Formulir Dupak Adminkes II

Contoh
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : KP. 04.04.1.2. 2257
TENTANG
PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN
Masa Penilaian : Maret 2006 s/d Juni 2007
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a RAHMAT SUKRI, SKM
2. Nomor Induk Pegawai 140 308 906
3. Nomor Seri Karpeg. L. 123 669
4. Tempat / Tanggal lahir Sulit Air, 27 Desember 1973
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Penata Muda - III/a ( 01 Januari 2007 )
6. Jenis Kelamin Laki-Laki
7. Pendidikan tertinggi Sarjana Kesehatan Masyarakat
8. Jabatan Administrator Kesehatan Pertama
9. Masa Kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Mkassar.
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh - 100.000 100.000
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan - - -
dan Latihan ( STTPL )
b. Pelayanan Administrasi Kesehatam - 23.690 23.690
d. Pengembangan Profesi - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - 123.690 123.690

2. UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Administrator Kesehatan - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG - 123.690 123.690
III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional
Administrator Kesehatan sebagai : Penata Muda - Golongan Ruang III/a - Administrator Kesehatan Pertama.
Tembusan disampaikan kepada : Ditetapkan di : Jakarta

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. Pada Tanggal : 09 Juli 2007
2. Direkur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta. a.n. MENTERI KESEHATAN RI
3. Direktur RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo di Makassar. Kepala Biro Hukum dan Organisasi
4. Sekretaris Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta
5. Pegawai yang bersangkutan.
Cap/Ttd.
dr. Budi Sampurno, SH, DFM, (SpF(K)

NIP. 130 810 266
Contoh

NOMOR : KP. 04.04.1.2. 2257
TENTANG
Masa Penilaian : Maret 2006 s/d Juni 2007
9. Masa Kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh
Ijazah / gelar.
Surat Tanda Tamat Pendidikan
b. Pelayanan Administrasi Kesehatam
d. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA

2. UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Administrator Kesehatan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional
Administrator Kesehatan sebagai : …………………………… Gol. Ruang ……………………Administrator Kesehatan ………………………….

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. Pada Tanggal : 09 Juli 2007
3. Direktur RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo di Makassar. Pejabat Ybw.
Cap/Ttd.
……………………………………….
Contoh
Contoh :

NOMOR : Kp. 04.04.3.2. 26276
TENTANG
PENGANGKATAN PERTAMA DALAM JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 42 /Kep/M.Pan/12/2000 tanggal 22 Desember 2000 dipandang perlu mengangkat
Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini, ke dalam
jabatan fungsional Administrator Kesehatan.
b. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini,
dipandang cakap dan memenuhi syarat untuk diangkat ke dalam jabatan fungsional Administrator
Kesehatan.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002
3. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.
5. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999.
6. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2006.
7. Keputusan Menpan Nomor 42 / Kep / M. Pan / 12/2000.
8. Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/IV/2005.
Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003.
2. Keputusan Bersama Menkes dan Kepala BKN No. 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001 dan
Nomor 168 Tahun 2001 tanggal 30 Maret 2001.
3. Surat Edaran Dirjen Perbendaharaan Departemen Keuangan Nomor SE-82/PB/2006
tanggal 10 Agustus 2006.
M E M U T U S K A N :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 01 Agustus 2007 mengangkat Pegawai Negeri Sipil :
N a m a : RAHMAT SUKRI, SKM
Tempat/Tanggal Lahir : Sulit Air, 27 Desember 1973
NIP : 140 303 906
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda - III/a
Jabatan : Administrator Kesehatan Pertama.
Unit kerja : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
Ke dalam jabatan fungsional Administrator Kesehatan sebagai Administrator Kesehatan Pertama
dengan angka kredit 123, 690.
KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional Administrator
Kesehatan sebesar Rp. 278.000,- ( dua ratus tujuh puluh delapan ribu rupiah ) setiap bulan.
KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tembusan disampaikan kepada :
1. Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta.
2. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.
3. Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta.
4. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
5. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara yang bersangkutan.
6. Direktur Utama RSUP dr. Wahidin Sudirogusodo di Makassar.
7. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta.
8. Pejabat Pembuat daftar gaji yang bersangkutan.
Ditetapkan di : J a k a r t a
Pada tanggal : 06 Agustus 2007
a.n. MENTERI KESEHATAN RI
Kepala Bagian Pengembangan Pegawai
Cap/Ttd.
drg. A s t u t y , MARS.
NIP. 130 810 198
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
BULAN : JULI 2007
N a m a : Rahmat Sukri, SKM Unit Organisasi : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo

NIP : 140 308 906 Kabupaten / Kota : Makassar
Jabatan : Administrator Kesehatan Pertama Propinsi : Sulawesi Selatan
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda - III/a
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan mendapatkan STTPL
B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
Melaksanakan persiapan pelayanan Adm.Kesehatan
1. Menyusun kerangka acuan 1 1 1 3
Mengorganisasikan Pel.Kebijakan Program2 Kes.
Menyusun Rancangan,Wewenang & Tangyug jawab Pelaksana :
1. Prog.Ling. & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy. 1 1 1 3
2. Program Upaya Kesehatan 1 1 2
3. Program Perbaikan Gizi masyarakat 1 1 2
4. Program sumber daya kesehatan 1 1 2
5. Program Obat, makanan, dan bahan berbahaya 1 1 1 3
Menyusun Rancangan Pedoman/Prosedur Pelaksanaan :
4. Program sumber daya kesehatan 1 1 1 3
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..
Mengetahui : Makassar, ……………………………..

Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
Ttd. Ttd.
………………………………… Rahmat Sukri, SKM

NIP. NIP. 140 308 906
BULAN : AGUSTUS 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
5. Program Obat, makanan, dan bahan berbahaya 1 1 2
1. Prog.Ling. & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy. 1 1 2
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140 308 906
BULAN : SEPTEMBER 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Menyusun kerangka acuan 1 1 1 1 4
2. Program Upaya Kesehatan 1 1 1 3
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140 308 906
BULAN : OKTOBER 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
3. Program Perbaikan Gizi masyarakat 1 1 1 3
1. Prog.Ling. & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy. 1 1 1 1 4
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140 308 906
BULAN : NOPEMBER 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Menyusun kerangka acuan 1 1 1 1 4
3. Program Perbaikan Gizi masyarakat 1 1 1 1 4
4. Program sumber daya kesehatan 1 1 1 1 4
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140 308 906
BULAN : DESEMBER 2007

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
2. Program Upaya Kesehatan 1 1 1 1 4
5. Program Obat, makanan, dan bahan berbahaya 1 1 1 1 4
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140 308 906
7 8 9 10 11 12
3 0,05 20 3 3 4 3 4 3 20 1.000
3 0,09 19 3 2 3 3 4 4 19 1.710
2 0,09 17 2 2 3 3 3 4 17 1.530
3 0,09 18 3 2 2 3 4 4 18 1.620
2 0,09 17 2 3 2 3 4 3 17 1.530
3 0,09 18 3 2 3 3 3 4 18 1.620
3 0,012 20 3 2 3 4 4 4 20 0.240
2 0,012 16 2 2 3 3 3 3 16 0.192
2 0,012 15 2 2 2 3 3 3 15 0.180
3 0,012 18 3 3 3 3 3 3 18 0.216
3 0,012 17 3 2 3 3 3 3 17 0.204
10.042
3
2
2
2
3
2
2
2
2
3
2
4
3
3
2
2
3
3
3
2
3
3
3
3
3
3
3
3
4
3
3
3
3
4
4
3
4
4
3
4
3
3
3
3
3
4
4
4
3
4
4
3
3
3
3
BULAN : JANUARI 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003
BULAN : PEBRUARI 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Menyusun kerangka acuan 1 1 2
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003
BULAN : MARET 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003
BULAN : APRIL 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
5. Program Obat, makanan, dan bahan berbahaya 1 1 1 1 1 5
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003
BULAN : MEI 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003
BULAN : JUNI 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003
BULAN : JULI 2008

