PENILAIAN KINERJA PNS

PERIODE
1 JANUARI s.d. 30 JUNI 2021 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021

DATA PEGAWAI
NAMA Ika Susanti, Amd P.K
NIP 19850712 200803 2 002
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tingkat I (III/c)
JABATAN Perekam Medik Penyelia
UNIT KERJA RSJ Sambang Lihum

DATA PEJABAT PENILAI

NAMA NOR ALI PURNAMA, SKM
NIP 19660306 199803 1 018
PANGKAT/GOL RUANG Pembina/IVa
JABATAN Kabag Program
UNIT KERJA RSJ Sambang Lihum

DATA ATASAN PEJABAT PENILAI

NAMA H. BERKATULLAH, SKM, MM
NIP 19741013 199703 1 005
PANGKAT/GOL RUANG Pembina/Iva
JABATAN Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan
UNIT KERJA RSJ Sambang Lihum
 RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENIL
NAMA Ika Susanti, Amd P.K NAMA
NIP 19850712 200803 2 002 NIP (*opsional)
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tingkat I (III/c) PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN Perekam Medik Penyelia JABATAN
UNIT KERJA RSJ Sambang Lihum UNIT KERJA

RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG/
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA IN
UNIT KERJA/
ORGANISASI

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA

Terkelolanya
Dokumen rekam Meningkatakan Mutu
1 Kuantitas Tersedianya rekap data b
medik pasien dengan Pelayanan Rekam Medik
baik

Persentase Kebutuhana Laya

Kualitas
Medik Rawat Jalan dan R

Kualitas Persentase Rekam Medik dapa

Kualitas Persentase data Rekam Medik

B. KINERJA TAMBAHAN
AT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN:
1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NOR ALI PURNAMA, SKM
NIP (*opsional) 19660306 199803 1 018
PANGKAT/GOL RUANG Pembina/IVa
JABATAN Kabag Program
UNIT KERJA RSJ Sambang Lihum

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Tersedianya rekap data bulanan 100

Persentase Kebutuhana Layanan Rekam

85
Medik Rawat Jalan dan Rawat Inap

Persentase Rekam Medik dapat diselesaikan 100

Persentase data Rekam Medik terisi lengkap 85

 REVIU RENCANA SKP
PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ika Susanti, Amd P.K NAMA NOR ALI PURNAMA, SKM
NIP 19850712 200803 2 002 NIP (*opsional) 19660306 199803 1 018
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tingkat I (III/c) PANGKAT/GOL RUANG Pembina/IVa
JABATAN Perekam Medik Penyelia JABATAN Kabag Program
UNIT KERJA RSJ Sambang Lihum INSTANSI RSJ Sambang Lihum
RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG/ INDIKATOR KINERJA REVIU PENGELOLA
NO. RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
UNIT KERJA/ INDIVIDU KINERJA
ORGANISASI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)
Terkelolanya Dokumen
rekam Meningkatakan Mutu Tersedianya rekap data
1 Kuantitas 100
medik pasien dengan Pelayanan Rekam Medik bulanan
baik Catatan Perbaikan:

……………………….

Persentase Kebutuhana
Layanan Rekam Medik
Kualitas
Rawat Jalan dan Rawat
Inap
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)
85
Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Persentase Rekam Medik

Kualitas 100
dapat diselesaikan
Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Persentase data Rekam

Kualitas 85
Medik terisi lengkap
Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….
 Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

B. KINERJA TAMBAHAN

Catatan Perbaikan:

……………………….

Catatan Perbaikan:

……………………….

Catatan Perbaikan:

……………………….

