PERENCANAAN

RENCANA SKP JPT

Manual PERENCANAAN DAN PENILAIAN KINERJA

REVIEW JPT Indicator
MODEL INISIASI
SESUAI PERMENPAN 8 TAHUN 2021
PENETAPAN JPT SISTEM MANAJEMEN KINERJA

MATRIK PERAN HASIL

RENCANA SKP JA / JF KETERKAITAN DGN BUTIR AK JF

VERIFIKASI TIM PENILAI AK

REVIEW SKP JA

PENETAPAN SKP JF

HOME
 PENILAIAN
PENILAIAN KINERJA UTAMA JPT

PENILAIAN KINERJA PENILAIAN KINERJA TAMBAHAN JPT

NISIASI
N 8 TAHUN 2021
MEN KINERJA PENILAIAN SKP JPT

PENILAIAN KINERJA UTAMA JA/JF

PENILAIAN KINERJA TAMBAHAN JA/JF

PENILAIAN SKP JA/JF

 HOME DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 01 Juli 2022 S.D 31 Desember 2022

1 YANG DINILAI

a. Nama : Yarlisna Yanti A.Md.Kep, A.M.Kep.

b. NIP : 198510172015032002

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk,I, II.d

d. Jabatan : Perawat Pelaksana

e. Unit Organisasi : UPTD Puskesmas DTP Balongsari

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama : Sukarsih Eka Kurnia, SKM

b. NIP : 197007281990032001

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata. Tk,I, III.d

d. Jabatan : Kepala UPTD

e. Unit Organisasi : UPTD Puskesmas DTP Balongsari

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : H YANTO ARDIANSYAH, SKM. MM

b. NIP : 19670810 198912 1003

c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA/ IV A

d. Jabatan : SEKRETARIS DINAS

e. Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN KAB. KARAWANG

 RENCANA SASARAN KIN
HOME PEJABAT FUNGSIONA

NAMA INSTANSI :
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG

(1) (2)

A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatkan Kualitas Pelayanan Kesehatan
UKM UKP UPTD Puskesmas Karawang
 RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG YANG DI
NO
INTERVENSI
(1) (2)
B. KINERJA TAMBAHAN

1
 RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL TERTENTU

Periode Penilaian:
DINAS KESEHATAN 01 Juli 2022 S.D 31 Desember 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KIN
Yarlisna Yanti A.Md.Kep, A.M.Kep. Nama :
198510172015032002 NIP :
Pengatur Tk,I, II.d Pangkat/Gol Ruang :

Perawat Pelaksana Jabatan :

UPTD Puskesmas DTP Balongsari Unit Kerja :

RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVID

(3) (4) (5)

Terlaksananya Tata kelola perencanaan kegiatan pelayanan Jumlah Dokumen Perencanaan kin
Keperawatan (RPK)
Kuantitas

Presentasi kegiatan yang sesuai de

Kualitas RPK

Waktu Pelaksanaan Kegiatan pela

Waktu
Keperawatan

Terlaksananya tata kelola pencatatan dan pelaporan kegiatan

pelayanan Keperawatan
Jumlah catatan dan laporan pelay
Kuantitas
Keperawatan

Presentase kegiatan yang dicatat

Kualitas
laporkan

Waktu Pelaksanaan Kegiatan pela

Waktu
Keperawatan

Jumlah kegiatan UKM dan UKP

Kuantitas Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya kegiatan peningkatan kualitas UKM dan UKP

PelayananKeperawatan
Terlaksananya kegiatan peningkatan kualitas UKM dan UKP Presentase kegiatan yang sesuai /
Kualitas
PelayananKeperawatan dilaksanakan

Waktu Pelaksanaan Kegiatan pela

Waktu
Keperawatan

RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVID

(3) (4) (5)

B Kuantitas C

Kualitas

Waktu C

Kuantitas

Kualitas

Waktu
 Periode Penilaian:
01 Juli 2022 S.D 31 Desember 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
Sukarsih Eka Kurnia, SKM
197007281990032001
Penata. Tk,I, III.d

Kepala UPTD

UPTD Puskesmas DTP Balongsari

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah Dokumen Perencanaan kinerja

(RPK)
6 Kegiatan

Presentasi kegiatan yang sesuai dengan

RPK 100 %

Waktu Pelaksanaan Kegiatan pelayanan

Keperawatan 6 Bulan

Jumlah catatan dan laporan pelayanan

Keperawatan 7 Kegiatan

Presentase kegiatan yang dicatat dan di

laporkan 100 %

Waktu Pelaksanaan Kegiatan pelayanan

Keperawatan 6 Bulan

Jumlah kegiatan UKM dan UKP

Pelayanan Keperawatan 12 Kegiatan
Presentase kegiatan yang sesuai /
dilaksanakan 100 %

Waktu Pelaksanaan Kegiatan pelayanan

Keperawatan 6 Bulan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

C D E

C D E
 KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDI
JABATAN FUNGSIONAL :
HOME
NAMA INSTANSI :
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :

Unit Kerja :

NO RENCANA KINERJA

(1) (2)

A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya Tata kelola perencanaan

1 kegiatan pelayanan Keperawatan

Meningkatkan Tata kelola pencatatan dan

2 pelaporan kegiatan pelayanan Keperawatan
 Meningkatkan Tata kelola pencatatan dan
2 pelaporan kegiatan pelayanan Keperawatan
di UPTD Puskesmas Karawang

Meningkatkan kualitas UKM dan UKP

3 pelayanan Keperawatan di UPTD Puskesmas
Karawang
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
Perawat Pelaksana
Periode Penilaian :
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH 01 Juli 2021 s/d 31 Desember
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Yarlisna Yanti A.Md.Kep, A.M.Kep. Nama :
198510172015032002 NIP :
Pengatur Tk,I, II.d Pangkat/Gol Ruang :
Perawat Pelaksana Jabatan :

UPTD Puskesmas DTP Balongsari Unit Kerja :

BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGITAN ANGKA KREDIT

(3) (4) (5)

1 Dokumen
Melakukan Penyusunan Rencana kerja Bulanan

1 Dokumen
Melakukan Penyusunan Rencana kerja Tahunan

Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat

1 Dokumen
dan bahan

Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan

asuhan Keperawatan 6 Dokumen

Melakukan pre conference dalam rangka pengelolaan

pengendalian mutu pelayanan asuhan Keperawatan 1 Dokumen

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan

Keperawatan pada individu /, kelompok / masyarakat 6 Dokumen

Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan

Keperawatan 6 Dokumen

Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan

dalam rangka pengelolaan mutu pelayanan Keperawatan 2 Dokumen
Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan Keperawatan 4 Dokumen

Melakukan analisis masalah / diagnosis asuhan Keperawatan

berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok / 6 Dokumen
masayrakat

