HOME DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

UNIT KERJA :
JANGKA WAKTU PENILAIAN :

1 YANG DINILAI

a. Nama :

b. NIP :

c. Pangkat/Gol.Ruang :

d. Jabatan :

e. Unit Organisasi :

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama :

b. NIP :

c. Pangkat/Gol.Ruang :

d. Jabatan :

e. Unit Organisasi :

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama :

b. NIP :

c. Pangkat/Gol.Ruang :

d. Jabatan :

e. Unit Organisasi :
A SASARAN KERJA PEGAWAI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA

01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021

DIRALPIN MANDARYANTI, S.Kep.,Ners.

19810914 200701 2 006

PENATA / III c

PERAWAT PENYELIA

UPTD PUSKESMAS BANGSRI II

dr.COSMAS GEDSA PRAMANTYA

19791120 200604 1 008

Pembina ( IV A )

Dokter Ahli Madya

UPTD PUSKESMAS BANGSRI II

I
MUDRIKATUN,S.SiT,SKM,MM.Kes,MH

19690610 199003 2 010

Pembina Tingkat I / IV b

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA

 RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI JABATAN FUNGSIONAL

Periode Penilaian :
PUSKESMAS BANGSRI II
1 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENIL
Nama DIRALPIN MANDARYANTI, S.Kep.,Ners. Nama
NIP 19810914 200701 2 006 NIP
Pangkat/Gol Ruang PENATA / III c Pangkat/Gol Ruang
Jabatan PERAWAT PENYELIA Jabatan
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS BANGSRI II Unit Kerja

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

Kuantitas
Melakukan Pengkajian
1 Terlaksananya kegiatan UKP di Keperawatan dasar pada
Puskesmas Bangsri II kelompok Kualitas

Waktu

Kuantitas

Melakukan pengkajian
2 keperawatan dasar pada Kualitas
masyarakat

Waktu

Kuantitas

Melakukan komunikasi
3 terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan Kualitas

Waktu

Kuantitas

Melakukan Upaya Promotif

4 pada individu dalam Kualitas
pelayanan keperawatan

Waktu

Melakukan Upaya Promotif Kuantitas

5 pada kelompok dalam
pelayanan keperawatan
Kualitas
Waktu
 Kuantitas
Melakukan intervensi
6 keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas Kualitas

Waktu

Kuantitas
Melakukan tindakan
7 keperawatan pemenuhan
Kualitas
kebutuhan nutrisi
Waktu

Kuantitas
Melakukan tindakan
8 keperawatan pemenuhan
kebutuhan eliminasi Kualitas

Waktu

Kuantitas

Melakukan tindakan
9 pemenuhan kebutuhan Kualitas
istirahat dan tidur

Waktu

Kuantitas

Melakukan tindakan
10 pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri Kualitas

Waktu

Kuantitas
Melakukan tindakan
pemenuhan kebutuhan rasa
11
nyaman dan pengaturan
suhu tubuh Kualitas

Waktu
Kuantitas

12 Melakukan perawatan luka Kualitas

Waktu

Kuantitas
Melakukan pemantauan
13 perkembangan pasien sesuai
dengan kondisinya Kualitas

Waktu
 Kuantitas
Melakukan dokumentasi
14
tindakan keperawatan Kualitas
Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
AI JABATAN FUNGSIONAL
HOME

Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
dr.COSMAS GEDSA PRAMANTYA
19791120 200604 1 008
Pembina ( IV A )
Dokter Ahli Madya
UPTD PUSKESMAS BANGSRI II
TARGET Satuan
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
Min
Rate
(5) (6)

Terlaksananya Melakukan Pengkajian Keperawatan

150 200 kegiatan
dasar pada kelompok

Prosentase Ketercapaian 80 100 %

Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 bulan

Terlaksananya Melakukan pengkajian

200 250 kegiatan
keperawatan dasar pada masyarakat

Prosentase Ketercapaian 80 100 %

Tingkat ketepatan waktu penyusunan rancangan 6 6 bulan

Terlaksananya Melakukan komunikasi terapeutik

100 150 kegiatan
dalam pemberian asuhan keperawatan

Tingkat kesesuaian kebutuhan pengembangan

80 100 %
aplikasi

Tingkat ketepatan waktu penyusunan rancangan 6 6 bulan

Terlaksananya Melakukan Upaya Promotif pada

100 150 kegiatan
individu dalam pelayanan keperawatan

Prosentase Ketercapaian 80 100 %

Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 bulan

Terlaksananya Melakukan Upaya Promotif pada

100 200 kegiatan
kelompok dalam pelayanan keperawatan

Prosentase Ketercapaian 80 100 %

Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 bulan
Terlaksananya Melakukan intervensi keperawatan
100 200 kegiatan
spesifik yang sederhana di area komunitas