Pal
202
(tempat), (tanggal, bulan, tahun)
Pengelola Kinerja,

(Nama)
(NIP)
 RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ika Susanti, Amd P.K NAMA NOR ALI PURNAMA, SKM
NIP 19850712 200803 2 002 NIP (*opsional) 19660306 199803 1 018
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tingkat I (III/c) PANGKAT/GOL RUANG Pembina/IVa
JABATAN Perekam Medik Penyelia JABATAN Kabag Program
UNIT KERJA RSJ Sambang Lihum UNIT KERJA RSJ Sambang Lihum

OUTPUT BUTIR ANGKA VERIFIKASI TIM PENILAI ANGKA

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN TERKAIT
KEGIATAN KREDIT KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

KINERJA UTAMA
Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
Meningkatakan Mutu Olahan Data analisis
laporan 0.035 Rekomendasi:
Pelayanan Rekam Medik Kuantitatif Rekam Medik

......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
Laporan Data Analisis
laporan 0.063 Rekomendasi:
Kuantitatif Rekam Medik

......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
Memantau Pelaksanaan Sistem ○ Tidak Terkait
Penyimpanan Rekam Medik (pilih salah satu)
Rawat Inap dan Menjaga
laporan 0.0083 Rekomendasi:
Kerahasiaan isi rekam medik
sesuai PP no 10/1966
Peraturan ......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
Menilai Rekam Medik yang
laporan 0.061 Rekomendasi:
akan disusutkan

......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
Mengumpulkan data penyakit (pilih salah satu)
menular untuk penyusunan
laporan 0.041 Rekomendasi:
Morbiditas dab Mortalitas
Pasien rawat inap
......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
Merekapitulasi data penyakit (pilih salah satu)
tertentuuntuk penyusunan
laporan 0.132 Rekomendasi:
laporan Morbiditas dan
Mortalitas pasien rawat jalan
......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
Laporan Cakupan Pelayanan
pada sarana pelayanan laporan 0.184 Rekomendasi:
kesehatan / Statistik RS
......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
Laporan Efisiensi Pelayanan
Pada sarana pelayanan laporan 0.08 Rekomendasi:
Kesehatan / Statistik RS
......................................................
 Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
Laporan Morbiditas dan
Mortalitas Penyakit tertentu laporan 0.097 Rekomendasi:
pasien rawat inap
......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
Laporan Morbiditas dan
Mortalitas Penyakit tertentu laporan 0.094 Rekomendasi:
pasien rawat jalan
......................................................

(tempat), (tanggal, bulan, tahun) Paling

Tim Penilai Angka Kredit, 2021

(Nama)
(NIP)
 RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ika Susanti, Amd P.K NAMA NOR ALI PURNAMA, SKM
NIP 19850712 200803 2 002 NIP (*opsional) 19660306 199803 1 018
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tingkat I (III/c) PANGKAT/GOL RUANG Pembina/IVa
JABATAN Perekam Medik Penyelia JABATAN Kabag Program
UNIT KERJA RSJ Sambang Lihum UNIT KERJA RSJ Sambang Lihum

RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG/
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
UNIT KERJA/
ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Terkelolanya Dokumen
rekam Meningkatakan Mutu
1 Kuantitas Tersedianya rekap data bulanan 100
medik pasien dengan Pelayanan Rekam Medik
baik

Persentase Kebutuhana Layanan Rekam

Kualitas 85
Medik Rawat Jalan dan Rawat Inap

Persentase Rekam Medik dapat

Kualitas 100
diselesaikan

Persentase data Rekam Medik terisi

Kualitas 85
lengkap

pa
20
B. KINERJA TAMBAHAN

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

Perubahan SKP diajukan dalam dilakukannya:

Pengurangan/Penambahan Rencana Kinerja
Penyesuaian Indikator Kinerja Individu
Penyesuaian Target

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ika Susanti, Amd P.K NAMA NOR ALI PURNAMA, SKM
NIP 19850712 200803 2 002 NIP (*opsional) 19660306 199803 1 018
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tingkat I (III/c) PANGKAT/GOL RUANG Pembina/IVa
JABATAN Perekam Medik Penyelia JABATAN Kabag Program
UNIT KERJA RSJ Sambang Lihum UNIT KERJA RSJ Sambang Lihum
SEMULA:
RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG/
NO RENCANA KINERJA UTAMA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
UNIT KERJA/
ORGANISASI

MENJADI:

RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA REVIU OLEH PENGELOLA

NO RENCANA KINERJA UTAMA ASPEK TARGET
ATASAN LANGSUNG INDIVIDU KINERJA
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###
 Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###

