LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM

Tahun :.

No. Urut

No.KTP

Nama

Umur

L/P

Riwayat PTM

Riwayat PTM

Keluarga

Diri Sendiri

Merokok
1

Kurang Aktifita
8

9 10 11 12

Aktifitas Fisik
7

9 10 11 12

Makan sayur dan buah < 5 porsi/hari

1

9 10 11 12

Konsumsi Minuman Beralkohol

1

9 10 11 12

LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM

Tahun:

No.Urut

Tekanan Darah (mmHg)

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Indeks Massa Tubuh (Kg/M2)

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

AN HASIL POSBINDU PTM

Lingkar Perut(Cm)
4 5 6 7 8 9

10 11 12

Uji Fungsi Paru Sederhana (Liter/detik)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tahun:..

No. Urut

Gula Darah(mg/dL)
5
6
7
8

10

11

12

LEMBAR PECATATAN HASIL POSBINDU PTM

Kolesterol Total(mg/dL)
4
5
6
7
8
9

Triglise
10

11

12

SBINDU PTM

Trigliserida(mg/dL)
5
6
7
8

10

11

12

Benjolan Pada Payudara

4
5
6
7

n Pada Payudara
IVA
8
9 10 11 12 (Perempuan)

LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM

Tahun :.

No. Urut

Tanggal

Masalah Kesehatan Yang ditemukan

SIL POSBINDU PTM

Saran Tindak Lanjut

Keterangan

LEMBAR PENCATATAN HASIL

Tahun :.

No. Urut

Tanggal Rujukan

Puskesmas/Klinik/RS Yang Dirujuk

CATATAN HASIL POSBINDU PTM

Alasan Dirujuk

Tanggal Kembali Rujukan

Keterangan

No. Urut

Tanggal

Gula Darah Sewaktu K