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan Keperawatan 6 Dokumen

Melakukan Pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam

rangka pengendalian infeksi 6 Dokumen

Melakukan kegiatan komunikasi therapeuti pada intervensi

klinis komplektisitas berat 2 Dokumen

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga

kesehatan lainnya 6 Dokumen

Melaksanakan kegiatan promosi Keperawatan pada individu /

kelompok / masyarakat 6 Dokumen

Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha

Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) 4 Dokumen

Melaksanakan kegiatan kolaboratif Keperawatan pada

pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayanan kesehatan 3 Dokumen

Melakukan penjaringan Keperawatan pada individu /

kelompok 4 Dokumen

Melakukan pengkajian Keperawatan di pelayanan tingkat

dasar dan rujukan 30 Dokumen

Melakukan fissure sealant 6 Dokumen

Melakukan Aplikasi Fluor 6 Dokumen

Melakukan Penambalan ART 6 Dokumen

Melakukan Pembersihan Karang Gigi 2 Dokumen

Melakukan Penambalan sementara 1 (satu) bidang 4 Dokumen

Melaksanakan pencabutan gigi sulung dengan topikal 24 Dokumen

anastesi

Karawang, Juli 2021

Pegawai yang Dinilai,

Yarlisna Yanti A.Md.Kep, A.M.Kep.

NIP. 198510172015032002
SIONAL

Periode Penilaian :
01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Sukarsih Eka Kurnia, SKM
197007281990032001
Penata. Tk,I, III.d
Kepala UPTD

UPTD Puskesmas DTP Balongsari

ANGKA KREDIT

(5)

0.36

0.006

0.004

0.002

0.004

0.001

0.005

0.008
0.015

0.001

0.001

0.002

0.001

0.001

0.003

0.002

0.003

0.002

0.002

0.001

0.001

0.002
 0.002

0.002

0.002

Karawang, Juli 2021

Pegawai yang Dinilai,

isna Yanti A.Md.Kep, A.M.Kep.

NIP. 198510172015032002
 RE
VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGA
HOME
NAMA INSTANSI :
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :

Unit Kerja :

NO RENCANA KERJA

(1) (2)

A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya Tata kelola perencanaan

1
kegiatan pelayanan Keperawatan
 Meningkatkan Tata kelola pencatatan dan
2 pelaporan kegiatan pelayanan Keperawatan
di UPTD Puskesmas Karawang
 Meningkatnya kualitas UKM dan UKP
3 pelayanan kesehatan gigi dan mulut di UPTD
Puskesmas Karawang
 RENCANA
VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI
Yarlisna Yanti A.Md.Kep, A.M.Kep. Nama : Sukarsih Eka Kurnia, SKM
198510172015032002 NIP : 197007281990032001
Pengatur Tk,I, II.d Pangkat/Gol Ruang : Penata. Tk,I, III.d
Perawat Pelaksana Jabatan : Kepala UPTD

UPTD Puskesmas DTP Balongsari Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Balongsa

BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGITAN ANGKA KREDIT

(3) (4) (5)

Melakukan Penyusunan Rencana kerja Bulanan Dokumen 0.36

Melakukan Penyusunan Rencana kerja Tahunan Dokumen 0.006

Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan

Dokumen 0.004
bahan

Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan

Dokumen 0.002
asuhan Keperawatan

Melakukan pre conference dalam rangka pengelolaan

Dokumen 0.004
pengendalian mutu pelayanan asuhan Keperawatan
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
Dokumen 0.001
Keperawatan pada individu /, kelompok / masyarakat

Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan Dokumen 0.005

Keperawatan

Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan

Dokumen 0.008
dalam rangka pengelolaan mutu pelayanan Keperawatan

Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan Keperawatan Dokumen 0.015

Melakukan analisis masalah / diagnosis asuhan Keperawatan

berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok / Dokumen 0.001
masayrakat

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan Keperawatan Dokumen 0.001

Melakukan Pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam

Dokumen 0.002
rangka pengendalian infeksi

Melakukan kegiatan komunikasi therapeuti pada intervensi

Dokumen 0.001
klinis komplektisitas berat

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga

Dokumen 0.001
kesehatan lainnya

Melaksanakan kegiatan promosi Keperawatan pada individu /

Dokumen 0.003
kelompok / masyarakat
Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha
Dokumen 0.002
Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)

Melaksanakan kegiatan kolaboratif Keperawatan pada Dokumen 0.003

pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayanan kesehatan

Melakukan penjaringan Keperawatan pada individu /

Dokumen 0.002
kelompok

Melakukan pengkajian Keperawatan di pelayanan tingkat

Dokumen 0.002
dasar dan rujukan

Melakukan fissure sealant Dokumen 0.001

Melakukan Aplikasi Fluor Dokumen 0.001

Melakukan Penambalan ART Dokumen 0.002

Melakukan Pembersihan Karang Gigi Dokumen 0.002

Melakukan Penambalan sementara 1 (satu) bidang Dokumen 0.002

Melaksanakan pencabutan gigi sulung dengan topikal

Dokumen 0.002
anastesi

Karawang
 Tim Pe

H YANTO A
19670
FUNGSIONAL

PEJABAT PENILAI KINERJA

sih Eka Kurnia, SKM
07281990032001
ta. Tk,I, III.d
a UPTD

Puskesmas DTP Balongsari

VERIFIKASI TIM PENILAI ANGKA KREDIT

(6)

*(Coret Salah Satu)

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

 Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

 Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Karawang, 31 Desember 2021

 Tim Penilai Angka Kredit,

H YANTO ARDIANSYAH, SKM. MM

19670810 198912 1003
 REVIU RENC
HOME

NAMA INSTANSI :
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG

(1) (2)

A. KINERJA UTAMA

Meningkatkan Kualitas Pelayanan Kesehatan UKM

1 UKP UPTD Puskesmas Karawang
 RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG YANG DI
NO
INTERVENSI
(1) (2)
B. KINERJA TAMBAHAN

1
 REVIU RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT
Yarlisna Yanti A.Md.Kep, A.M.Kep. Nama :
198510172015032002 NIP :
Pengatur Tk,I, II.d Pangkat/Gol Ruang :

Perawat Pelaksana Jabatan :

UPTD Puskesmas DTP Balongsari Unit Kerja :

RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVID

(3) (4) (5)

Jumlah Dokumen Perencanaan kin

Kuantitas (RPK)

Kualitas Presentasi kegiatan yang sesuai de

Terlaksananya Tata kelola perencanaan kegiatan pelayanan RPK
Keperawatan

Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan pela

Keperawatan

Jumlah catatan dan laporan pelay

Kuantitas Keperawatan

Presentase kegiatan yang dicatat

Terlaksananya tata kelola pencatatan dan pelaporan kegiatan Kualitas
laporkan
pelayanan Keperawatan

Waktu Pelaksanaan Kegiatan pela

Waktu
Keperawatan

Jumlah kegiatan UKM dan UKP

Kuantitas
Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya kegiatan peningkatan kualitas UKM dan UKP

