KARTU MONITORING FAKTOR RISIKO KUNJUNGAN BERKALA

PENYAKIT TIDAK MENULAR FAKTOR RISIKO PERILAKU PENYAKIT TIDAK MENULAR

DATA PRIBADI TAHUN
No. Urut Pendaftaran : FAKTOR RISIKO
2018 2019 2020 2021 2022
Tanggal Kunjungan Pertama :
NIK : Merokok 1 bulan terakhir
Nama Lengkap : Kurang Makan Sayur
Tanggal lahir : dan buah (< 5 porsi/hari)
Jenis Kelamin : Kurang Akktifitas Fisik
Agama : (<30 menit/hari)
Pendidikan Terakhir : Konsumsi Minuman
Alamat rumah : Beralkohol 1 bulan terakhir
Pekerjaan : Stres 1 bulan terakhir
Alamat kantor : Isi (Y) bila jawaban ya
Status Perkawinan : Isi (T) bila jawaban tidak
No telpon :
Email :
Golongan Darah :

KUNJUNGAN PERTAMA HASIL PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN SECARA BERKALA

RIWAYAT PTM KELUARGA RIWAYAT PTM DIRI SENDIRI TAHUN
FAKTOR RISIKO
Penyakit Diabetes : ya/tidak/tidak tahu* Penyakit Diabetes : ya/tidak/tidak tahu* 2018 2019 2020 2021 2022
Penyakit Hipertensi : ya/tidak/tidak tahu* Penyakit Hipertensi : ya/tidak/tidak tahu* Berat Badan (kg)
Penyakit Jantung : ya/tidak/tidak tahu* Penyakit Jantung : ya/tidak/tidak tahu* Tinggi Badan (cm)
Penyakit Stroke : ya/tidak/tidak tahu* Penyakit Stroke : ya/tidak/tidak tahu* IMT (kg/m²)
Penyakit Asma : ya/tidak/tidak tahu* Penyakit Asma : ya/tidak/tidak tahu* Lingkar Perut (cm)
Penyakit Kanker : ya/tidak/tidak tahu* Penyakit Kanker : ya/tidak/tidak tahu* Tekanan Darah (mmHg)
Kolesterol tinggi : ya/tidak/tidak tahu* Kolesterol tinggi : ya/tidak/tidak tahu* Gula Darah Sewaktu (mg/dL)
PPOK : ya/tidak/tidak tahu* PPOK : ya/tidak/tidak tahu* Kolesterol Total (mg/dL)
Thalasemia : ya/tidak/tidak tahu* Thalasemia : ya/tidak/tidak tahu* Gangguan Penglihatan (Y/T)
Lupus : ya/tidak/tidak tahu* Lupus : ya/tidak/tidak tahu* Gangguan Pendengaran (Y/T)
Gangguan penglihatan : ya/tidak/tidak tahu* Gangguan penglihatan : ya/tidak/tidak tahu* Gangguan Mental Emosional
Gangguan Pendengaran : ya/tidak/tidak tahu* Gangguan Pendengaran : ya/tidak/tidak tahu* (skor SRQ 20)
Gangguan Mental : ya/tidak/tidak tahu* Gangguan Mental : ya/tidak/tidak tahu* Risiko Kaki Diabetes (skor)
Emosional (GME) Emosional (GME) Rujukan Pemeriksaan Klinis
Disabilitas : ya/tidak/tidak tahu* Disabilitas : ya/tidak/tidak tahu* Payudara dan IVA
* Lingkari jawaban yang sesuai Tuliskan sesuai hasil pengukuran dan pemeriksaan
 TINDAK LANJUT MONITORING INTERVENSI

Masalah :
TAHUN
JENIS TINDAKAN
2018 2019 2020 2021 2022
Penyuluhan / Konseling
Berhenti Merokok
Penyuluhan / Konseling
Diet sehat
Penyuluhan / Konseling
Aktifitas fisik Jenis intervensi :
Penyuluhan tentang Ajakan
Pemeriksaan Klinis Payudara
dan IVA di Fasilitas
Kesehatan
Penyuluhan / Konseling
Kesehatan Indera
Penglihatan dan
Pendengaran Pemantauan
Rujukan FAKTOR RISIKO I II III IV V VI
Pemutaran Video edukasi /
Iklan Layanan Masyarakat
Demonstrasi / Simulasi
- masak menu sehat
- aktifitas fisik
- pemanfaatan
pekarangan / TOGA
Bazar Sayur Buah
Nusantara
Senam Massal
Lomba-lomba aktifitas fisik
Lomba Permainan Tradisional
Pendampingan TOMA ke
Rumah Masyarakat
Lain-lain :

Berilah tanda (+) sesuai jenis tindak lanjut yang dilakukan