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Prog.Ling. & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy. 1 1 1 1 1 5
3. Program Perbaikan Gizi masyarakat 1 1 1 1 1 5
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Prog.Ling. & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy. 1 1 1 1 1 5
2. Program Upaya Kesehatan 1 1 1 1 1 5
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
3. Program Perbaikan Gizi masyarakat 1 1 1 1 1 5
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
9 10
3 15 17 32 3 2 3 2 3 2 15 3 3 3 3 3 2 17 8 5
2 13 12 25 2 2 3 2 2 2 13 2 2 2 2 2 2 12
3 14 12 26 3 3 2 2 2 2 14 2 2 2 2 2 2 12
2 12 17 29 2 2 2 2 2 2 12 3 2 3 3 3 3 17
2 13 18 31 2 3 2 2 2 2 13 3 3 3 3 3 3 18
2 13 16 29 2 2 2 2 2 3 13 2 3 3 3 2 3 16
6 6
2 22 25 47 2 4 4 4 4 4 22 5 5 4 4 4 3 25
2 19 23 42 2 3 4 4 3 3 19 4 5 4 4 3 3 23 6 6
2 21 24 45 2 4 4 4 3 4 21 5 4 5 4 3 3 24
3 21 23 44 3 4 4 4 3 3 21 4 4 4 4 4 3 23
3 23 24 47 3 4 4 5 3 4 23 5 5 4 4 3 3 24 5 7
9 10
2 8 5
2
3
2
3
2
6 6
4
3 6 6
4
4
4 5 7
9 10
3 8 5
3
2
2
2
2
6 6
4
4 6 6
4
4
4 5 7
9 10
2 8 5
2
2
2
2
2
6 6
4
4 6 6
4
4
5 5 7
9 10
3 8 5
2
2
2
2
2
6 6
4
3 6 6
3
3
3 5 7
9 10
2 8 5
2
2
2
2
3
6 6
4
3 6 6
4
3
4 5 7
9 10
3 8 5
2
2
3
3
2
6 6
5
4 6 6
5
4
5 5 7
9 10
3 8 5
2
2
2
3
3
6 6
5
5 6 6
4
4
5 5 7
9 10
3 8 5
2
2
3
3
3
6 6
4
4 6 6
5
4
4 5 7
9 10
3 8 5
2
2
3
3
3
6 6
4
4 6 6
4
4
4 5 7
9 10
3 8 5
2
2
3
3
2
6 6
4
3 6 6
3
4
3 5 7
9 10
2 8 5
2
2
3
3
3
6 6
3
3 6 6
3
3
3 5 7
11 12
5 8 26
7 8 27
7 7 26
6 8 26
11 12
5 8 26
7 8 27
7 7 26
6 8 26
11 12
5 8 26
7 8 27
7 7 26
6 8 26
11 12
5 8 26
7 8 27
7 7 26
6 8 26
11 12
5 8 26
7 8 27
7 7 26
6 8 26
11 12
5 8 26
7 8 27
7 7 26
6 8 26
11 12
5 8 26
7 8 27
7 7 26
6 8 26
11 12
5 8 26
7 8 27
7 7 26
6 8 26
11 12
5 8 26
7 8 27
7 7 26
6 8 26
11 12
5 8 26
7 8 27
7 7 26
6 8 26
11 12
5 8 26
7 8 27
7 7 26
6 8 26
11 12
5 8 26
7 8 27
7 7 26
6 8 26
BULAN : JANUARI 2009

NIP : 197312271994031003 Kabupaten / Kota : Makassar
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003
BULAN : PEBRUARI 2009

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003
BULAN : MARET 2009

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003

BULAN : APRIL 2009

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.
NIP. NIP. 197312271994031003

BULAN : MEI 2009

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.
NIP. NIP. 197312271994031003

BULAN : JUNI 2009

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003

BULAN : JULI 2009

SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003


SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003


SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Menyusun kerangka acuan 1 1
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..
Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003


SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..
Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003


SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003


SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Menyusun kerangka acuan 1 1
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2 12 12 24 2 2 2 2 2 2 12 2 2 2 2 2 2 12
2 12 12 24 2 2 2 2 2 2 12 2 2 2 2 2 2 12
3 18 18 36 3 3 3 3 3 3 18 3 3 3 3 3 3 18
2 12 12 24 2 2 2 2 2 2 12 2 2 2 2 2 2 12
3 18 18 36 3 3 3 3 3 3 18 3 3 3 3 3 3 18
2 12 12 24 2 2 2 2 2 2 12 2 2 2 2 2 2 12
4 24 24 48 4 4 4 4 4 4 24 4 4 4 4 4 4 24
3 20 22 42 3 4 3 4 3 3 20 4 3 4 4 3 4 22
4 21 21 42 4 4 3 4 3 3 21 4 3 3 3 4 4 21
4 20 22 42 4 4 3 3 3 3 20 4 3 4 3 4 4 22
4 23 24 47 4 4 4 4 3 4 23 4 4 4 4 4 4 24
2
2
3
2
3
2
4
4
4
4
4
2
2
3
2
3
2
4
3
3
3
4
2
2
3
2
3
2
4
4
4
3
4
2
2
3
2
3
2
4
3
3
3
3
2
2
3
2
3
2
4
3
3
3
4
2
2
3
2
3
2
4
4
4
4
4
2
2
3
2
3
2
4
3
3
3
4
2
2
3
2
3
2
4
4
3
4
4
2
2
3
2
3
2
4
4
3
3
4
2
2
3
2
3
2
4
3
4
4
4
2
2
3
2
3
2
4
4
4
4
4
9 10 11 12
8 5 5 8 26
6 6 7 8 27
6 6 7 7 26
5 7 6 8 26
9 10 11 12
8 5 5 8 26
6 6 7 8 27
6 6 7 7 26
5 7 6 8 26
9 10 11 12
8 5 5 8 26
6 6 7 8 27
6 6 7 7 26
5 7 6 8 26
9 10 11 12
8 5 5 8 26
6 6 7 8 27
6 6 7 7 26
5 7 6 8 26
9 10 11 12
8 5 5 8 26
6 6 7 8 27
6 6 7 7 26
5 7 6 8 26
9 10 11 12
8 5 5 8 26
6 6 7 8 27
6 6 7 7 26
5 7 6 8 26
9 10 11 12
8 5 5 8 26
6 6 7 8 27
6 6 7 7 26
5 7 6 8 26
9 10 11 12
8 5 5 8 26
6 6 7 8 27
6 6 7 7 26
5 7 6 8 26
9 10 11 12
8 5 5 8 26
6 6 7 8 27
6 6 7 7 26
5 7 6 8 26
9 10 11 12
8 5 5 8 26
6 6 7 8 27
6 6 7 7 26
5 7 6 8 26
9 10 11 12
8 5 5 8 26
6 6 7 8 27
6 6 7 7 26
5 7 6 8 26
9 10 11 12
8 5 5 8 26
6 6 7 8 27
6 6 7 7 26
5 7 6 8 26
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
TAHUN : 2007

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Jan Peb. Mart Apr Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nop Des
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Menyusun kerangka acuan 3 3 4 3 4 3 20
1. Prog.Ling. & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy. 3 2 3 3 4 4 19
2. Program Upaya Kesehatan 2 2 3 3 3 4 17
3. Program Perbaikan Gizi masyarakat 3 2 2 3 4 4 18
4. Program sumber daya kesehatan 2 3 2 3 4 3 17
5. Program Obat, makanan, dan bahan berbahaya 3 2 3 3 3 4 18
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 140 308 906
TAHUN : 2008


Jan Peb. Mart Apr Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nop Des
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003

TAHUN : 2008


Jan. Peb. Mart Apr Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nop Des
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.
NIP. NIP. 197312271994031003

TAHUN : 2009


I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003

TAHUN : 2009


I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..
Ttd. Ttd.