Alasan Perubahan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ika Susanti, Amd P.K NAMA 0
NIP 19850712 200803 2 002 NIP (*opsional) 0
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tingkat I (III/c) PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN Perekam Medik Penyelia JABATAN 0
UNIT KERJA RSJ Sambang Lihum UNIT KERJA 0

RENCANA KINERJA CAPAIAN RENCANA KINERJA

INDIKATOR KINERJA CAPAIAN KATEGORI
NO ATASAN LANGSUNG/ UNIT RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REALISASI NILAI
INDIVIDU IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI
KERJA/ ORGANISASI TERTIMBANG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA
Terkelolanya Dokumen
Meningkatakan Mutu Tersedianya rekap data
1 rekam Kuantitas 100 200.00% Sangat Baik Sangat Baik 120 120.00
Pelayanan Rekam Medik bulanan
medik pasien dengan baik
Persentase Kebutuhana
Kualitas Layanan Rekam Medik 85 200.00% Sangat Baik Sangat Baik 120 120.00
Rawat Jalan dan Rawat Inap
Persentase Rekam Medik
Kualitas 100 200.00% Sangat Baik Sangat Baik 120 120.00
dapat diselesaikan

Persentase data Rekam

Kualitas 85 200.00% Sangat Baik Sangat Baik 120 120.00
Medik terisi lengkap

B. KINERJA TAMBAHAN

NILAI AKHIR SKP 120.00

KETERANGAN PEJABAT PENILAI

(opsional)
(tempat), (tanggal, bulan, tahun)
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai

Pilih Jenjang Jabatan:

ORIENTASI PELAYANAN
SITUASI

Ketika memberikan pelayanan kepada pihak

pihak yang dilayani

Ketika membangun hubungan dengan pihak

pihak yang dilayani

Ketika diharapkan memberikan nilai nilai

tumbuh atas layanan yang diberikan kepada
pihak pihak yang dilayani

Ketika beradaptasi dengan menggunakan

teknologi digital

Ketika diharapkan dengan benturan

kepentingan
an: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

Penyelia Penyelia

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-pihak yang Ya
dilayani sesuai arahan atasan.
Memberikan pelayanan di atas standar dan membangun nilai tambah dalam Ya 5
pelayanan.
Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan percepatan
penanganan masalah. Ya

Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-pihak yang

dilayani sesuai arahan atasan. Ya

Memberikan pelayanan di atas standar dan membangun nilai tambah dalam

pelayanan. Ya 5

Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan percepatan

penanganan masalah. Ya

Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-pihak yang

dilayani sesuai arahan atasan. Ya

Memberikan pelayanan di atas standar dan membangun nilai tambah dalam

pelayanan. Ya 5

Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan percepatan

penanganan masalah. Ya

Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-pihak yang

Ya
dilayani sesuai arahan atasan.
Memberikan pelayanan di atas standar dan membangun nilai tambah dalam Ya 5
pelayanan.
Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan percepatan
penanganan masalah. Ya

Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan keputusan pihak-pihak yang

dilayani sesuai arahan atasan. Ya

Memberikan pelayanan di atas standar dan membangun nilai tambah dalam

Ya 5
pelayanan.
Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan percepatan Ya
penanganan masalah.
 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penila

Pilih Jenjang Jabatan:

KOMITMEN
SITUASI

Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya

sebagai anggota organisasi

Ketika harus menjaga citra organisasi

Ketika menghadapi keadaan dilematis

Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme

Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/ kolusi/

nepotisme (KKN)
Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

Penyelia Penyelia

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

Ya

Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten. Ya 5

Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten. Ya

Ya

Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten. Ya 5

Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten. Ya

Ya

Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten. Ya 5

Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten. Ya

Ya

Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten. Ya 5

Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten. Ya

Ya

Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten. Ya 5

Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten. Ya

 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai

Pilih Jenjang Jabatan:

INISIATIF KERJA
SITUASI

Ketika menjalankan tugas yang terkait

pekerjaannya

Ketika kondisi/ situasi penyelesaian

Ketika menjadi bagian anggota tim/

kelompok kerja

Ketika menghadapi masa masa sulit

Ketika dituntut bekerja lebih baik

tian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

Penyelia Penyelia

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

Ya

Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan baru, dan secara Ya 5
sukarela mengembangkan kemampuan orang lain.
Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi terhadap permasalahan
rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan, dan menghargai orang lain. Ya

Ya

Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan baru, dan secara
sukarela mengembangkan kemampuan orang lain. Ya 5

Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi terhadap permasalahan Ya

rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan, dan menghargai orang lain.

