PENILAIAN KINERJA PNS

PERIODE
1 JANUARI s.d. 30 JUNI 2021 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021

DATA PEGAWAI
NAMA Muhammad Rusdi Laayu, SKM.,MM
NIP 19690109 199303 1 007
PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tingkat I / IV b
JABATAN Nutrisionis Ahli Madya
UNIT KERJA RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh Banjarmasin

DATA PEJABAT PENILAI

NAMA H. Hasan, SKM., MM
NIP 19690722 199003 1 006
PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tk I / IV b
JABATAN Wakil Direktur Penunjang
UNIT KERJA RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh Banjarmasin

DATA ATASAN PEJABAT PENILAI

NAMA Dr. dr. Izaak Zoelkarnain Akbar, Sp, OT, FICS
NIP 19630504 196911 1 001
PANGKAT/GOL RUANG Pembina Utama Muda / IV c
JABATAN Direktur
UNIT KERJA RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh Banjarmasin
PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:
KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Muhammad Rusdi Laayu, SKM.,MM NAMA H. Hasan, SKM., MM
NIP 19690109 199303 1 007 NIP (*opsional) 19690722 199003 1 006
PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tingkat I / IV b PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tk I / IV b
JABATAN Nutrisionis Ahli Madya JABATAN Wakil Direktur Penunjang
UNIT KERJA RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh UNIT KERJA RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh
Banjarmasin Banjarmasin

RENCANA KINERJA
ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG /UNIT
KERJA/ ORGANISASI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1
Meningkatnya
kegiatan SDM dan Asuhan gizi pasien Peresentase pengisian asuhan gizi
Kuantitas 100
mutu pelayanan terlaksana sesuai SPO rekam medis pasien baru rawat inap
penunjang medik

B. KINERJA TAMBAHAN

Keterangan: Dalam hal JF mengintervensi kinerja JPT dan pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana kinerja beserta IKI JPT dan pimpinan unit
kerja mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi

Banjarmasin, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Muhammad Rusdi Laayu, SKM.,MM H. Hasan, SKM., MM

19690109 199303 1 007 19690722 199003 1 006
 REVIU RENCANA SKP
PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Muhammad Rusdi Laayu, SKM.,MM NAMA H. Hasan, SKM., MM
NIP 19690109 199303 1 007 NIP (*opsional) 19690722 199003 1 006
PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tingkat I / IV b PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tk I / IV b
JABATAN Nutrisionis Ahli Madya JABATAN Wakil Direktur Penunjang
UNIT KERJA RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh Banjarmasin INSTANSI RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh Banjarmasin
RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG/ INDIKATOR KINERJA REVIU PENGELOLA
NO. RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
UNIT KERJA/ INDIVIDU KINERJA
ORGANISASI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya kegiatan Asuhan gizi pasien terlaksana sesuai Kuantitas Peresentase pengisian 100 Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
SDM dan mutu SPO asuhan gizi rekam medis
○ Non-Direct Cascading
pelayanan penunjang pasien baru rawat inap (pilih salah satu)
medik

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….
 Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

B. KINERJA TAMBAHAN
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….
 Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Banjarmasin, 01 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

SUKARLAN, SKM., M.Kes.

19640427 198803 1 012
 RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Muhammad Rusdi Laayu, SKM.,MM NAMA H. Hasan, SKM., MM
NIP 19690109 199303 1 007 NIP (*opsional) 19690722 199003 1 006
PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tingkat I / IV b PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tk I / IV b
JABATAN Nutrisionis Ahli Madya JABATAN Wakil Direktur Penunjang
UNIT KERJA RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh UNIT KERJA RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh
Banjarmasin Banjarmasin

OUTPUT BUTIR ANGKA VERIFIKASI TIM PENILAI ANGKA

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN TERKAIT
KEGIATAN KREDIT KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

KINERJA UTAMA
1 Asuhan gizi pasien Keterkaitan:
○ Terkait
terlaksana sesuai
○ Tidak Terkait
SPO (pilih salah satu)