NIP. NIP. 197312271994031003
0,05 2 3 2 2
0,09 3 2 1 3
0,09 2 2 2 3
0,09 3 2 3 2
0,09 2 3 2 2
0,09 3 2 3 3
0,012 3 2 3 2
0,012 2 2 3 3
0,012 2 1 1 2
0,012 3 3 3 2
0,012 3 2 2 1
0,05
0,09
0,09
0,09
0,09
0,09
0,012
0,012
0,012
0,012
0,012
0,05
0,09
0,09
0,09
0,09
0,09
0,012
0,012
0,012
0,012
0,012
0,05
0,09
0,09
0,09
0,09
0,09
0,012
0,012
0,012
0,012
0,012
0,05
0,09
0,09
0,09
0,09
0,09
0,012
0,012
0,012
0,012
0,012
Lampiran II
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001
Nomor : 168 Tahun 2001 Tgl. 30 Maret 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
Nama : RAHMAT SUKRI, SKM
NIP : 197312271994031003
Pangkat : Penata Muda - III/a
Jabatan : Administrator Kesehatan Pertama
Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan sbb. :
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Administrasi Kesehatan Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Melaksanakan persiapan pelayanan Adm. Juli s/d Des. Kr. Acuan 20 1.000 Terlampir
Kesehatan : 2007
Menyusun kerangka acuan
2. Mengorganisasikan Pel.Kebijakan Program2 Kesehatan Sda. Rancangan 19 1.710 Sda.

Menyusun Ranc,Wewenang & Tangyug Jawab Pelaksana
Prog.Ling. & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy.
3 Program Upaya Kesehatan Sda. Rancangan 17 1.530 Sda.
4 Program Perbaikan Gizi masyarakat Sda. Rancangan 18 1.620 Sda.
5 Program sumber daya kesehatan Sda. Rancangan 17 1.530 Sda.
6 Program Obat, makanan, dan bahan berbahaya Sda. Rancangan 18 1.620 Sda.
Menyusun Ranc.Pedoman/Prosedur Pelaksana
7 Prog.Ling. & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy. Sda. Rancangan 20 0.240 Sda.
Makassar,………………..
Atasan Langsung
Ttd.
………………………………
NIP.
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN

N a m a : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
NIP : 197312271994031003

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Melaksanakan persiapan pelayanan Adm. Jan s/d Juni Kr. Acuan 15 0.750 Terlampir
Kesehatan : 2008

Atasan Langsung
Ttd.
………………………………
NIP.
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN

N a m a : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
NIP : 140 308 906

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Kesehatan : 2008

Atasan Langsung
Ttd.
………………………………
NIP.
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN

N a m a : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
NIP : 197312271994031003

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Melaksanakan persiapan pelayanan Adm. Jan. s/d Juni Kr. Acuan 12 0.600 Terlampir
Kesehatan : 2009

Atasan Langsung
Ttd.
………………………………
NIP.
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN

N a m a : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
NIP : 197312271994031003

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Kesehatan : 2009

Atasan Langsung
Ttd.
………………………………
NIP.
Lampiran III :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

N a m a : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
NIP : 197312271994031003
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. :
Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya
Atasan Langsung
Ttd.
………………………………
NIP.
Lampiran IV
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS ADMINISTRATOR KESEHATAN