Ya

Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan baru, dan secara
sukarela mengembangkan kemampuan orang lain. Ya 5

Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi terhadap permasalahan

rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan, dan menghargai orang lain. Ya

Ya

Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan baru, dan secara
sukarela mengembangkan kemampuan orang lain. Ya 5

Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi terhadap permasalahan

rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan, dan menghargai orang lain. Ya

Ya

Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan baru, dan secara Ya 5
sukarela mengembangkan kemampuan orang lain.
Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi terhadap permasalahan
rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan, dan menghargai orang lain. Ya
 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kin

Pilih Jenjang Jabatan:

KERJA SAMA
SITUASI

Ketika menghadapi masalah dengan

pegawai lain/ orang yang tidak disukai
ditempat kerja

Ketika mendapatkan pembagian tugas yang

tidak menyenangkan

Ketika menghadapi pimpinan yang tidak

memperdulikan kontribusi anggota tim

Ketika bekerja di dalam kelompok/ tim

Ketika dituntut untuk mengembangkan

jaringan Kerjasama
: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

Penyelia Penyelia

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

Ya

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota kelompoknya. Ya 5

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan dukungan secara

aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan beragam. Ya

Ya

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota kelompoknya. Ya 5

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan dukungan secara Ya

aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan beragam.

Ya

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota kelompoknya. Ya 5

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan dukungan secara

aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan beragam. Ya

Ya

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota kelompoknya. Ya 5

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan dukungan secara

aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan beragam. Ya

Ya

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota kelompoknya. Ya 5

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan dukungan secara

aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan beragam. Ya
 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai

Pilih Jenjang Jabatan:

KEPEMIMPINAN
SITUASI

Ketika menjadi pemimpin informal dalam

unit kerja/ organisasi

Ketika diharapkan menjadi penyemangat

rekan kerja/ bawahan

Ketika terjadi perselisihan dalam

kelompok/ unit kerja/ organisasi

Ketika mengatur pelaksanaan tugas/

pekerjaan bawahan

Ketika mempengaruhi orang lain untuk

mencapai tujuan

Ketika dihadapkan dengan situasi yang

tidak pasti (terdapat kemungkinan
mendatangkan hasil yang negatif)

Ketika terjadi perubahan perubahan yang

spesifik dalam organisasi
Ketika terjadi perubahan perubahan yang
spesifik dalam organisasi
atian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

Penyelia Penyelia

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

Ya

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk mengambil Ya 5
risiko.
Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional dalam segala situasi,
serta bersedia untuk mengambil risiko. Ya

Ya

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk mengambil
risiko. Ya 5

Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional dalam segala situasi, Ya
serta bersedia untuk mengambil risiko.

Ya

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk mengambil
risiko. Ya 5

Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional dalam segala situasi,
serta bersedia untuk mengambil risiko. Ya

Ya

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk mengambil
risiko. Ya 5

Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional dalam segala situasi,
serta bersedia untuk mengambil risiko. Ya

Ya

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk mengambil Ya 5
risiko.
Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional dalam segala situasi,
serta bersedia untuk mengambil risiko. Ya

Ya

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk mengambil
risiko. Ya 5

Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional dalam segala situasi,
serta bersedia untuk mengambil risiko. Ya

Ya

5
Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk mengambil Ya 5
risiko.
Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional dalam segala situasi, Ya
serta bersedia untuk mengambil risiko.
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIA

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESE
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJ
NAMA Ika Susanti, Amd P.K NAMA
NIP 19850712 200803 2 002 NIP (*opsional)
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tingkat I (III/c) PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN Perekam Medik Penyelia JABATAN