PelayananKeperawatan
Terlaksananya kegiatan peningkatan kualitas UKM dan UKP Presentase kegiatan yang sesuai /
Kualitas
PelayananKeperawatan dilaksanakan

Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan pela

Keperawatan

RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVID

(3) (4) (5)

Kuantitas

Kualitas

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan keg

Kuantitas

Kualitas

Waktu
RJA PEGAWAI
AL

PERIODE PENILAIAN
01 Juli 2022 S.D 31 Desember 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
Sukarsih Eka Kurnia, SKM
197007281990032001
Penata. Tk,I, III.d

Kepala UPTD

UPTD Puskesmas DTP Balongsari

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REVIU OLEH PENGELOLA KINERJA

(5) (6) (7)

Jumlah Dokumen Perencanaan kinerja

(RPK) 6 Kegiatan Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
Presentasi kegiatan yang sesuai dengan *(coret salah satu)
100 %
RPK
Catatan Perbaikan:

Waktu Pelaksanaan Kegiatan pelayanan 6 Bulan

Keperawatan

Jumlah catatan dan laporan pelayanan

Keperawatan 7 Kegiatan
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
Presentase kegiatan yang dicatat dan di *(coret salah satu)
100 %
laporkan

Catatan Perbaikan:

Waktu Pelaksanaan Kegiatan pelayanan

6 Bulan
Keperawatan

Jumlah kegiatan UKM dan UKP

12 Kegiatan
Pelayanan Keperawatan
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
 Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
Presentase kegiatan yang sesuai /
100 %
dilaksanakan

Catatan Perbaikan:

Waktu Pelaksanaan Kegiatan pelayanan 6 Bulan

Keperawatan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REVIU OLEH PENGELOLA KINERJA

(5) (6) (7)

Ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 6 bulan

Karawang, Juli 2021

Pengelola Kinerja,

..........................................................................
NIP. 12121212121212121212121212112
 SASARAN KINERJA
HOME PEJABAT FUNG

NAMA INSTANSI :
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG

(1) (2)

A. KINERJA UTAMA

Meningkatkan Kualitas Pelayanan Kesehatan UKM

1
UKP UPTD Puskesmas Karawang
 NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG YANG DI
INTERVENSI
(1) (2)
B. KINERJA TAMBAHAN

Pegawai yang Dinilai;

Yarlisna Yanti A.Md.Kep, A.M.Kep.

NIP. 198510172015032002
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian:
DINAS KESEHATAN 01 Juli 2022 S.D 31 Desember 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KI
Yarlisna Yanti A.Md.Kep, A.M.Kep. Nama :
198510172015032002 NIP :
Pengatur Tk,I, II.d Pangkat/Gol Ruang :

Perawat Pelaksana Jabatan :

UPTD Puskesmas DTP Balongsari Unit Kerja :

RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVID

(3) (4) (5)

Jumlah Dokumen Perencanaan kin

Kuantitas (RPK)

Terlaksananya Tata kelola perencanaan kegiatan pelayanan Presentasi kegiatan yang sesuai de
Keperawatan Kualitas
RPK

Waktu Pelaksanaan Kegiatan pela

Waktu
Keperawatan

Jumlah catatan dan laporan pelay

Kuantitas Keperawatan

Terlaksananya tata kelola pencatatan dan pelaporan kegiatan Presentase kegiatan yang dicatat
Kualitas
pelayanan Keperawatan laporkan

Waktu Pelaksanaan Kegiatan pela

Waktu
Keperawatan
 Jumlah kegiatan UKM dan UKP
Kuantitas
Pelayanan Keperawatan

Terlaksananya kegiatan peningkatan kualitas UKM dan UKP Presentase kegiatan yang sesuai /
Kualitas
PelayananKeperawatan dilaksanakan

Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan pela

Keperawatan

RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVID

(3) (4) (5)

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Karawang
Pegawai yang Dinilai; Pejabat Pe

arlisna Yanti A.Md.Kep, A.M.Kep. Sukarsih Ek

NIP. 198510172015032002 NIP. 197007
 Periode Penilaian:
01 Juli 2022 S.D 31 Desember 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
Sukarsih Eka Kurnia, SKM
197007281990032001
Penata. Tk,I, III.d

Kepala UPTD

UPTD Puskesmas DTP Balongsari

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah Dokumen Perencanaan kinerja

(RPK) 6 Kegiatan

Presentasi kegiatan yang sesuai dengan

RPK 100 %

Waktu Pelaksanaan Kegiatan pelayanan

Keperawatan 6 Bulan

Jumlah catatan dan laporan pelayanan

Keperawatan 7 Kegiatan

Presentase kegiatan yang dicatat dan di

laporkan 100 %

Waktu Pelaksanaan Kegiatan pelayanan

Keperawatan 6 Bulan
Jumlah kegiatan UKM dan UKP
Pelayanan Keperawatan 12 Kegiatan

Presentase kegiatan yang sesuai /

dilaksanakan 100 %

Waktu Pelaksanaan Kegiatan pelayanan

Keperawatan 6 Bulan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Karawang, Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Sukarsih Eka Kurnia, SKM

NIP. 197007281990032001
 HOME

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Yarlisna Yanti A.Md.Kep, A.M.Kep.
NIP : 198510172015032002
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk,I, II.d
Jabatan : Perawat Pelaksana

Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Balongsari

NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA

LANGSUNG

(1) (2) (3)

A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya Tata kelola

perencanaan kegiatan pelayanan
Keperawatan

Meningkatkan Kualitas Pelayanan

1 Kesehatan UKM UKP UPTD Puskesmas
Karawang Terlaksananya tata kelola
pencatatan dan pelaporan
kegiatan pelayanan Keperawatan
 Meningkatkan Kualitas Pelayanan
1 Kesehatan UKM UKP UPTD Puskesmas
Karawang Terlaksananya tata kelola
pencatatan dan pelaporan
kegiatan pelayanan Keperawatan

Terlaksananya kegiatan
peningkatan kualitas UKM dan UKP
PelayananKeperawatan
 PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABABAT FUNGSIONAL
KINERJA UTAMA

AI YANG DINILAI
A.M.Kep. Nama
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan

alongsari Unit Kerja

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI

(BAIK)

(4) (5) (6) (7)

KUANTITAS Jumlah Dokumen Perencanaan kinerja (RPK) 6 Kegiatan 6

KUALITAS Presentasi kegiatan yang sesuai dengan RPK 100 % 100

Waktu Pelaksanaan Kegiatan pelayanan

WAKTU 6 Bulan 6
Keperawatan

Jumlah catatan dan laporan pelayanan

KUANTITAS 7 Kegiatan 7
Keperawatan
 Presentase kegiatan yang dicatat dan di
KUALITAS 100 % 100
laporkan