1. Menganalisis data standar umum 139 Laporan 2.641 Rekomendasi:

......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
2. Menganalisis data standar
139 Laporan 6.95 Rekomendasi:
khusus
......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
3. Menyusun kebutuhan,
169 Orang 0.845 Rekomendasi:
menganalisis data
......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
4. Mengumpul data gizi, makanan
139 Laporan 1.807 Rekomendasi:
dan dietetik serta penunjangnya
......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
5. Melakukan penilaian
pemeriksaan penunjang (lab, klinis, 139 Laporan 0.556 Rekomendasi:
dll)
......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
6. Melakukan konsultasi diet
18 Orang 0.090 Rekomendasi:
khusus dengan 1 komplikasi
......................................................
 Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
7. Melakukan konsultasi diet
12 Orang 0.120 Rekomendasi:
khusus dengan 2 komplikasi
......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
8. Melakukan konsultasi diet
6 Orang 0.018 Rekomendasi:
khusus dengan 3 komplikasi
......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
9. Melakukan pemeriksaan pada
139 Laporan 0.695 Rekomendasi:
penyediaan makanan biasa
......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
10. Melakukan pemeriksaan pada
139 Laporan 0.695 Rekomendasi:
penyediaan makanan khusus
......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
11. Melakukan pemeriksaan pada
139 Laporan 1.39 Rekomendasi:
penyediaan makanan cair
......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
12. Melakukan pengawasan harian (pilih salah satu)
mutu makanan : standar porsi,
139 Laporan 3.753 Rekomendasi:
standar bumbu, standar resep,
standar keamanan dan cita rasa ......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
13. Menyusun perencanaan diet
sesuai penyakit dan dengan 2 12 Orang 0.072 Rekomendasi:
komplikasi
......................................................

Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
14. Menyusun perencanaan diet
sesuai penyakit dan dengan 3 6 Orang 0.072 Rekomendasi:
komplikasi
......................................................
 Keterkaitan:
○ Terkait
○ Tidak Terkait
(pilih salah satu)
15. Melakukan penilaian deit klien
139 Laporan 2.78 Rekomendasi:
pada kunjungan keliling
......................................................

Banjarmasin, 01 Juli 2021

Tim Penilai Angka Kredit,

Dr. dr. Hj. Anna Martiana Afida, Sp.PK., MPH.

NIP. 19690312 200003 2 001
 RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Muhammad Rusdi Laayu, SKM.,MM NAMA H. Hasan, SKM., MM
NIP 19690109 199303 1 007 NIP (*opsional) 19690722 199003 1 006
PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tingkat I / IV b PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tk I / IV b
JABATAN Nutrisionis Ahli Madya JABATAN Wakil Direktur Penunjang
UNIT KERJA RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh UNIT KERJA RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh
Banjarmasin Banjarmasin

RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG/
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
UNIT KERJA/
ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya Asuhan gizi pasien Kuantitas Peresentase pengisian asuhan gizi rekam 100
kegiatan SDM dan terlaksana sesuai SPO medis pasien baru rawat inap
mutu pelayanan
penunjang medik

B. KINERJA TAMBAHAN

Banjarmasin, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Muhammad Rusdi Laayu, SKM.,MM H. Hasan, SKM., MM

19690109 199303 1 007 19690722 199003 1 006
 RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

Perubahan SKP diajukan dalam dilakukannya:

Pengurangan/Penambahan Rencana Kinerja
Penyesuaian Indikator Kinerja Individu
Penyesuaian Target

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Muhammad Rusdi Laayu, SKM.,MM NAMA H. Hasan, SKM., MM
NIP 19690109 199303 1 007 NIP (*opsional) 19690722 199003 1 006
PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tingkat I / IV b PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tk I / IV b
JABATAN Nutrisionis Ahli Madya JABATAN Wakil Direktur Penunjang
UNIT KERJA RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh UNIT KERJA RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh
Banjarmasin Banjarmasin

SEMULA:
RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG/
NO RENCANA KINERJA UTAMA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
UNIT KERJA/
ORGANISASI

MENJADI:

RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA REVIU OLEH PENGELOLA

NO RENCANA KINERJA UTAMA ASPEK TARGET
ATASAN LANGSUNG INDIVIDU KINERJA
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….
###
 Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….
###
Jenis Penyelarasan:
○ Direct Cascading
○ Non-Direct Cascading
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

###

Alasan Perubahan:
 Banjarmasin, 01 Juli 2021
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Muhammad Rusdi Laayu, SKM.,MM H. Hasan, SKM., MM

19690109 199303 1 007 19690722 199003 1 006
*) Kondisi Realisasi:
1 Kondisi Normal realisasi yang nominal/angkanya lebih besar daripada target dikategorikan sebagai capaian yang melampaui target.
2 Kondisi Normal 100% realisasi dengan kondisi normal dengan capaian realisasi maksimal yang mungkin adalah 100%.
3 Kondisi Khusus realisasi yang nominal/angkanya lebih kecil daripada target dikategorikan sebagai capaian yang melampaui target.

Capaian Rencana Kinerja Atasan Langsung

Kondisi Realisasi*): Jenis Cascading: Kategori: Bobot: Nilai:

2 Kondisi Normal 100% Non-Direct Cascading NDC Baik 20 92

Pilih Lingkup Kinerja Tambahan

 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

Pilih Jenjang Jabatan: Ahli Madya Madya

ORIENTASI PELAYANAN
SITUASI INDIKATOR TERPENUHI?
Memberikan pelayanan di atas standar dan membangun nilai tambah dalam Ya
pelayanan.
Ketika memberikan pelayanan kepada pihak Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan percepatan
pihak yang dilayani Ya
penanganan masalah.

Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak-pihak yang dilayani. Tidak

Memberikan pelayanan di atas standar dan membangun nilai tambah dalam

pelayanan. Ya

Ketika membangun hubungan dengan pihak Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan percepatan
Ya
pihak yang dilayani penanganan masalah.

Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak-pihak yang dilayani. Tidak

Memberikan pelayanan di atas standar dan membangun nilai tambah dalam Ya

pelayanan.
Ketika diharapkan memberikan nilai nilai Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan percepatan
tumbuh atas layanan yang diberikan kepada penanganan masalah. Ya
pihak pihak yang dilayani
Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak-pihak yang dilayani. Tidak

Memberikan pelayanan di atas standar dan membangun nilai tambah dalam Ya

pelayanan.
Ketika beradaptasi dengan menggunakan Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan percepatan Ya
teknologi digital penanganan masalah.

Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak-pihak yang dilayani. Tidak

Memberikan pelayanan di atas standar dan membangun nilai tambah dalam

Ya
pelayanan.
Ketika diharapkan dengan benturan
kepentingan
 Memberikan pelayanan di atas standar dan membangun nilai tambah dalam Ya
pelayanan.
Ketika diharapkan dengan benturan Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan percepatan Ya
kepentingan penanganan masalah.

Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak-pihak yang dilayani. Tidak

a

LEVEL

5
5
 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penila

Pilih Jenjang Jabatan:

KOMITMEN
SITUASI

Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya

sebagai anggota organisasi

Ketika harus menjaga citra organisasi

Ketika menghadapi keadaan dilematis

Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme

Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/ kolusi/

nepotisme (KKN)
Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

Ahli Muda Muda

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

Ya

Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten. Ya 4

Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten. Tidak

Ya

Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten. Ya 4

Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten. Tidak

Ya

Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten. Ya 4

Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten. Tidak

Ya

Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten. Ya 4

Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten. Tidak

Ya

Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten. Ya 4

Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten. Tidak

 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai

Pilih Jenjang Jabatan:

INISIATIF KERJA
SITUASI

Ketika menjalankan tugas yang terkait

pekerjaannya

Ketika kondisi/ situasi penyelesaian

Ketika menjadi bagian anggota tim/

kelompok kerja

Ketika menghadapi masa masa sulit

Ketika dituntut bekerja lebih baik

tian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

Ahli Muda Muda

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

Ya

Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan baru, dan secara Ya 4
sukarela mengembangkan kemampuan orang lain.
Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi terhadap permasalahan
rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan, dan menghargai orang lain. Tidak

Ya

Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan baru, dan secara
sukarela mengembangkan kemampuan orang lain. Ya 4

Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi terhadap permasalahan Tidak
rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan, dan menghargai orang lain.