Tingkat kesesuaian kebutuhan pengembangan

aplikasi 80 100 %

Tingkat ketepatan waktu penyusunan rancangan 6 6 bulan

Terlaksananya Melakukan tindakan keperawatan

200 200 kegiatan
pemenuhan kebutuhan nutrisi

Prosentase Ketercapaian 100 100 %

Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 bulan

Terlaksananya Melakukan tindakan keperawatan

200 200 kegiatan
pemenuhan kebutuhan eliminasi

Prosentase Ketercapaian 80 100 %

Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 bulan

Terlaksananya Melakukan tindakan pemenuhan

150 150 kegiatan
kebutuhan istirahat dan tidur

Prosentase Ketercapaian 100 100 %

Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 bulan

Terlaksananya Melakukan tindakan pemenuhan

150 150 kegiatan
kebutuhan kebersihan diri

Prosentase Ketercapaian 80 100 %

Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 bulan

Terlaksananya Melakukan tindakan pemenuhan

kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu 200 300 kegiatan
tubuh

Prosentase Ketercapaian 80 100 %

Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 bulan

Terlaksananya Melakukan perawatan luka 200 300 kegiatan

Prosentase Ketercapaian 80 100 %

Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 bulan

Terlaksananya Melakukan pemantauan

150 150 kegiatan
perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

Prosentase Ketercapaian 80 100 %

Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 bulan

Terlaksananya Melakukan dokumentasi tindakan
150 200 kegiatan
keperawatan
Prosentase Ketercapaian 80 100 %
Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 bulan

Jepara , 1 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

dr.MURTONO
19791224 200604 1 007
 PENILAIAN SKP JABATAN FUNGSIONAL

PUSKESMAS BANGSRI II
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PEN
Nama DIRALPIN MANDARYANTI, S.Kep.,Ners. Nama : dr.COSMAS GEDSA PRAMANTYA
NIP 19810914 200701 2 006 NIP : 19791120 200604 1 008
Pangkat/Gol Ruang PENATA / III c Pangkat/Gol Ruang : Pembina ( IV A )
Jabatan PERAWAT PENYELIA Jabatan : Dokter Ahli Madya
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS BANGSRI II Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS BANGSRI II
TARGET
RENCANA KINERJA R
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI a
ATASAN LANGSUNG MAX /
MIN n
Single Rate g
e
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. KINERJA UTAMA
Terlaksananya Melakukan
KUANTITAS Pengkajian Keperawatan dasar 150 200 150 NORMAL###
Melakukan pada kelompok
Terlaksananya
1 Pengkajian
kegiatan UKP di
Keperawatan dasar KUALITAS Prosentase Ketercapaian 80 100 90 NORMAL###
Puskesmas Bangsri II
pada kelompok

WAKTU Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 6 NORMAL###

Terlaksananya Melakukan
KUANTITAS pengkajian keperawatan dasar 200 250 200 NORMAL###
pada masyarakat
Melakukan
2 pengkajian KUALITAS
0 Prosentase Ketercapaian 80 100 90 NORMAL###
keperawatan dasar
pada masyarakat
WAKTU Tingkat ketepatan waktu
6 6 6 NORMAL###
penyusunan rancangan

Terlaksananya Melakukan
KUANTITAS komunikasi terapeutik dalam
100 150 150 NORMAL###
pemberian asuhan
keperawatan
Melakukan
komunikasi
3 KUALITAS Tingkat kesesuaian kebutuhan
0 terapeutik dalam 80 100 100 NORMAL###
pengembangan aplikasi
pemberian asuhan
keperawatan

WAKTU Tingkat ketepatan waktu

6 6 6 NORMAL###
penyusunan rancangan

Terlaksananya Melakukan
KUANTITAS Upaya Promotif pada individu 100 150 150 NORMAL###
dalam pelayanan keperawatan

Melakukan Upaya
Promotif pada
4 0 individu dalam KUALITAS Prosentase Ketercapaian 80 100 80 NORMAL###
pelayanan
keperawatan

WAKTU Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 6 NORMAL###

 Terlaksananya Melakukan
KUANTITAS Upaya Promotif pada kelompok 100 200 200 NORMAL###
dalam pelayanan keperawatan
Melakukan Upaya
Promotif pada
5 0 kelompok dalam
pelayanan KUALITAS Prosentase Ketercapaian 80 100 90 NORMAL###
keperawatan