Waktu Pelaksanaan Kegiatan pelayanan

WAKTU 6 Bulan 6
Keperawatan

Jumlah kegiatan UKM dan UKP Pelayanan

KUANTITAS 12 Kegiatan 12
Keperawatan

KUALITAS Presentase kegiatan yang sesuai / 100 %

dilaksanakan 100

Waktu Pelaksanaan Kegiatan pelayanan

WAKTU 6 Bulan 6
Keperawatan
 KINERJA PEGAWAI
UNGSIONAL
UTAMA

Periode Penilaian:
01 Juli 2022 S.D 31 Desember 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
: Sukarsih Eka Kurnia, SKM
: 197007281990032001
: Penata. Tk,I, III.d
: Kepala UPTD

: UPTD Puskesmas DTP Balongsari

KONDISI CAPAIAN KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA

(N/K) IKI CAPAIAN IKI
KATEGORI NILAI
(8) (9) (10) (11) (12)

N NORMAL 100% Baik 13

N NORMAL 100% Baik 13

Baik Baik 100

N NORMAL 100% Baik 13

N NORMAL 100% Baik 13

Baik Baik 100

N NORMAL 100% Baik 13 Baik Baik 100

N NORMAL 100% Baik 13

N NORMAL 100% Baik 13

N NORMAL 100% Baik 13 Baik Baik 100

N NORMAL 100% Baik 13

TOTAL NILAI TERTIMBANG KINERJA UTAM

enilaian:
Desember 2022

Metode Cascasding Nilai Tertimbang

( D / ND )

(13) (14)

D DIRECT 100.0

D DIRECT 100.0
 D DIRECT 100.0

D DIRECT 100.0

IMBANG KINERJA UTAMA 100.0

 Sangat Baik
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang

INPUTKAN
 16
13
8
3
1

RENCANA KINERJA ATASAN Kategori Capaian NILAI ATASAN

Indeks Efektifitas Pembinaan Manajemen Kinerja ASN Cukup 84.4

Indeks Kepuasan Instansi Penerima Layanan Pembinaan

Cukup 84.4
Manajemen Kinerja ASN Berbasis IT

Prosentase Instansi Yang melaporkan Penilaian Kinerja ASN

Kurang 56.7
melalui E-lapkin

55.0
TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Iki 1 Iki 2 Iki 3 IKI 4 IKI n Kategori Nilai

Sangat Baik Sangat Baik x x x sangat baik 120

Baik Baik cukup x x Baik 100

cukup cukup kurang x x Cukup 80

5 4.67 Sangat Baik

4 4.33 Baik Terlaksana

nya
Penilaian
dan
evaluasi
kinerja
3 4.00 Baik aparatur
yang
terukur
dan tepat
waktu
sesuai
ketentuan
4.00

3.33 Kurang

3.00 Kurang
 HOME PENILAIAN SASARAN KI
PEJABAT FUNG
KINERJA TAM

Nama Instansi : DINAS KESEHATAN

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Yarlisna Yanti A.Md.Kep, A.M.Kep.
NIP : 198510172015032002
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk,I, II.d

Jabatan : Perawat Pelaksana

Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Balongsari

Kondisi
No Rencana Kinerja Indikator Individu Target
(N/K)

(1) (2) (3) (4) (5)

B. KINERJA TAMBAHAN

1 0 0 0 kegiatan N
ILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL
KINERJA TAMBAHAN

Periode Penilaian :
KESEHATAN 01 Juli 2022 S.D 31 Desember 202
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Sukarsih Eka Kurnia, SKM
NIP : 197007281990032001
Pangkat/Gol Ruang : Penata. Tk,I, III.d

Jabatan : Kepala UPTD

Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Balongsari

Kondisi Capaian
Realisasi Kategori Capaian Nilai Capaian IKI
(N/K) IKI

(5) (6) (7) (8) (9)

Sangat
NORMAL 0 0 0.0
Kurang

TOTAL NILAI TERTIMBANG KINERJA TAMBAHAN

de Penilaian :
.D 31 Desember 2022
NERJA
rnia, SKM
32001
.d

s DTP Balongsari

Nilai Tertimbang

(10)

0.00

0.000
 HOME
PENILAIAN SASARAN KI
PEJABAT FUNGS

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Yarlisna Yanti A.Md.Kep, A.M.Kep.
NIP : 198510172015032002
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk,I, II.d

Jabatan : Perawat Pelaksana

Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Balongsari

NO RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(1) (2) (3)

A. KINERJA UTAMA

B. KINERJA TAMBAHAN

C. PERILAKU KERJA

D. PENILAIAN SKP JAN-JUNI 2021

NILAI AKHIR SKP

KETERANGAN PEJABAT
PENILAI
(opsional)
 PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian:

01 Juli 2022 S.D 31 Desember 2022

AI PEJABAT PENILAI KINERJA

M.Kep. Nama : Sukarsih Eka Kurnia, SKM
NIP : 197007281990032001
Pangkat/Gol Ruang : Penata. Tk,I, III.d

Jabatan : Kepala UPTD

ngsari Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Balongsari

Kategori
TARGET REALISASI Capaian IKI Nilai Capaian IKI
Capaian Iki

(4) (5) (6) (7) (8)

NILAI AKHIR SKP

Karawang, Januari 2022
Pejabat Penilai Kinerja

Sukarsih Eka Kurnia, SKM

NIP. 197007281990032001
enilaian:

1 Desember 2022

Nilai
Tertimbang

(9)

100.00

0.00

83.67

95.10
Januari 2022
ilai Kinerja

Kurnia, SKM
81990032001
 PENILAIAN PERILAKU KERJA PEGAWAI
HOME
PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MAN
KINERJA UTAMA

NAMA INSTANSI : 0
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Yarlisna Yanti A.Md.Kep, A.M.Kep.

NIP : 198510172015032002

Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk,I, II.d

Jabatan : Perawat Pelaksana

Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Balongsari

No URAIAN

(1) (2)

1 ORIENTASI PELAYANAN

2 KOMITMEN

3 KERJASAMA

4 KEPEMIMPINAN
ERILAKU KERJA PEGAWAI
I DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI
NERJA UTAMA
Periode Penilaian:
1
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Sukarsih Eka Kurnia, SKM

NIP : 197007281990032001

Pangkat/Gol Ruang : Penata. Tk,I, III.d

Jabatan : Kepala UPTD

Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Balongsari

NILAI Nilai Tertimbang

(3) (4)

86

85
83.67
80

0
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Asep Saeful Bahri,SKM.,MM 1 Nama
2 NIP 19681118 198803 1 001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I-III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan K.a Puskesmas 4 Jabatan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab.Karawang 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada
1 0.360 0.36 1 Dokumen
Individu
2 Melakukan Penyusunan Rencana kerja Tahunan 0.006 0.006 1 Dokumen

Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat

3 0.004 0.004 1 Dokumen
dan bahan
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan
4 0.002 0.012 6 Dokumen
asuhan Keperawatan