UNIT KERJA RSJ Sambang Lihum UNIT KERJA

NO ASPEK PERILAKU LEVEL PERILAKU KERJA NILAI PERILAK

1 Orientasi Pelayanan 5.00 120.0

2 Komitmen 5.00 120.0

3 Inisiatif Kerja 5.00 120.0

4 Kerja Sama 5.00 120.0

5 Kepemimpinan 5.00 120.0

(tempat), (tanggal, bulan, tah

Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama)
(NIP)
 PERIODE PENILAIAN:
1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
EJABAT PENILAI KINERJA
NOR ALI PURNAMA, SKM
19660306 199803 1 018
Pembina/IVa
Kabag Program

RSJ Sambang Lihum

NILAI PERILAKU KERJA

120.00

120.00

120.00

120.00

120.00

mpat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama)
(NIP)
 PENGAJUAN IDE BARU INDIVIDU

NAMA Ika Susanti, Amd P.K

NIP 19850712 200803 2 002
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tingkat I (III/c)
JABATAN Perekam Medik Penyelia

UNIT KERJA RSJ Sambang Lihum

LINGKUP IDE BARU Instansi

DESKRIPSI IDE BARU

PENILAIAN MANDIRI

NO PERTANYAAN JAWABAN

Apakah ide baru pernah diterapkan dan memberikan kemanfaatan di

tim kerja/unit kerja/instansi/nasional?
1
*Sesuai dengan lingkup penerapan ide baru.
*Jika pernah maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika belum pernah, lanjut
ke pertanyaan 2.

Apakah ide baru tersebut dimungkinkan secara anggaran/dapat

diterapkan tanpa menggunakan anggaran?

2 *Jika ide baru tersebut membutuhkan anggaran namun tidak dimungkinkan

secara ketersediaan anggaran, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika ide
baru tersebut dapat diterapkan dengan anggaran yang tersedia/tanpa
menggunakan anggaran, lanjut ke pertanyaan 3.

Penjelasan dan
Apakah ide baru ini memberikan manfaat atau berdampak pada bukti/ evidence:
peningkatan/akselerasi Kinerja tim kerja/unit kerja/instansi/nasional?

3 *Jika ide baru tidak memberi dampak peningkatan/akselerasi Kinerja tim

kerja/unit kerja/instansi/nasional, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika
dapat memberikan manfaat atau meningkatkan Kinerja, maka
dapat diusulkan sebagai ide baru.

(tempat), (tanggal, bulan, tahun) (tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Direkomendasikan oleh, Diajukan oleh,

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
Instansi
 PENGAJUAN IDE BARU KELOMPOK

NAMA Ika Susanti, Amd P.K

NIP 19850712 200803 2 002
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tingkat I (III/c)
JABATAN Perekam Medik Penyelia

UNIT KERJA RSJ Sambang Lihum

ANGGOTA KELOMPOK
1 NAMA
NIP
UNIT KERJA
PERAN
2 NAMA
NIP
UNIT KERJA
PERAN
3 NAMA
NIP
UNIT KERJA
PERAN
LINGKUP IDE BARU
###
TANGGAL PENGAJUAN

DESKRIPSI IDE BARU

PENILAIAN MANDIRI

NO PERTANYAAN JAWABAN

Apakah ide baru pernah diterapkan dan memberikan kemanfaatan di

tim kerja/unit kerja/instansi/nasional?
1
*Sesuai dengan lingkup penerapan ide baru.
*Jika pernah maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika belum pernah, lanjut ke
pertanyaan 2.

Apakah ide baru tersebut dimungkinkan secara anggaran/dapat

diterapkan tanpa menggunakan anggaran?

2 *Jika ide baru tersebut membutuhkan anggaran namun tidak dimungkinkan

secara ketersediaan anggaran, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika ide
baru tersebut dapat diterapkan dengan anggaran yang tersedia/tanpa
menggunakan anggaran, lanjut ke pertanyaan 3.