Ya

Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan baru, dan secara
sukarela mengembangkan kemampuan orang lain. Ya 4

Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi terhadap permasalahan

rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan, dan menghargai orang lain. Tidak

Ya

Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan baru, dan secara
sukarela mengembangkan kemampuan orang lain. Ya 4

Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi terhadap permasalahan

rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan, dan menghargai orang lain. Tidak

Ya

Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan baru, dan secara Ya 4
sukarela mengembangkan kemampuan orang lain.
Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi terhadap permasalahan
rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan, dan menghargai orang lain. Tidak
 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kin

Pilih Jenjang Jabatan:

KERJA SAMA
SITUASI

Ketika menghadapi masalah dengan

pegawai lain/ orang yang tidak disukai
ditempat kerja

Ketika mendapatkan pembagian tugas yang

tidak menyenangkan

Ketika menghadapi pimpinan yang tidak

memperdulikan kontribusi anggota tim

Ketika bekerja di dalam kelompok/ tim

Ketika dituntut untuk mengembangkan

jaringan Kerjasama
: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

Ahli Muda Muda

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

Ya

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota kelompoknya. Ya 4

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan dukungan secara

aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan beragam. Tidak

Ya

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota kelompoknya. Ya 4

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan dukungan secara Tidak

aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan beragam.

Ya

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota kelompoknya. Ya 4

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan dukungan secara

aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan beragam. Tidak

Ya

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota kelompoknya. Ya 4

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan dukungan secara

aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan beragam. Tidak

Ya

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota kelompoknya. Ya 4

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan dukungan secara

aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan beragam. Tidak
 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai

Pilih Jenjang Jabatan:

KEPEMIMPINAN
SITUASI

Ketika menjadi pemimpin informal dalam

unit kerja/ organisasi

Ketika diharapkan menjadi penyemangat

rekan kerja/ bawahan

Ketika terjadi perselisihan dalam

kelompok/ unit kerja/ organisasi

Ketika mengatur pelaksanaan tugas/

pekerjaan bawahan

Ketika mempengaruhi orang lain untuk

mencapai tujuan

Ketika dihadapkan dengan situasi yang

tidak pasti (terdapat kemungkinan
mendatangkan hasil yang negatif)

Ketika terjadi perubahan perubahan yang

spesifik dalam organisasi
Ketika terjadi perubahan perubahan yang
spesifik dalam organisasi
atian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

Ahli Muda Muda

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

Ya

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk mengambil Ya 4
risiko.
Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional dalam segala situasi,
serta bersedia untuk mengambil risiko. Tidak

Ya

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk mengambil
risiko. Ya 4

Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional dalam segala situasi, Tidak
serta bersedia untuk mengambil risiko.

Ya

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk mengambil
risiko. Ya 4

Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional dalam segala situasi,
serta bersedia untuk mengambil risiko. Tidak

Ya

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk mengambil
risiko. Ya 4

Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional dalam segala situasi,
serta bersedia untuk mengambil risiko. Tidak

Ya

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk mengambil Ya 4
risiko.
Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional dalam segala situasi,
serta bersedia untuk mengambil risiko. Tidak

Ya

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk mengambil
risiko. Ya 4

Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional dalam segala situasi,
serta bersedia untuk mengambil risiko. Tidak

Ya

4
Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk mengambil Ya 4
risiko.
Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional dalam segala situasi, Tidak
serta bersedia untuk mengambil risiko.
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Muhammad Rusdi Laayu, SKNAMA H. Hasan, SKM., MM
NIP 19690109 199303 1 007 NIP (*opsional) 19690722 199003 1 006
PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tingkat I / IV b PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tk I / IV b
JABATAN Nutrisionis Ahli Madya JABATAN Wakil Direktur Penunjang

UNIT KERJA RSUD Dr.H.Moch Ansari UNIT KERJA RSUD Dr.H.Moch Ansari
Saleh Banjarmasin Saleh Banjarmasin