Melakukan pre conference dalam rangka pengelolaan

5 0.004 0.004 1 Dokumen
pengendalian mutu pelayanan asuhan Keperawatan

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan

6 0.001 0.006 6 Dokumen
Keperawatan pada individu /, kelompok / masyarakat

Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan

7 0.005 0.03 6 Dokumen
pelaksanaan Keperawatan
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan
8 dalam rangka pengelolaan mutu pelayanan 0.008 0.016 2 Dokumen
Keperawatan
9 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan Keperawatan 0.015 0.06 4 Dokumen
Melakukan analisis masalah / diagnosis asuhan
10 Keperawatan berdasarkan hasil pengkajian pada 0.001 0.006 6 Dokumen
individu, kelompok / masayrakat
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
11 0.001 0.006 6 Dokumen
Keperawatan

Melakukan Pengawasan hygiene sanitasi ruangan

12 0.002 0.012 6 Dokumen
dalam rangka pengendalian infeksi

Melakukan kegiatan komunikasi therapeuti pada

13 0.001 0.002 2 Dokumen
intervensi klinis komplektisitas berat
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari
14 0.001 0.006 6 Dokumen
tenaga kesehatan lainnya
Melaksanakan kegiatan promosi Keperawatan pada
15 0.003 0.018 6 Dokumen
individu / kelompok / masyarakat

Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha

16 0.002 0.008 4 Dokumen
Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
 Melaksanakan kegiatan kolaboratif Keperawatan pada
17 pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayanan 0.003 0.009 3 Dokumen
kesehatan
Melakukan penjaringan Keperawatan pada individu /
18 0.002 0.008 4 Dokumen
kelompok
Melakukan pengkajian Keperawatan di pelayanan
19 0.002 0.06 30 Dokumen
tingkat dasar dan rujukan
20 Melakukan fissure sealant 0.001 0.006 6 Dokumen
21 Melakukan Aplikasi Fluor 0.001 0.006 6 Dokumen
22 Melakukan Penambalan ART 0.002 0.012 6 Dokumen
23 Melakukan Pembersihan Karang Gigi 0.002 0.004 2 Dokumen

24 Melakukan Penambalan sementara 1 (satu) bidang 0.002 0.008 4 Dokumen

Melaksanakan pencabutan gigi sulung dengan topikal

25 0.002 0.048 24 Dokumen
anastesi

0.72 AK Karawang, 31 Desember 202

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Din

H.Asep Saeful Bahri,SKM.,MM Dyah Hestini,AMKG

19681118 198803 1 001 19830331 201001 2 007

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
AI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Dyah Hestini,AMKG
19830331 201001 2 007
Penata Muda Tingkat I (III/b)
Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan 84.963 100
UPTD.PKM Karawang 15.037
TARGET thn ke-1 7
KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
thn ke-2 7
100 6 bl thn ke-3 4

100 1 bl

100 1 bl

100 6 bl

100 6 bl

100 6 bl

100 6 bl

100 6 bl

100 6 bl

100 4 bl

100 4 bl

100 6 bl

100 6 bl

100 6 bl

100 2 bl

100 6 bl
 100 6 bl

100 6 bl
100 2 bl
100 6 bl
100 6 bl
100 6 bl
100 2 bl

100 4 bl

100 6 bl

Karawang, 31 Desember 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dyah Hestini,AMKG
19830331 201001 2 007
AK 6.01

AK

AK
AK
 PENILAIAN CAPAIAN SA
PEGAWAI NEGER
Jangka Waktu Penilaian 01 Juli s.d. 31 Desember 2021
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output
1 2 3 4
1 Melakukan Penyusunan Rencana kerja Bulanan 0.36 1 Dokumen
2 Melakukan Penyusunan Rencana kerja Tahunan 0.006 1 Dokumen
3 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan 0.004 1 Dokumen

4 Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan Keperawatan 0.002 6 Dokumen

Melakukan pre conference dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu

5 0.004 1 Dokumen
pelayanan asuhan Keperawatan
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Keperawatan pada
6 0.001 6 Dokumen
individu /, kelompok / masyarakat

7 Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan Keperawatan 0.005 6 Dokumen

Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam rangka

8 0.008 2 Dokumen
pengelolaan mutu pelayanan Keperawatan
9 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan Keperawatan 0.015 4 Dokumen
Melakukan analisis masalah / diagnosis asuhan Keperawatan berdasarkan
10 0.001 6 Dokumen
hasil pengkajian pada individu, kelompok / masayrakat

11 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan Keperawatan 0.001 6 Dokumen

Melakukan Pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam rangka

12 0.002 6 Dokumen
pengendalian infeksi
Melakukan kegiatan komunikasi therapeuti pada intervensi klinis
13 0.001 2 Dokumen
komplektisitas berat
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga kesehatan
14 0.001 6 Dokumen
lainnya
Melaksanakan kegiatan promosi Keperawatan pada individu / kelompok /
15 0.003 6 Dokumen
masyarakat
Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
16 0.002 4 Dokumen
(UKGS)
Melaksanakan kegiatan kolaboratif Keperawatan pada pelayanan medik dasar
17 0.003 3 Dokumen
gigi di fasilitas pelayanan kesehatan
18 Melakukan penjaringan Keperawatan pada individu / kelompok 0.002 4 Dokumen

19 Melakukan pengkajian Keperawatan di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 0.002 30 Dokumen

20 Melakukan fissure sealant 0.001 6 Dokumen

21 Melakukan Aplikasi Fluor 0.001 6 Dokumen

22 Melakukan Penambalan ART 0.002 6 Dokumen

23 Melakukan Pembersihan Karang Gigi 0.002 2 Dokumen
24 Melakukan Penambalan sementara 1 (satu) bidang 0.002 4 Dokumen
25 Melaksanakan pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi 0.002 24 Dokumen
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Nilai Capaian SKP
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI
AK PENGHITUNGAN
Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
5 6 7 8 9 10 11 12 13
100 6 bl 0 0.36 6 Dokumen 100 6 bl - 776.00
100 1 bl 0 0.006 1 Dokumen 100 1 bl - 276.00
100 1 bl 0 0.004 1 Dokumen 100 1 bl - 276.00