N a m a : …………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
NIP : 197312271994031003
Telah melakukan kegiatan Penunjang Tugas Adminkes sbb. :
Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Penunjang Tugas Adminkes Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya
Atasan Langsung
Ttd.
………………………………
NIP.
0,05
0,09
0,09
0,09
0,09
0,09
0,012
0,012
0,012
0,012
0,012
0,05
0,09
0,09
0,09
0,09
0,09
0,012
0,012
0,012
0,012
0,012
0,05
0,09
0,09
0,09
0,09
0,09
0,012
0,012
0,012
0,012
0,012
0,05
0,09
0,09
0,09
0,09
0,09
0,012
0,012
0,012
0,012
0,012
0,05
0,09
0,09
0,09
0,09
0,09
0,012
0,012
0,012
0,012
0,012
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( DUPAK )
JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN
Masa Penilaian : Juli 2007 s/d Desember 2007
3. Nomor Seri Karpeg. E. 395135
4 Tempat / tanggal lahir Sulit Air, 27 Desember 1973
5 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) Penata Muda - III/a ( 1 Januari 2007 )
6. Jenis kelamin Laki-Laki
7. Pendidikan Sarjana Kesehatan Masyarakat
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM
PAK No. Kp.04.04.1.2.2257 Tgl. 9 Juli 2007 123.690 - 123.690
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar - - -
2. Diklat fungsional dan mendapatkan STTPL - - -
1. Menyusun kerangka acuan - 1.000 1.000
Menyusun Ranc.,Wewenang & Tangyug jawab Pelaksana :
1. Prog.Ling. & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy. - 1.710 1.710
2. Program Upaya Kesehatan - 1.530 1.530
3. Program Perbaikan Gizi masyarakat - 1.620 1.620
4. Program sumber daya kesehatan - 1.530 1.530
5. Program Obat, makanan, dan bahan berbahaya - 1.620 1.620
1. Prog.Ling. & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy. - 0.240 0.240
2. Program Upaya Kesehatan - 0.192 0.192
3. Program Perbaikan Gizi masyarakat - 0.180 0.180
4. Program sumber daya kesehatan - 0.216 0.216
5. Program Obat, makanan, dan bahan berbahaya - 0.204 0.204
1. …………………………………… - - -
2. …………………………………… - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 123.690 10.042 133.732
2 UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat seminar/lokakarya - - -
2. Piagam Satya Lancana Karya Satya - - -
3. ……………………………… - - -
4. …………………………….. - - -
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 123.690 10.042 133.732

( DUPAK )
Masa Penilaian : Januari 2008 s/d Juni 2008
2. Nomor Induk Pegawai 197312271994031003
Baru Tahun Bulan
PAK No. Kp.04.04.1.2.2257 Tgl. 9 Juli 2007 123.690 - 123.690
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Menyusun kerangka acuan 1.000 0.750 1.750
1. Prog.Ling. & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy. 1.710 1.170 2.880
2. Program Upaya Kesehatan 1.530 1.260 2.790
3. Program Perbaikan Gizi masyarakat 1.620 1.080 2.700
4. Program sumber daya kesehatan 1.530 1.170 2.700
5. Program Obat, makanan, dan bahan berbahaya 1.620 1.170 2.790
1. …………………………………… - - -
2. …………………………………… - - -
2 UNSUR PENUNJANG
3. ……………………………… - - -
4. …………………………….. - - -

( DUPAK )
Baru Tahun Bulan
PAK No. Kp.04.04.1.2.2257 Tgl. 9 Juli 2007 123.690 - 123.690
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. …………………………………… - - -
2. …………………………………… - - -
2 UNSUR PENUNJANG
3. ……………………………… - - -
4. …………………………….. - - -

( DUPAK )
Masa Penilaian : Januari 2009 s/d Juni 2009
Baru Tahun Bulan
PAK No. Kp.04.04.1.2.2257 Tgl. 9 Juli 2007 123.690 - 123.690
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. …………………………………… - - -
2. …………………………………… - - -
2 UNSUR PENUNJANG
3. ……………………………… - - -
4. …………………………….. - - -

( DUPAK )
Baru Tahun Bulan
PAK No. Kp.04.04.1.2.2257 Tgl. 9 Juli 2007 123.690 - 123.690
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. …………………………………… - - -
2. …………………………………… - - -
2 UNSUR PENUNJANG
3. ……………………………… - - -
4. …………………………….. - - -