WAKTU Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 6 NORMAL###

Terlaksananya Melakukan
KUANTITAS intervensi keperawatan spesifik
100 200 200 NORMAL###
yang sederhana di area
komunitas
Melakukan
intervensi
6 keperawatan
0 KUALITAS Tingkat kesesuaian kebutuhan
spesifik yang 80 100 90 NORMAL###
pengembangan aplikasi
sederhana di area
komunitas

WAKTU Tingkat ketepatan waktu

6 6 6 NORMAL###
penyusunan rancangan

Terlaksananya Melakukan
KUANTITAS tindakan keperawatan 200 200 170 NORMAL###
pemenuhan kebutuhan nutrisi

Melakukan
tindakan
7 0 keperawatan KUALITAS Prosentase Ketercapaian 100 100 100 NORMAL###
pemenuhan
kebutuhan nutrisi

WAKTU Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 6 NORMAL###

Terlaksananya Melakukan
KUANTITAS tindakan keperawatan
100 200 180 NORMAL###
pemenuhan kebutuhan
eliminasi

Melakukan
tindakan
8 0 keperawatan KUALITAS Prosentase Ketercapaian 80 100 98 NORMAL###
pemenuhan
kebutuhan eliminasi

WAKTU Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 6 NORMAL###

Terlaksananya Melakukan
KUANTITAS tindakan pemenuhan 150 150 150 NORMAL###
kebutuhan istirahat dan tidur
Melakukan
tindakan
9 0 pemenuhan
kebutuhan istirahat KUALITAS Prosentase Ketercapaian 100 100 100 NORMAL###
dan tidur

WAKTU Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 6 NORMAL###

Terlaksananya Melakukan
KUANTITAS tindakan pemenuhan 150 150 150 NORMAL###
Melakukan kebutuhan kebersihan diri
tindakan
10 0 pemenuhan
 10 0 pemenuhan
kebutuhan KUALITAS Prosentase Ketercapaian 80 100 100 NORMAL###
kebersihan diri

WAKTU Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 6 NORMAL###

Terlaksananya Melakukan
Melakukan KUANTITAS tindakan pemenuhan
200 300 300 NORMAL###
tindakan kebutuhan rasa nyaman dan
pemenuhan pengaturan suhu tubuh
11 0 kebutuhan rasa
nyaman dan KUALITAS Prosentase Ketercapaian 80 100 100 NORMAL###
pengaturan suhu
tubuh
WAKTU Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 6 NORMAL###

KUANTITAS Terlaksananya Melakukan

200 300 300 NORMAL###
perawatan luka

12 0 Melakukan
KUALITAS Prosentase Ketercapaian 80 100 90 NORMAL###
perawatan luka

WAKTU Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 6 NORMAL###

Terlaksananya Melakukan
KUANTITAS pemantauan perkembangan
150 150 150 NORMAL###
pasien sesuai dengan
kondisinya

Melakukan
pemantauan
13 0 perkembangan KUALITAS Prosentase Ketercapaian 80 100 86 NORMAL###
pasien sesuai
dengan kondisinya

WAKTU Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 6 NORMAL###

Terlaksananya Melakukan
KUANTITAS dokumentasi tindakan 150 200 150 NORMAL###
keperawatan

Melakukan
14 0 dokumentasi KUALITAS Prosentase Ketercapaian 80 100 85 NORMAL###
tindakan
keperawatan

WAKTU Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 6 NORMAL###

Nilai Kinerja Utama

Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP
Menghitung Capaian IKI Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja

Tabel Kategori Capaian IKI

BAT PENILAI KINERJA
TYA

CAPAIAN RENCANA
KINERJA Metode HOME
CAPAIAN KATEGORI Cascasding Nilai
IKI CAPAIAN IKI (KU) /Bobot Tertimbang
KATEGORI NILAI (KT)

(9) (10) (11) (12) (13) (14)

No.