100 6 bl 0 0.012 6 Dokumen 100 6 bl - 276.00

100 1 bl 0 0.004 1 Dokumen 100 1 bl - 276.00

100 6 bl 0 0.006 6 Dokumen 100 6 bl - 276.00

100 6 bl 0 0.03 6 Dokumen 100 6 bl - 276.00

100 2 bl 0 0.016 2 Dokumen 100 2 bl - 276.00

100 4 bl 0 0.06 4 Dokumen 100 4 bl - 276.00

100 6 bl 0 0.006 6 Dokumen 100 6 bl - 276.00

100 6 bl 0 0.006 4 Dokumen 100 6 bl - 242.67

100 6 bl 0 0.012 6 Dokumen 100 6 bl - 276.00

100 2 bl 0 0.002 2 Dokumen 100 2 bl - 276.00

100 6 bl 0 0.006 6 Dokumen 100 6 bl - 276.00

100 6 bl 0 0.018 6 Dokumen 100 6 bl - 276.00

100 4 bl 0 0.008 4 Dokumen 100 4 bl - 276.00

100 3 bl 0 0.009 3 Dokumen 100 3 bl - 200.00

100 4 bl 0 0.008 4 Dokumen 100 4 bl - 200.00

100 6 bl 0 0.06 30 Dokumen 100 6 bl - 200.00

100 6 bl 0 0.006 6 Dokumen 100 6 bl - 100.00

100 6 bl 0 0.006 6 Dokumen 100 6 bl - 276.00

100 6 bl 0 0.012 6 Dokumen 100 2 bl - 233.33

100 6 bl 0 0.004 2 Dokumen 100 4 bl - 200.00
100 6 bl 0 0.008 4 Dokumen 100 6 bl - 200.00
100 6 bl 0 0.048 24 Dokumen 100 6 bl - 100.00

Nilai Capaian SKP

Nilai Capaian SKP

Karawang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

H.Asep Saeful Bahri,SKM.,MM

19681118 198803 1 001
NILAI CAPAIAN SKP

14
258.67
92.00
92.00

92.00

92.00

92.00

92.00

92.00

92.00

92.00

80.89

92.00

92.00

92.00

92.00

92.00

66.67

66.67

66.67

33.33

92.00

77.78
66.67
66.67
33.33

18.07
 (Buruk)

0 Juni 2021
Penilai,

Bahri,SKM.,MM
8803 1 001
=IF(I8="-";IF(P8="-";Q8/3;Q8/3);Q8/3)
=IF(I9="-";IF(P9="-";Q9/3;Q9/4);Q9/3)

persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya

1 #VALUE! 600 100 76 #VALUE!

1 #VALUE! 100 100 76 #VALUE!
1 #VALUE! 100 100 76 #VALUE!
1 #VALUE! 100 100 76 #VALUE!

1 #VALUE! 100 100 76 #VALUE!

1 #VALUE! 100 100 76 #VALUE!

1 #VALUE! 100 100 76 #VALUE!

1 #VALUE! 100 100 76 #VALUE!

1 #VALUE! 100 100 76 #VALUE!
1 #VALUE! 100 100 76 #VALUE!

1 #VALUE! 66.6666666666667 100 76 #VALUE!

1 #VALUE! 100 100 76 #VALUE!

1 #VALUE! 100 100 76 #VALUE!

1 #VALUE! 100 100 76 #VALUE!

1 #VALUE! 100 100 76 #VALUE!

1 #VALUE! 100 100 76 #VALUE!

100 100
100 100
100 100
100
1 #VALUE! 100 100 76 #VALUE!
1 #VALUE! 100 100 33.3333333 #VALUE!
100 100
100 100
100
#DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)

18
RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

76 100 #VALUE! #VALUE! 776

76 100 #VALUE! #VALUE! 276
76 100 #VALUE! #VALUE! 276
76 100
#VALUE! #VALUE! 276
76 100
#VALUE! #VALUE! 276
76 100
#VALUE! #VALUE! 276
76 100
#VALUE! #VALUE! 276
76 100
#VALUE! #VALUE! 276
76 100 #VALUE! #VALUE! 276
76 100
#VALUE! #VALUE! 276
76 100
#VALUE! #VALUE! 242.6666667
76 100
#VALUE! #VALUE! 276

76 100
#VALUE! #VALUE! 276
76 100 #VALUE! #VALUE! 276
76 100
#VALUE! #VALUE! 276
76 100
#VALUE! #VALUE! 276

200
200

200
100
76 100
#VALUE! #VALUE! 276
142.666667 33.3333333 #VALUE! #VALUE! 233.3333333
#VALUE! #VALUE! 200
#VALUE! #VALUE! 200
#VALUE! #VALUE! 100
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0!
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PE
ATAS KEBERATA
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 18.07 x 60% 10.84

1. Orientasi Pelayanan 87 (Baik)

2. Integritas 84 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 86 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 427

8. Nilai rata – rata 85.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATA
PENILAI ATAS K
9. Nilai Perilaku Kerja 85.40 x 40% 34.16

45.00

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
 PEMERINTAH KABU
DINAS KESEHATAN
1.

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI

H.Asep Saeful Bahri,SKM.,MM

NIP .19681118 198803 1 001 2.

10.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2022

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Dyah Hestini,AMKG
NIP. 19830331 201001 2 007

3.
11.DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI

H.Yanto Ardiansyah,SKM.,MM
19670810 198912 1 003
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 2 Januari s/d 30 Juni 2021
YANG DINILAI

a.      N a m a Dyah Hestini,AMKG

b.      N I P 19830331 201001 2 007

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tingkat I (III/b)

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

e.      Unit Organisasi UPTD.PKM Karawang

PEJABAT PENILAI

a.      N a m a H.Asep Saeful Bahri,SKM.,MM

b.      N I P 19681118 198803 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I-III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan K.a Puskesmas

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Karawang

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a H.Yanto Ardiansyah,SKM.,MM

b.      N I P 196708101989121003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV/a

d.      Jabatan/Pekerjaan PLT Seketaris Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Karawang

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Yarlisna Yanti A.Md.Kep, A.M.Kep. NAMA
NIP 198510172015032002 NIP
PANGKAT/GOL Pengatur Tk,I, II.d PANGKAT/GOL
JABATAN Perawat Pelaksana JABATAN
UNIT KERJA UPTD Puskesmas DTP Balongsari UNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN 30 Juni 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 18.07
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 85.40
NILAI PRESTASI KERJA 45.00

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TA
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Jajang Jaenudin, S.STP, MM Marsidik Ari Kustijo, S,Sos

NIP.19800606 200012 1 001 NIP.19740322 200501 1 00
PERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI 45.004444
Sukarsih Eka Kurnia, SKM
HOME
197007281990032001
Penata. Tk,I, III.d
Kepala UPTD
UPTD Puskesmas DTP Balongsari

NILAI
18.07 INPUT NILAI SKP DAN
85.40 PERILAKIU
45.00

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TAHUN)
PNS YANG DINILAI

Marsidik Ari Kustijo, S,Sos

NIP.19740322 200501 1 005
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAH
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Yarlisna Yanti A.Md.Kep, A.M.Kep.
NIP 198510172015032002
PANGKAT/GOL Pengatur Tk,I, II.d
JABATAN Perawat Pelaksana
UNIT KERJA UPTD Puskesmas DTP Balongsari
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN 31 DESEMBER 2021
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE
JANUARI - JUNI
JULI - DESEMBER
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

PEGAWAI YANG DINILAI

Yarlisna Yanti A.Md.Kep, A.M.Kep.