NO ASPEK PERILAKU LEVEL PERILAKU KERJA NILAI PERILAKU KERJA

1 Orientasi Pelayanan 5.00 109.00

2 Komitmen 4.00 109.00

3 Inisiatif Kerja 4.00 109.00

4 Kerja Sama 4.00 109.00

5 Kepemimpinan 4.00 109.00

Banjarmasin, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

H. Hasan, SKM., MM
19690722 199003 1 006
 PENGAJUAN IDE BARU INDIVIDU

NAMA Muhammad Rusdi Laayu, SKM.,MM

NIP 19690109 199303 1 007
PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tingkat I / IV b
JABATAN Nutrisionis Ahli Madya

UNIT KERJA RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh Banjarmasin

LINGKUP IDE BARU

DESKRIPSI IDE BARU

PENILAIAN MANDIRI

NO PERTANYAAN JAWABAN

Apakah ide baru pernah diterapkan dan memberikan kemanfaatan di

tim kerja/unit kerja/instansi/nasional?
1
*Sesuai dengan lingkup penerapan ide baru.
*Jika pernah maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika belum pernah, lanjut
ke pertanyaan 2.

Apakah ide baru tersebut dimungkinkan secara anggaran/dapat

diterapkan tanpa menggunakan anggaran?

2 *Jika ide baru tersebut membutuhkan anggaran namun tidak dimungkinkan

secara ketersediaan anggaran, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika ide
baru tersebut dapat diterapkan dengan anggaran yang tersedia/tanpa
menggunakan anggaran, lanjut ke pertanyaan 3.

Penjelasan dan
Apakah ide baru ini memberikan manfaat atau berdampak pada bukti/ evidence:
peningkatan/akselerasi Kinerja tim kerja/unit kerja/instansi/nasional?

3 *Jika ide baru tidak memberi dampak peningkatan/akselerasi Kinerja tim

kerja/unit kerja/instansi/nasional, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika
dapat memberikan manfaat atau meningkatkan Kinerja, maka
dapat diusulkan sebagai ide baru.

(tempat), (tanggal, bulan, tahun) (tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Direkomendasikan oleh, Diajukan oleh,

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
###
 PENGAJUAN IDE BARU KELOMPOK

NAMA Muhammad Rusdi Laayu, SKM.,MM

NIP 19690109 199303 1 007
PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tingkat I / IV b
JABATAN Nutrisionis Ahli Madya

UNIT KERJA RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh Banjarmasin

ANGGOTA KELOMPOK
1 NAMA
NIP
UNIT KERJA
PERAN
2 NAMA
NIP
UNIT KERJA
PERAN
3 NAMA
NIP
UNIT KERJA
PERAN
LINGKUP IDE BARU
###
TANGGAL PENGAJUAN

DESKRIPSI IDE BARU

PENILAIAN MANDIRI

NO PERTANYAAN JAWABAN

Apakah ide baru pernah diterapkan dan memberikan kemanfaatan di

tim kerja/unit kerja/instansi/nasional?
1
*Sesuai dengan lingkup penerapan ide baru.
*Jika pernah maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika belum pernah, lanjut ke
pertanyaan 2.

Apakah ide baru tersebut dimungkinkan secara anggaran/dapat

diterapkan tanpa menggunakan anggaran?

2 *Jika ide baru tersebut membutuhkan anggaran namun tidak dimungkinkan

secara ketersediaan anggaran, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika ide
baru tersebut dapat diterapkan dengan anggaran yang tersedia/tanpa
menggunakan anggaran, lanjut ke pertanyaan 3.

Penjelasan dan
Apakah ide baru ini memberikan manfaat atau berdampak pada bukti/ evidence:
peningkatan/akselerasi Kinerja tim kerja/unit kerja/instansi/nasional?

3 *Jika ide baru tidak memberi dampak peningkatan/akselerasi Kinerja tim

kerja/unit kerja/instansi/nasional, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika
dapat memberikan manfaat atau meningkatkan Kinerja, maka
dapat diusulkan sebagai ide baru.

