MONEV JADWAL DAN PEMELIHARAAN SARANA PRASARANA

KLINIK

E. P. : 2.1.4-3 PRASARANA KLINIK

Tanggal :

Auditee :

Auditor :

No. ( A ) PROSEDUR YA TIDAK CATT.

(B) (C) (D) (E)
1. Apakah petugas membuat jadwal pemliharaan
sarana dan prasarana puskesmas?
2. Apakah pemeliharaan dilaksanakan sesuai
dengan jadwal yang telah ditentukan ?
3. Apakah petugas melakukan monev jadwal
pemeliharaan?
SUB TOTAL ( F )

TOTAL ( G )
Compliance rate ( CR ):

Keterangan :

1.Ya = Nilai 10

2. Tidak = Nilai 0

3. Catt.: Berikan Nilai sesuai catt.khusus auditor

CR : G/A ( Dalam % )

Cimahi, .............................................

Auditee Auditor

_______________________ _______________________

NIP.: NIP.:

Page 1 of 3
 MONEV FUNGSI SARANA PRASARANA KLINIK

E. P. : 2.1.4-4 PRASARANA KLINIK

Tanggal :

Auditee :

Auditor :

No. ( A ) PROSEDUR YA TIDAK CATT.

(B) (C) (D) (E)
1. Apakah petugas membuat jadwal monitoring
fungsi sarana dan prasarana puskesmas ?
2. Apakah monitoring fungsi sarana dan
prasarana dilaksanakan sesuai jadwal yang
ada ?
3. Apakah petugas melakukan monev jadwal
monitoring fungsi sarana dan prasarana?
SUB TOTAL ( F )

TOTAL ( G )
Compliance rate ( CR ):

Keterangan :

1.Ya = Nilai 10

2. Tidak = Nilai 0

3. Catt.: Berikan Nilai sesuai catt.khusus auditor

CR : G/A ( Dalam % )

Cimahi, .............................................

Auditee Auditor

_______________________ _______________________

NIP.: NIP.:

Page 2 of 3
 RENCANA TINDAK LANJUT HASIL MONEV

SARANA PRASARANA KLINIK

E. P. : 2.1.4-5 PRASARANA KLINIK

Tanggal :

Auditee :

Auditor :

NO RENCANA TINDAK LANJUT WAKTU KETERANGAN

PELAKSANAAN

Cimahi, .............................................

Auditee Auditor

_______________________ _______________________

NIP.: NIP.:

Page 3 of 3