Head Injury + SAH + Fr os

temporal & os frontal

Muhammad Fakhri Eliansyah, S.Ked
Rahmadiah Syifa Madinah,S.Ked
Anisa Fitri, S.Ked
Afiyah Nabila Shavira, S.Ked
Vania Andhika Putri, S.Ked
Friendly Hotsari Purba, S.Ked
Reihan Putri Awaliah, S.Ked

Supervisor: dr. RM Indra, Sp.A (K)

1.PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
2.BAGIAN/KSM ILMU KESEHATAN ANAK
3.RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
4.FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
5.2021
 IDENTIFICATION

Name : An. DS
Birth Date (age) : 21 Juli 2004 (17 tahun)
Sex : Perempuan
Father’s Name : Tn. S
Mother’s Name : Ny. Y
Religion : Islam
Address : Talang Kelapa, Palembang
Citizenship : Indonesian
No. Medrec : 0001230659
ANAMNESIS
Alloanamnesis / 13 November 2021
 Keluhan Utama Keluhan Tambahan
• Sesk Napas
Penurunan Kesadaran • Perdarah dari hidung, mulut & telinga
• Pucat

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

4 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan bermotor, pasien mengendarai motor bersama
temannya dan menabrak pengendara motor lainnya. Setelah kejadian, pasien mengalami
penurunan kesadaran dan muncul perdarahan dari hidung mulut, hidung dan telinga. Pasien juga
tampak sesak napas, sesak tidak dipengaruhi aktivitas, cuaca dan posisi. Kejang ada, 1x, lamanya
singkat. Kejang seluruh tubuh, saat kejang anak tidak sadar, dan setelah kejang anak mengalami
penurunan kesadaran. Pasien kemudian dibawa ke IGD RSMH.
HISTORY OF PREGNANCY & BIRTH
• ANC : rutin
• Komplikasi saat kehamilan :-
• Usia Gestasi : 39 weeks
• Persalinan : Normal
• BBL : 3100 gram
• PBL : 50 cm
• LK :-
• LiLA :-
 IMMUNIZATION
HISTORY

Basic Immunization
Hepatitis B 0 √ (After the child was born)
BCG √        
DPT 1 √ DPT 2 √ DPT 3 √
Hep B 1 √ Hep B 2 √ Hep B 3 √
Hib 1 √ Hib 2 √ Hib 3 √
OPV √ Polio 2 √ Polio 3 √
Campak √     Polio 4 √

Kesan: Imunisasi PPI lengkap

Riwayat Keluarga
Status Pernikahan : Menikah 1x
Usia : Ayah (46yo), Ibu (46 yo)
Pendidikan : Ayah (SD), Ibu (SD)
 
Penyakit pada keluarga : Tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

• Tidak ada

Riwayat Pengobatan
• Tidak ada

 
PEMERIKSAAN
FISIK
13 November 2021
 Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit

Kesadaran : Delirium
GCS : E2M4V2
BB : 50 kg
TB : 155 cm
IMT : 20,81 kg/m2
Oedem (-) sianosis (-) dispneu (-) anemia (+) ikterus (-) dismorfik (-)
TD : 100/60 mmHg
HR : 120x/min
RR : 18x/min
Temp : 36,0oC
SpO2 : 99%
Data Antopometri:

BB : 50 kg
TB : 155 cm
BMI : 20,81 kg/m2

Status Gizi :
BB/TB : 111% (Gizi baik)
BB/U : p25 90,9% (normoweight)
TB/U : p10 95% (normoheight)
 Pemeriksaan Fisik Spesifik
Kepala
Bentuk : Normocephali, vulnus laceratum 4x2 cm tepi luka tidak rata pada regio frontal.
Rambut : Black, not easily pulled
Wajah: simetris, dismorfik (-)
Mata : pupil bulat, isokor, RC +/+ (2mm/2mm), konjungtiva anemis(+), sklera ikterik (-), palpebral edema
(-), sunken eyes (+)
Hidung : Sekret (-), NCH (-), epistaksis (+)
Telinga : Sekret (-), Darah dari liang kanan dan kiri (+)
Mulut : Sianosis (-), Mukosa kering ()

Tenggorokan Leher
Faring hiperemis (-), Tonsil Lymph enlargement (-)
T1-T1
 TORAKS

PULMO COR
● Inspeksi: Statis, dinamis, simetris, retraction ● Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
(+/+) interkoste & subkostae ● Palpasi : Ictus cordis & thrill tidak teraba
● Palpasi: Stem fremitus right=left ● Perkusi : Batas Jantung normal
● Perkusi: Sonor (+/+) ● Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop
● Auskultasi : Vesicular (+/+) normal, rhonki (+/+) (-)
basah kasar, wheezing (-)
Abdomen Genitalia & Anus
Tidak dilakukan
Inspeksi : Datar, lemas
Auskultasi : BU (+) normal,
Palpasi : Hepar & lien tidak teraba
Perkusi : Timpani normal

Poplitea fold Ekstremitas

Pembesaran Limfa (-) Akral hangat, pucat (-), CRT <
2s
 PEMERIKSAAN
NEUROLOGI
FUNGSI MOTORIK
Neurologic Status Lengan Tungkai
Right Left Right Left
Gerakan Luas Luas Luas Luas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Eutonia Eutonia Eutonia Eutonia
Clonus - -
Refleks Fisiologis N N N N
Refleks Patologis - - - -

FUNGSI SENSORIK : Normal

Fungsi N. Kranial : Normal (N III : pupil bulat, isokor, RC (+/+) NVIII paresis tidak ada)
GRM : Stiffneck(-), Brudzinsky I, II,III,IV (-), Kernig sign (-)
 DAFTAR MASALAH

Penurunan Luka robek

Kesadaran kepala

Gagal Napas Cedera Kepala Berat

 DIAGNOSIS BANDING
• Head Injury + SAH + Fr os temporal & os frontal
• Head Injury + Fr basis cranii + Fr os temporal & os frontal

DIAGNOSIS KERJA
• Head Injury + SAH + Fr os temporal & os frontal
 TATALAKSAN
A
• Ceftriaxon 1x2g
• Fenitoin 2x150mg
• PCT 4x750mg
• Manitol 20% 3x56cc
• D5 1/2 NS kec 40cc/jam
• Tarivid otic 2x5 gtt (ADS)
• Cyproheptadine 4x1 tab
 PROGNOSIS

Quo ad Vitam Quo ad Functionam Quo ad Sanationam

Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
RECOMMANDATION ASSESTMENT

CBC CT-SCAN/MRI

Analisa gas darah,

USG elektrolit Darah
THANK
YOU