100% Baik 1

Baik 100 DIRECT

100% Baik 100.0 2

100% Baik 3

100% Baik 4

100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0 5

100% Baik 6

100% Baik 7

100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0 8

100% Baik 9

100% Baik 10

100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0 11

100% Baik 12
100% Baik

Baik 100 DIRECT

100% Baik 100.0

100% Baik

100% Baik

Baik 100 DIRECT

100% Baik 100.0

100% Baik

85% Cukup

100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0

100% Baik

100% Baik 13

Baik 100 DIRECT

100% Baik 100.0

100% Baik

100% Baik

Baik 100 DIRECT

 Baik 100 DIRECT
100% Baik 100.0

100% Baik

100% Baik

Baik 100 DIRECT

100% Baik 100.0

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0

100% Baik

100.0

-
100.0
Bobot Nilai Tertimbang

Perhitungan Nilai Terimbang

 HOME

RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN

AB A Cukup

B B Sangat Kurang

C C Baik

D D Sangat Baik

E E Sangat Baik

F F Sangat Kurang

G G Sangat Kurang

H H Sangat Kurang

I I Sangat Baik

J J Sangat Kurang

K K Sangat Baik

L L Sangat Baik
M M Sangat Baik
 Bobot X Nilai
Nilai Bobot Penilaian
Atasan

80.0 10.0 8.0

25.0 20.0 5.0

100.0 20.0 20.0

120.0 20.0 24.0

96.0 20.0 19.2

25.0 20.0 5.0

25.0 20.0 5.0

25.0 20.0 5.0

120.0 20.0 24.0

25.0 20.0 5.0

120.0 20.0 24.0

120.0 20.0 24.0

120.0 20.0 24.0
TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA

Kategori Nilai Bobot Atasan

sangat baik 120 20

Baik 100 20

Cukup 80 10

Kurang 60 5

Sangat Kurang 25 1
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI
PEJABAT PENILAI
NAMA dr MURTONO
NIP 19791224 200604 1 007
PANGKAT/GOL Pembina ( IV A )
JABATAN Dokter Ahli Madya
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BANGSRI II

TANGGAL PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
5. Kerjasama
6. Kepemimpinan
NILAI PRESTASI

PNS YANG DINILAI

DIRALPIN MANDARYANTI, S.Kep.,Ners.

19810914 200701 2 006
JA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI
NAMA DIRALPIN MANDARYANTI, S.Kep.,Ners.
HOME
NIP 19810914 200701 2 006
PANGKAT/GOL PENATA / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BANGSRI II

NILAI SEBUTAN
96.00 (Sangat Baik) INPUT NILAI SKP
94.60 (Sangat Baik) DAN PERILAKIU
95.00 (Sangat Baik)
96.00 (Sangat Baik)
94.00 (Sangat Baik)
93.00 (Sangat Baik)
95.00 (Sangat Baik)

95.44

JEPARA , 1 JULI 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr.MURTONO
19791224 200604 1 007
 (Sangat Baik)

INPUT NILAI SKP

DAN PERILAKIU
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMB
PEJABAT PENILAI
NAMA dr.COSMAS GEDSA PRAMANTYA
NIP 19791120 200604 1 008
PANGKAT/GOL Pembina ( IV A )
JABATAN Dokter Ahli Madya
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BANGSRI II
TANGGAL PENILAIAN

UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI
1. Orientasi Pelayanan
2. Inisiatif Kerja
3. Komitmen
4. Kerjasama
5. Kepemimpinan

NILAI KINERJA PNS

C.IDE BARU
NILAI AKHIR

PNS YANG DINILAI

DIRALPIN MANDARYANTI, S.Kep.,Ners.

NIP 19810914 200701 2 006
RJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
HOME
PNS YANG DINILAI 95
NAMA DIRALPIN MANDARYANTI, S.Kep.,Ners.
NIP 19810914 200701 2 006
PANGKAT/GOL PENATA / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BANGSRI II

NILAI SEBUTAN
100.00 (Baik) INPUT NILAI SKP
DAN PERILAKIU
95.00 (Baik)
95.00 (Baik)
95.00 (Baik) INPUT NILAI IDE
BARU
95.00 (Baik)
95.00 (Baik)

98.50
-
98.50

JEPARA, 3 JANUARI 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr.COSMAS GEDSA PRAMANTYA

NIP 19791120 200604 1 008
HOME

INPUT NILAI SKP

DAN PERILAKIU

INPUT NILAI IDE

BARU
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS T
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA DIRALPIN MANDARYANTI, S.Kep.,Ners.
NIP 19810914 200701 2 006
PANGKAT/GOL PENATA / III c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
UNIT KERJA
TANGGAL INTEGRASI UPTD PUSKESMAS BANGSRI II
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE
JANUARI - JUNI
JULI - DESEMBER
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

PEGAWAI YANG DINILAI

SUMISIH,A.M.K.
19680505 198903 2 005
L PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA HOME
NAMA dr.COSMAS GEDSA PRAMANTYA
NIP 19791120 200604 1 008
PANGKAT/GOL Pembina ( IV A )
JABATAN Dokter Ahli Madya
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BANGSRI II

EGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS
95.44
98.5
96.97
(Baik)

JEPARA, 3 JANUARI 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr.COSMAS GEDSA PRAMANTYA

19791120 200604 1 008
 HOMEBaik)
(Sangat

96.97