VI. LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI :
1.
2. Makassar,
3. Pejabat Pengusul :
4.
5.
6. Ttd.
7.
………………………………
NIP.
VII CATATAN TIM PENILAI :
Makassar, …………………
Ketua Tim Penilai
Ttd.
……………………………
NIP.
VIII CATATAN PEJABAT PENILAI :
Makassar, ………………..
Pejabat Penilai
Ttd.
……………………………
NIP.
20 0,05
19 0,09
17 0,09
18 0,09
17 0,09
18 0,09
20 0,012
16 0,012
15 0,012
18 0,012
17 0,012
0,05 15
0,09 13
0,09 14
0,09 12
0,09 13
0,09 13
0,012 22
0,012 19
0,012 21
0,012 21
0,012 23
17 0,05
12 0,09
12 0,09
17 0,09
18 0,09
16 0,09
25 0,012
23 0,012
24 0,012
23 0,012
24 0,012
12 0,05
12 0,09
18 0,09
12 0,09
18 0,09
12 0,09
24 0,012
20 0,012
21 0,012
20 0,012
23 0,012
12 0,05
12 0,09
18 0,09
12 0,09
18 0,09
12 0,09
24 0,012
22 0,012
21 0,012
22 0,012
24 0,012
Contoh

NOMOR : KP. 04.04.1.2. 2257
TENTANG
Baru Tahun Bulan
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh 100.000 - 100.000
Ijazah / gelar.
Surat Tanda Tamat Pendidikan 2.000 - 2.000
b. Pelayanan Administrasi Kesehatam 21.690 43.754 65.444
d. Pengembangan Profesi - - -

2. UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Administrator Kesehatan - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 123.690 43.754 167.444
III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk diangkat dalam jabatan / pangkat tenaga Administrator Kesehatan
sebagai : Penata Muda Tk.I - Gol. Ruang III/b - Administrator Kesehatan Pertama.

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. Pada Tanggal : 09 Januari 2010.
Cap/Ttd.
………………………………
Contoh

NOMOR : KP. 04.04.1.2. 2257
TENTANG
Baru Tahun Bulan
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh
Ijazah / gelar.
Surat Tanda Tamat Pendidikan
b. Pelayanan Administrasi Kesehatam
d. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA

2. UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Administrator Kesehatan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk diangkat dalam jabatan / pangkat tenaga Administrator Kesehatan
sebagai : …………………………………. Gol. Ruang ………………………… Administrator Kesehatan ………………………….

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. Pada Tanggal : 09 Januari 2010.
2. Direkur Jenderal Bina Pelayanan Medik Kemkes di Jakarta. a.n. MENTERI KESEHATAN RI
4. Sekretaris Tim Penilai Pusat Kemkes di Jakarta
Cap/Ttd.
…………………………
Contoh :

NOMOR : Kp. 04.04.3.2. 26276
TENTANG
PENGANGKATAN DALAM JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Menimbang : a. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam diktum pertama keputusan ini, memenuhi
syarat untuk dinaikkan / disesuaikan dalam jabatan dan angka kreditnya.
b. bahwa berhubung dengan hal tersebut pada huruf (a) di atas dipandang perlu mengangkat /
menyesuaikan ke dalam jabatan dan angka kredit bagi Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut
dalam diktum pertama keputusan ini.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.

5. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999.
6. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007.
7. Keputusan Menpan Nomor 42 / Kep / M.Pan / 12/ 2000.
8. Peraturan Menkes Nomor 613/Per/Menkes/IV/2005.
Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003.
2. Keputusan Bersama Menkes-Kesos dan Kepala BKN No. 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001
dan No. 168 Tahun 2001 tanggal 30 Maret 2001.
3. Surat Edaran Direktur Jenderal Perbendaharaan Negara Departemen Keuangan No. SE-60/PB/2007
tanggal 11 Oktober 2007.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 01 Pebruari 2010 mengangkat Pegawai Negeri Sipil :
N a m a : RAHMAT SUKRI, SKM
Tempat/Tanggal Lahir : Sulit Air, 27 Desember 1973
NIP : 19731227 199403 1003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda - III/a
Ke dalam jabatan fungsional sebagai Administrator Kesehatan sebagai Administrator Kesehatan
Pertama dengan angka kredit 167.444.
KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan diberikan tunjangan fungsional Administrator
Kesehatan sebesar Rp. 300.000,- ( tiga ratus ribu rupiah ) setiap bulan.
KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali
sebagaimana mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya
Tembusan disampaikan kepada :
1. Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta.
2. Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara di Jakarta.
3. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.
4. Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan di Jakarta.
5. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Kementerian Kesehatan di Jakarta.
6. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara di Makassar.
7. Direktur Utama RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo di Makassar.
8. Sekretariat Tim Penilai Pusat Kemkes di Jakarta.
9. Pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.
Ditetapkan di : J a k a r t a
Pada tanggal : 09 Pebruari 2010.
a.n. MENTERI KESEHATAN
Kepala Biro Kepegawaian
Cap/Ttd.
drg. S.R. Mustikowati, M.Kes.