(tempat), (tanggal, bulan, tahun) (tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Direkomendasikan oleh, Diajukan oleh,

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Muhammad Rusdi Laayu, SKM.,MM
NIP : 19690109 199303 1 007
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Tingkat I / IV b
JABATAN : Nutrisionis Ahli Madya
UNIT KERJA : RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh Banjarmasin
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : H. Hasan, SKM., MM
NIP (*opsional) : 19690722 199003 1 006
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Tk I / IV b
JABATAN : Wakil Direktur Penunjang
UNIT KERJA : RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh Banjarmasin
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Dr. dr. Izaak Zoelkarnain Akbar, Sp, OT, FICS
NIP (*opsional) : 19630504 196911 1 001
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Utama Muda / IV c
JABATAN : Direktur
UNIT KERJA : RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh Banjarmasin
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 114.40
NILAI PERILAKU KERJA : 109.00
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 112.78
IDE BARU : 0
NILAI KINERJA PEGAWAI : 112.78
PREDIKAT KINERJA
TOTAL ANGKA PEGAWAI
KREDIT YANG : SANGAT BAIK
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT :
5 FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

Banjarmasin, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Muhammad Rusdi Laayu, SKM.,MM H. Hasan, SKM., MM

19690109 199303 1 007 19690722 199003 1 006
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JANUARI s.d. 30 JUNI 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Muhammad Rusdi Laayu, SKM.,MM NAMA H. Hasan, SKM., MM
NIP 19690109 199303 1 007 NIP (*opsional) 19690722 199003 1 006
PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tingkat I / IV b PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tk I / IV b

JABATAN Nutrisionis Ahli Madya JABATAN Wakil Direktur Penunjang

UNIT KERJA RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh UNIT KERJA RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh
Banjarmasin Banjarmasin

TANGGAL PENILAIAN 01 Juli 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 84.72

PERILAKU KERJA PEGAWAI (PKP) 82.20

NILAI PRESTASI KERJA PNS

83.71
(60% SKP + 40% PKP)

Banjarmasin, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Muhammad Rusdi Laayu, SKM.,MM H. Hasan, SKM., MM

19690109 199303 1 007 19690722 199003 1 006
 PENILAIAN KINERJA PERIODE JULI - DESEMBER 2021

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Muhammad Rusdi Laayu, SKM.,MM NAMA H. Hasan, SKM., MM
NIP 19690109 199303 1 007 NIP (*opsional) 19690722 199003 1 006
PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tingkat I / IV b PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tk I / IV b

JABATAN Nutrisionis Ahli Madya JABATAN Wakil Direktur Penunjang

RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh

UNIT KERJA UNIT KERJA
Banjarmasin Banjarmasin

TANGGAL PENILAIAN 03 Januari 2022

UNSUR YANG DINILAI NILAI

SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 114.40

PERILAKU KERJA PEGAWAI (PKP) 109.00

NILAI KINERJA PNS

112.78
(70% SKP + 30% PKP)

IDE BARU 0.00

NILAI AKHIR
112.78
(NILAI KINERJA PNS + IDE BARU)

Banjarmasin, 03 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Muhammad Rusdi Laayu, SKM.,MM H. Hasan, SKM., MM

19690109 199303 1 007 19690722 199003 1 006
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JANUARI S.D. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Muhammad Rusdi Laayu, SKM.,MMNAMA H. Hasan, SKM., MM

NIP 19690109 199303 1 007 NIP 19690722 199003 1 006
PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tingkat I / IV b PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tk I / IV b

JABATAN Nutrisionis Ahli Madya JABATAN Wakil Direktur Penunjang

RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh RSUD Dr.H.Moch Ansari Saleh

UNIT KERJA UNIT KERJA
Banjarmasin Banjarmasin
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN 03 Januari 2022

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI 83.71

JULI - DESEMBER 112.78

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 98.25

PREDIKAT BAIK

Pegawai yang Dinilai, Banjarmasin, 03 Januari 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Muhammad Rusdi Laayu, SKM.,MM H. Hasan, SKM., MM

19690109 199303 1 007 19690722 199003 1 006