NIP.198510172015032002
NILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
HOME
PEJABAT PENILAI KINERJA 45.00
NAMA Sukarsih Eka Kurnia, SKM
NIP 197007281990032001
PANGKAT/GOL Penata. Tk,I, III.d
JABATAN Kepala UPTD
UNIT KERJA UPTD Puskesmas DTP Balongsari

I HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS
44
95
70 69.60
(Cukup)

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TAHUN)
PEJABAT PENILAI KINERJA

Sukarsih Eka Kurnia, SKM

NIP.197007281990032001
HOME
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

HOME
NAMA : Yarlisna Yanti A.Md.Kep, A.M.Kep.
NIP : 198510172015032002
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur Tk,I, II.d
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas DTP Balongsari
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Sukarsih Eka Kurnia, SKM
NIP : 197007281990032001
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata. Tk,I, III.d
JABATAN : Kepala UPTD
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas DTP Balongsari
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : H YANTO ARDIANSYAH, SKM. MM
NIP : 19670810 198912 1003
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA/ IV A
JABATAN : SEKRETARIS DINAS
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KAB. KARAWANG
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 107
NILAI PERILAKU KERJA : 93
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 200
IDE BARU : 0
NILAI KINERJA PEGAWAI : 103
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
:
TOTAL ANGKA KREDIT YANG
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

8. Karawang, 31 Desember 2021 7. Karawang, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja,

Yarlisna Yanti A.Md.Kep, A.M.Kep. Sukarsih Eka Kurnia, SKM

NIP.198510172015032002 NIP.197007281990032001

Atasan Pejabat Penilai,

H YANTO ARDIANSYAH, SKM. MM
NIP.19670810 198912 1003
 HOME

SKP Jan-Jun 114.12

Jul-Des 100.00
214.12 107.06
Perilaku Jan-Jun 103.03
Jul-Des 83.67
186.70 93.35

input nilai nilai konversi

102.95 120
NO

5
6

8
9
10

11

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
28
29
30
31
32
33
34
NO

35
36
37
38
39
 BUTIR KEGIATAN

Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada Individu

Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam Pemberian Askep

Melaksanakan Edukasi Tentang Prilaku Hidup Bersih dan Sehat Dalam Rangka Melakukan Upaya Promotif

Memfasilitasi Penggunaan Alat-alat Pengamanan/Pelindung Fisik Pada Pasien Untuk Mencegah Risiko Cedera Pada
Individu Dalam Rangka Upaya Preventif
Memberikan Oksigenisasi Sederhana
Melakukan Tindakan Keperawatan Pada Kondisi Gawat Darurat/Bencana/Kritikal

Memfasilitasi Suasana Lingkungan yang Tenang dan Aman dan Bebas Resiko Penularan Infeksi

Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Sederhana di Area Komunitas

Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Sederhana di Area Jiwa
Melakukan Tindakan Terapi Komplementer/Holistik

Melakukan Perawatan Luka

Melakukan Dokumentasi Tindakan Keperawatan

Seminar
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I
Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
Melakukan penyuluhan kepada individu
Melakukan penyuluhan kepada keluarga
Melakukan penyuluhan kepada Kelompok
Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
Melaksanakan tugas limpah
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu
Bertugas di daerah terpencil
Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker, YPAC, Olahraga, dll)
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
BUTIR KEGIATAN
 ANGKA
SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
Laporan 0.003 Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Laporan 0.002
Pemula
Perawat Pelaksana
Laporan 0.001
lanjutan
Perawat Pelaksana
Laporan 0.003
Penyelia
Laporan 0.001 Perawat Penyelia
Rumusan 0.001 Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Rumusan 0.005
lanjutan
Rumusan 0.015 Perawat Penyelia
Rumusan 0.020 Perawat Penyelia
Rencana 0.001 Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Rencana 0.005 Lanjutan
Rencana 0.015 Perawat Penyelia
Rencana 0.007 Perawat Penyelia
Tindakan 0.001 Perawat Pelaksana
Tindakan 0.001 Perawat Pelaksana
Tindakan 0.002 Perawat Pelaksana
Tindakan 0.003 Perawat Pelaksana
Tindakan 0.001 Perawat Pelaksana
Laporan 0.010 Perawat Pelaksana
Setiap Kegiatan 0.001 Perawat Pelaksana Pemula
Setiap Kegiatan 0.003 Perawat Pelaksana
Setiap Kegiatan 0.010 Perawat Pelaksana lanjutan
Setiap Kegiatan 0.040 Perawat Penyelia
Kali 0.001 Perawat Pelaksana
Pasien 0.001 Perawat Pelaksana
Tahun 2.000 Perawat Pelaksana
Kali 0.250 Perawat Pelaksana
Kali 0.500 Perawat Pelaksana
Kali 0.250 Perawat Pelaksana
Kali 0.250 Perawat Pelaksana
0.00
 ANGKA
SATUAN HASIL KREDIT PELAKSANA
NO

1
2

4
5
6

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
28
29
30
31
NO

32
33
34
35
36
37
38
39
 BUTIR KEGIATAN

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada Kelompok

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada masyarakat

Menerima Konsultasi pengkajian keperawatan berupa Pengkajian Dasar

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana pada individu

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana pada Keluarga

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana pada Kelompok

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana pada Masyarakat

Merencanakan tindakan sederhana pada individu

Merencanakan tindakan sederhana pada Keluarga

Merencanakan tindakan sederhana pada Kelompok

Merencanakan tindakan sederhana pada Masyarakat
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I
Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
Melakukan penyuluhan kepada individu
Melakukan penyuluhan kepada keluarga
Melakukan penyuluhan kepada Kelompok
Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
Melaksanakan tugas limpah
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu
Bertugas di daerah terpencil
Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker, YPAC, Olahraga, dll)
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
BUTIR KEGIATAN
 ANGKA
SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
Laporan 0.003 Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Laporan 0.002
Pemula
Perawat Pelaksana
Laporan 0.001
lanjutan
Perawat Pelaksana
Laporan 0.003
Penyelia
Laporan 0.001 Perawat Penyelia

Rumusan 0.001 Perawat Pelaksana

Perawat Pelaksana
Rumusan 0.005
lanjutan

Rumusan 0.015 Perawat Penyelia

Rumusan 0.020 Perawat Penyelia

Rencana 0.001 Perawat Pelaksana

Perawat Pelaksana
Rencana 0.005
Lanjutan
Rencana 0.015 Perawat Penyelia
Rencana 0.007 Perawat Penyelia
Tindakan 0.001 Perawat Pelaksana
Tindakan 0.001 Perawat Pelaksana
Tindakan 0.002 Perawat Pelaksana
Tindakan 0.003 Perawat Pelaksana
Tindakan 0.001 Perawat Pelaksana
Laporan 0.010 Perawat Pelaksana
Setiap Kegiatan 0.001 Perawat Pelaksana Pemula
Setiap Kegiatan 0.003 Perawat Pelaksana
Setiap Kegiatan 0.010 Perawat Pelaksana lanjutan
Setiap Kegiatan 0.040 Perawat Penyelia
Kali 0.001 Perawat Pelaksana
Pasien 0.001 Perawat Pelaksana
Tahun 2.000 Perawat Pelaksana
Kali 0.250 Perawat Pelaksana
Kali 0.500 Perawat Pelaksana
Kali 0.250 Perawat Pelaksana
Kali 0.250 Perawat Pelaksana
0.00
 ANGKA
SATUAN HASIL KREDIT PELAKSANA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
###
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Sukarsih Eka Kurnia, SKM 1 Nama Hidayatulloh A.M.Kep
2 NIP 197007281990032001 2 NIP 198505192008031001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata. Tk,I, III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk. I II/d
4 Jabatan Kepala UPTD 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas DTP Balongsari 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas DTP Balongsari