NIP. 195607281984042001

Formulir Dupak Adminkes II

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Dupak Adminkes II

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Masa Penilaian : Maret 2006 s/d Juni 2007

b. Pelayanan Administrasi Kesehatam - 23.690 23.690

JUMLAH UNSUR UTAMA - 123.690 123.690

JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -

Tembusan disampaikan kepada : Ditetapkan di : Jakarta

dr. Budi Sampurno, SH, DFM, (SpF(K)

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Masa Penilaian : Maret 2006 s/d Juni 2007

b. Pelayanan Administrasi Kesehatam

JUMLAH UNSUR UTAMA

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Tembusan disampaikan kepada : Ditetapkan di : Jakarta

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

N a m a : Rahmat Sukri, SKM Unit Organisasi : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo

Mengetahui : Makassar, ……………………………..

………………………………… Rahmat Sukri, SKM

N a m a : Rahmat Sukri, SKM Unit Organisasi : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo

Mengetahui : Makassar, ……………………………..

………………………………… Rahmat Sukri, SKM

N a m a : Rahmat Sukri, SKM Unit Organisasi : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo

Mengetahui : Makassar, ……………………………..

………………………………… Rahmat Sukri, SKM

N a m a : Rahmat Sukri, SKM Unit Organisasi : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo

Mengetahui : Makassar, ……………………………..

………………………………… Rahmat Sukri, SKM

N a m a : Rahmat Sukri, SKM Unit Organisasi : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo

Mengetahui : Makassar, ……………………………..

………………………………… Rahmat Sukri, SKM

N a m a : Rahmat Sukri, SKM Unit Organisasi : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo

Mengetahui : Makassar, ……………………………..

………………………………… Rahmat Sukri, SKM

N a m a : Rahmat Sukri, SKM Unit Organisasi : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo

Mengetahui : Makassar, ……………………………..

………………………………… Rahmat Sukri, SKM

N a m a : Rahmat Sukri, SKM Unit Organisasi : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo

Mengetahui : Makassar, ……………………………..

………………………………… Rahmat Sukri, SKM

N a m a : Rahmat Sukri, SKM Unit Organisasi : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo

Mengetahui : Makassar, ……………………………..

………………………………… Rahmat Sukri, SKM

N a m a : Rahmat Sukri, SKM Unit Organisasi : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo

Mengetahui : Makassar, ……………………………..

………………………………… Rahmat Sukri, SKM

N a m a : Rahmat Sukri, SKM Unit Organisasi : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo

Mengetahui : Makassar, ……………………………..

………………………………… Rahmat Sukri, SKM

N a m a : Rahmat Sukri, SKM Unit Organisasi : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo

Mengetahui : Makassar, ……………………………..

………………………………… Rahmat Sukri, SKM

N a m a : Rahmat Sukri, SKM Unit Organisasi : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo

Mengetahui : Makassar, ……………………………..

………………………………… Rahmat Sukri, SKM

N a m a : Rahmat Sukri, SKM Unit Organisasi : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo

Mengetahui : Makassar, ……………………………..

………………………………… Rahmat Sukri, SKM

N a m a : Rahmat Sukri, SKM Unit Organisasi : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo

Mengetahui : Makassar, ……………………………..

………………………………… Rahmat Sukri, SKM