21 SD
HAZ : -1,78 SD
WHZ : 1,76 SD
HC for age : -1,67 SD
MUAC for age : NA SD
 Kesan :
Gizi baik, perawakan normal, berat badan sesuai masa kehamilan

Riwayat Perkembangan Anak

Belum dapat melakukan apa-apa

C. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 15 April 2018 di ruang Bangsal Perawatan

Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum : baik
Tanda vital :
 Frekuensi nadi : 140 x/menit, isi dan tegangan cukup
 RR : 48 x/menit
 Suhu : 37 ºC
 SpO2 : 98 %
Kepala : Lingkar kepala 33 cm, caput succadaneum (-), cephal hematom (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : tulang rawan sudah terbentuk sempurna
Hidung : napas cuping hidung (-), sekret hidung (-)
Mulut : sianosis (-), makroglotia (-),celah bibir (-), celah langit-langit (-)
Leher : pembesaran nnll (-)
Axilla : pembesaran nnll (-)
Wajah : Dismorfik (-)

Sistem Respirasi
 Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
 Palpasi : sulit dinilai
 Perkusi : sulit dinilai
 Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+)
suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-), hantaran (-/-)

Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi : ictus cordis tak tampak
 Palpasi : ictus cordis di SIC V 2 cm linea midclavicula sinistra
 Perkusi : sulit dinilai
 Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

Sistem Gastrointestinal
 Inspeksi : cembung normal
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Palpasi : hepar dan lien tidak teraba.
 Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal

Sistem Muskuloskeletal
Ektremitas Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Ikterik -/- -/-

Cap. Refill < 2 detik < 2 detik

Rajah Sempurna sempurna

Reflek primitif :

- reflek sucking (+)

- reflek rooting (+)

- reflek moro (+)

- reflek plantar grasp (+)

- reflek palmar grasp (+)

Sistem Urogenital
Perempuan, labium mayor belum menutupi labium minor, miksi (+)
 Skor Downe

Jumlah Skor : 0
Kesan : Bayi tidak mengalami distress pernafasan

Skor APGAR

APGAR - SCORE 1 menit 5 menit 10 menit

Denyut Jantung 2 2 2
Pernafasan 1 2 2
Tonus Otot 1 1 2
Peka Rangsang 1 1 1
Warna 1 1 1
Total 6 7 8

D. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
Perempuan, 1 hari
Berat badan lahir : 3100 gram
Panjang badan lahir : 46 cm
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada : 34 cm
WAZ : -0,57
HAZ : -1,78
WHZ : -1,62

Berdasarkan kurva Lubchenco berat badan lahir 3100 gram, sesuai masa
kehamilan 10 < p < 90

Kebutuhan 24 jam ( perempuan, 1 hari, 3,1 kg)

Cairan Energi
Kebutuhan 24 jam Protein (4,65 gr)
(60 cc) (310 kkal)

ASI ad lib - - -

Total - - -

%AKG - - -
E. DAFTAR MASALAH
No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
1. Neonatal Aterm 16/04/2018 1. Apgar skor 6-7-8 15/04/2018
(38 minggu)
2. BBLN (3100 16/04/2018 2. Lahir tidak langsung 15/04/2018
gram) menangis
3. Badan biru setelah 15/04/2018
lahir

F. DIAGNOSIS KERJA
1. BBLN (3100 gram)
2. Neonatus Aterm (38 minggu)
3. Sesuai Masa Kehamilan
4. Paska asfiksia berat et causa partus macet

G. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Bayi Berat Lahir Normal
Ip Dx : S:-
O:-
Ip Rx : - Rawat gabung bersama ibu
- Rawat tali pusat
- Jaga kehangatan bayi
- Pemberian ASI ad-lib
Ip Mx : - Evaluasi KU, tanda – tanda vital, gangguan pernapasan, produksi
ASI
Ip Ex : - Menjelaskan kepada ibu pasien tentang kondisi bayi sekarang
sudah stabil
- Edukasi kepada orangtua apabila menemukan tanda-tanda seperti
anak tampak sesak nafas, nafas cepat, badan membiru untuk
membawa ke rumah sakit
- Edukasi tentang perawatan bayi setelah pulang dari RS
 - Edukasi tentang ASI eksklusif dengan menyusui minimal tiap 2
jam atau setiap bayinya ingin menyusu serta menyusui ASI saja
hingga usia 6 bulan setelah itu dapat menggunakan MP-ASI.
- Edukasi untuk selalu melakukan penimbangan anak di posyandu
tiap bulan

PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad sanam : bonam
Ad fungsionam : bonam