Penjelasan dan
Apakah ide baru ini memberikan manfaat atau berdampak pada bukti/ evidence:
peningkatan/akselerasi Kinerja tim kerja/unit kerja/instansi/nasional?

3 *Jika ide baru tidak memberi dampak peningkatan/akselerasi Kinerja tim

kerja/unit kerja/instansi/nasional, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika
dapat memberikan manfaat atau meningkatkan Kinerja, maka
dapat diusulkan sebagai ide baru.

(tempat), (tanggal, bulan, tahun) (tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Direkomendasikan oleh, Diajukan oleh,

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
1
PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Ika Susanti, Amd P.K

NIP : 19850712 200803 2 002

PANGKAT/GOL RUANG : Penata Muda Tingkat I (III/c)

JABATAN : Perekam Medik Penyelia

UNIT KERJA : RSJ Sambang Lihum

2
PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : NOR ALI PURNAMA, SKM

NIP (*opsional) : 19660306 199803 1 018

PANGKAT/GOL RUANG : Pembina/IVa

JABATAN : Kabag Program

UNIT KERJA : RSJ Sambang Lihum

3
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : H. BERKATULLAH, SKM, MM

NIP (*opsional) : 19741013 199703 1 005

PANGKAT/GOL RUANG : Pembina/Iva

JABATAN : Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan

UNIT KERJA : RSJ Sambang Lihum

4
PENILAIAN KINERJA

NILAI SKP : 120.00

NILAI PERILAKU KERJA : 120.00

NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 120.00

IDE BARU : 4

NILAI KINERJA PEGAWAI : 120.00

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : SANGAT BAIK

TOTAL ANGKA KREDIT YANG

DIPEROLEH (BAGI PEJABAT :
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JANUARI s.d. 30 JUNI 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ika Susanti, Amd P.K NAMA NOR ALI PURNAMA, SKM
NIP 19850712 200803 2 002 NIP (*opsional) 19660306 199803 1 018
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tingkat I (III/c) PANGKAT/GOL RUANG Pembina/IVa

JABATAN Perekam Medik Penyelia JABATAN Kabag Program

UNIT KERJA RSJ Sambang Lihum UNIT KERJA RSJ Sambang Lihum Maksim

TANGGAL PENILAIAN

UNSUR YANG DINILAI NILAI

SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP)

PERILAKU KERJA PEGAWAI (PKP)

NILAI PRESTASI KERJA PNS

0.00
(60% SKP + 40% PKP)

Pegawai yang Dinilai, (tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja, Maksi

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 PENILAIAN KINERJA PERIODE JULI - DESEMBER 2021

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ika Susanti, Amd P.K NAMA NOR ALI PURNAMA, SKM
NIP 19850712 200803 2 002 NIP (*opsional) 19660306 199803 1 018
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tingkat I (III/c) PANGKAT/GOL RUANG Pembina/IVa

JABATAN Perekam Medik Penyelia JABATAN Kabag Program

Maksi
UNIT KERJA RSJ Sambang Lihum UNIT KERJA RSJ Sambang Lihum 2022

TANGGAL PENILAIAN

UNSUR YANG DINILAI NILAI

SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 120.00

PERILAKU KERJA PEGAWAI (PKP) 120.00

NILAI KINERJA PNS

120.00
(70% SKP + 30% PKP)

IDE BARU 4.00

NILAI AKHIR
124.00
(NILAI KINERJA PNS + IDE BARU)

Pegawai yang Dinilai, (tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja,
Mak
2022
(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JANUARI S.D. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Ika Susanti, Amd P.K NAMA NOR ALI PURNAMA, SKM
NIP 19850712 200803 2 002 NIP (*opsional) 19660306 199803 1 018
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tingkat I (III/c) PANGKAT/GOL RUANG Pembina/IVa

JABATAN Perekam Medik Penyelia JABATAN Kabag Program

UNIT KERJA RSJ Sambang Lihum UNIT KERJA RSJ Sambang Lihum Maks
2022
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI

JULI - DESEMBER 124.00

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 62.00

PREDIKAT KURANG

Pegawai yang Dinilai, (tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja,
Maks
2022
(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)