PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA
Jl. Raya Parapatan-Rajagaluh No. 12 Telp. (0233) 510446 Sumberjaya 45455 Sumberjaya Majalengka
EMAIL : puskesmas.sumberjaya@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA

KABUPATEN MAJALENGKA
NOMOR : 440/32-IV/PUSKESMAS
TENTANG

PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN UNTUK PERBAIKAN KINERJA

DI UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA

Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah Unit Pelaksana

Teknis (UPT) dari Dinas Kesehatan yang merupakan fasilitas
penyelenggara pelayanan kesehatan tingkat pertama (FKTP);
b. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi – tingginya diwilayah kerjanya;
c. bahwa untuk melakukan penilaian hasil kerja/prestasi Puskesmas maka
harus dibuat pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja di UPTD
Puskesmas Sumberjaya;
d. bahwa dalam penerapan pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
dalam hal ini Puskesmas melakukan penilaian kinerja secara mandiri di
UPTD Puskesmas Sumberjaya;
e. bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut, perlu dituangkan dalam
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sumberjaya;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten / Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DTP SUMBERJAYA TENTANG

PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN UNTUK PERBAIKAN KINERJA
DI UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA

Aspek pendokumentasian kegiatan dalam perbaikan kinerja termasuk mutu

KESATU :
pelayanan puskesmas yang telah mengembangkan mutu pelayanan;

KEDUA : Sebagai upaya tercapainya pendokumentasian perbaikan kinerja yang

berkualitas secara optimal dalam mendukung pencapaian tujuan
pembangunan kesehatan di UPTD Puskesmas Sumberjaya;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ada kekeliruan dalam penetapan ini maka akan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Sumberjaya
Pada Tanggal : 2 April 2016

Kepala UPTD Puskesmas Sumberjaya

Dr. Hj. Nina Nur Ainy Syarief

NIP. 19711110 200212 2 003

LAMPIRAN (1) KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR 440/141-IV/PUSKESMAS
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI
PUSKESMAS PUSKESMAS DTP SUMBERJAYA
 KEPALA PUSKESMAS DTP SUMBERJAYA
Dr. Hj. Nina Nur Ainy Syarief

MR
LUZY RAUDHO MEILANI, SKM

POKJA AKREDITASI

KETUA POKJA I KETUA POKJA II KETUA POKJA III

SUPRIATNA, SH TUTI HAYATUN NUFUS, AMG Dr. H. HUDA GINANJAR R,
MMKes

BAB I BAB IV BAB VII

RIKA FATMAWATI, SKM Bd. UMI SUMIATI, STR.KEB Drg. M. ISA SULAEMAN

BAB II BAB V BAB VIII

SUPRIATNA, SH M. YUSUF, S.Kep. Ners Bd. CASNITI, STR.KEB

BAB III BAB VI BAB IX

Bd. IKAH ATIKAH, Amd.Keb. EVA YUNITA RAHIMI, AMK. Dr. ZULIZA

Sumberjaya, 2 April 2016

Kepala Puskesmas DTP Sumberjaya,

Dr. Hj. Nina Nur Ainy Syarief

NIP. 19711110 200212 2 003

EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN

TERHADAP FORMULARIUM
SOP No. Dokumen : SOP/VIII/8.2.1.8/2016
 No. Revisi :0

Tanggal Terbit : 02 April 2016

Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS Dr. Hj. Nina Nur Ainy Syarief

SUMBERJAYA NIP. 19711110 200212 2 003
1. Pengertian Evaluasi kesesuaian peresepan terhadap formularium adalah kegiatan yang
dilakukan untuk monitoring kesesuaian peresepan terhadap formularium.
Hasil evaluasi adalah hasil yang diperoleh dari monitoring kesesuaian peresepan
obat terhadap formularium.
Tindak lanjut adalah kegiatan yang dilaksanakan untuk memperbaiki hasil
monitoring dan evaluasi kegiatan.
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja petugas farmasi dalam melakukan evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas DTP Sumberjaya Nomor 440/ 120 – IV/ Puskesmas Tahun
2016 Tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas.
5. Prosedur 1. Petugas menghitung jenis obat yang diresepkan di puskesmas selama 1 (satu)
bulan
2. Petugas menghitung jenis obat yang diresepkan di Puskesmas selama 1 (satu)
bulan yang masuk dalam formularium nasional.
3. Petugas menghitung jenis obat yang diresepkan di Puskesmas selama 1 (satu)
bulan yang masuk dalam formularium pengobatan dasar Puskesmas DTP
Sumberjaya.
4. Petugas melaporkan prosentase obat yang diresepkan di puskesmas terhadap
formularium kepada kepala Puskesmas
5. Bila hasil prosentase kecil maka dilakukan MTP (Monitoring Training Planing)
6. Petugas menghitung jenis obat yang diresepkan di puskesmas selama 1 (satu)
bulan
7. Petugas menghitung jenis obat yang diresepkan di Puskesmas selama 1 (satu)
bulan yang masuk dalam formularium nasional.
8. Petugas menghitung jenis obat yang diresepkan di Puskesmas selama 1 (satu)
bulan yang masuk dalam formularium pengobatan dasar Puskesmas DTP
Sumberjaya.
9. Petugas melaporkan prosentase obat yang diresepkan di puskesmas terhadap
formularium kepada kepala Puskesmas
10. Bila hasil prosentase kecil maka dilakukan MTP (Monitoring Training Planing)
6. Hal – hal yang perlu
diperhatikan

7. Unit Terkait 1. Poli Umum

2. Poli MTBS
3. Poli Gigi
4. Poli KIA/KB
5. Poned
6. Perawatan

EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN

 TERHADAP FORMULARIUM
No. Dokumen : SOP/VIII/8.2.1.8/2016

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 02 April 2016

Halaman : 2/2
UPTD PUSKESMAS Dr. Hj. Nina Nur Ainy Syarief
SUMBERJAYA NIP. 19711110 200212 2 003
8. Dokumen Terkait 1. Rekam medis
2. LPLPO

9. Rekaman Historis Tanggal mulai

Perubahan No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan

PEDOMAN PEMBUATAN SK & SOP

1. JENIS KERTAS CUSTOM SIZE
2. PAPER WIDTH & PAPER HEIGHT 8,5” & 13”
3. MARGIN KANAN KIRI ATAS BAWAH 1”
4. JENIS HURUF TIMES NEW ROMAN SIZE 12
5. PARAGRAF 1