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada Individu 0.36 120 Laporan 100 12 bl -

2 Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam Pemberian Askep 0.24 120 Laporan 100 12 bl -

Melaksanakan Edukasi Tentang Prilaku Hidup Bersih dan Sehat Dalam

3 0.06 60 Tindakan 100 12 bl -
Rangka Melakukan Upaya Promotif
Memfasilitasi Penggunaan Alat-alat Pengamanan/Pelindung Fisik Pada
4 Pasien Untuk Mencegah Risiko Cedera Pada Individu Dalam Rangka Upaya 0.072 24 Tindakan 100 12 bl -
Preventif
5 Memberikan Oksigenisasi Sederhana 0.06 60 Tindakan 100 12 bl -

Melakukan Tindakan Keperawatan Pada Kondisi Gawat

6 0.06 60 Tindakan 100 12 bl -
Darurat/Bencana/Kritikal
Memfasilitasi Suasana Lingkungan yang Tenang dan Aman dan Bebas
7 0.24 48 Tindakan 100 12 bl -
Resiko Penularan Infeksi
Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Sederhana di Area
8 1.8 120 Tindakan 100 12 bl -
Komunitas

9 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Sederhana di Area Jiwa 0.48 24 Tindakan 100 12 bl -

10 Melakukan Tindakan Terapi Komplementer/Holistik 0.06 60 Tindakan 100 12 bl -

11 Melakukan Perawatan Luka 0.3 60 Tindakan 100 12 bl -

12 Melakukan Dokumentasi Tindakan Keperawatan 1.8 120 Rencana 100 12 bl -

13 Seminar 0.007 1 Kali 100 12 bl -

JUMLAH 5.539

Karawang, 17 Januari 2022

Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Sukarsih Eka Kurnia, SKM Hidayatulloh A.M.Kep

NIP.197007281990032001 NIP. 198505192008031001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014 Hidayatulloh A.M.Kep
TARGET REALISASI
PENGHI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/ Kuant/ Kual/ CAPAIAN
AK Waktu Biaya AK TUNGAN
Output Mutu Output Mutu Waktu Biaya SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada Individu 0.36 120 100 12 bl - 0.36 120 85 12 0 261.00 87.00

2
Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam Pemberian 0.24 120 100 12 bl - 0.24 120 90 12 0 266.00 88.67
Askep

3
Melaksanakan Edukasi Tentang Prilaku Hidup Bersih dan 0.06 60 100 12 bl - 0.06 60 90 12 266.00 88.67
Sehat Dalam Rangka Melakukan Upaya Promotif
Memfasilitasi Penggunaan Alat-alat
4 Pengamanan/Pelindung Fisik Pada Pasien Untuk Mencegah 0.072 24 100 12 bl - 0.072 24 90 12 266.00 88.67
Risiko Cedera Pada Individu Dalam Rangka Upaya Preventif

5 Memberikan Oksigenisasi Sederhana 0.06 60 100 12 bl - 0.06 60 80 12 256.00 85.33

6
Melakukan Tindakan Keperawatan Pada Kondisi Gawat 0.06 60 100 12 bl - 0.06 60 80 12 256.00 85.33
Darurat/Bencana/Kritikal

7
Memfasilitasi Suasana Lingkungan yang Tenang dan Aman 0.24 48 100 12 bl - 0.24 48 85 12 261.00 87.00
dan Bebas Resiko Penularan Infeksi

8
Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang 1.8 120 100 12 bl - 1.8 120 80 12 256.00 85.33
Sederhana di Area Komunitas

9
Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang 0.48 24 100 12 bl - 0.48 24 90 12 266.00 88.67
Sederhana di Area Jiwa

10 Melakukan Tindakan Terapi Komplementer/Holistik 0.06 60 100 12 bl - 0.06 60 90 12 266.00 88.67

11 Melakukan Perawatan Luka 0.3 60 100 12 bl - 0.3 60 90 12 266.00 88.67

12 Melakukan Dokumentasi Tindakan Keperawatan 1.8 120 100 12 bl - 1.8 120 80 12 0 256.00 85.33

13 Seminar 0.007 1 100 12 bl - 0.007 1 70 12 0 246.00 82.00

 TARGET REALISASI
PENGHI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/ Kuant/ Kual/ Waktu Biaya TUNGAN CAPAIAN
AK Waktu Biaya AK SKP
Output Mutu Output Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
JUMLAH 5.539 5.539 86.87

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1. TUGAS TAMBAHAN - -

2. KREATIVITAS - -

86.87
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Karawang, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai

SUKARSIH EKA KURNIA, AM.Keb, SKM

NIP.197007281990032001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.87 x 0.60 52.12

1. Orientasi Pelayanan 80 (BAIK)

2. Integritas 91 (SANGAT BAIK)

3. Komitmen 80 (BAIK)

4. Disiplin 80 (BAIK)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (BAIK)

6. Kepemimpinan
Tanggal, …………
7. Jumlah 413.00

8. Nilai rata – rata 82.60 (BAIK)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.60 x 0.40 33.04

85.16

NILAI PRESTASI KERJA (BAIK)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, …………

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PREST
PEGAWAI NEGE
INSTANSI : Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas DTP Balongsari
1.
PNS YANG DINILAI

a.      N a m a

b.      N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

SUKARSIH EKA KURNIA, AM.Keb, SKM
NIP.197007281990032001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a
10. DITERIMA TANGGAL,02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan
Hidayatulloh A.M.Kep
NIP.198505192008031001
e.      Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL,02 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

Hh. YANTO ARDIANSYAH, SKM.MM
NIP.196708101989121003
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014

PNS YANG DINILAI

Hidayatulloh A.M.Kep

198505192008031001

Pengatur Tk. I II/d

Perawat Pelaksana

UPTD Puskesmas DTP Balongsari

PEJABAT PENILAI

SUKARSIH EKA KURNIA, AM.Keb, SKM

197007281990032001

Penata Tk.I, III/d

Kepala UPTD

UPTD Puskesmas DTP Balongsari

ATASAN PEJABAT PENILAI

Hh. YANTO ARDIANSYAH, SKM.MM

196708101989121003

Pembina / IV/a

Sekretaris Dinas Kesehatan

Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang