FORM PENGISIAN

SASARAN KINERJA PEGAWAI

Nama OPD : DINAS KESEHATAN
Periode Penilaian :

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA RADITYO UTOMO, M.KES NAMA dr. DYAH KUNCARAWATI

NIP 198805142011011007 NIP 196401311989032010

PANGKAT/GOL RUANG Penata (III/c) PANGKAT/GOL RUANG PEMBINA TK. I / IV b

JABATAN Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda JABATAN SEKRETARIS DINAS KESEHATAN

UNIT KERJA PUSKESMAS BANTARAN UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO

ASPEK
Kuantitas Kualitas Waktu
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG YANG DI INTERVENSI RENCANA KINERJA TARGET TARGET TARGET
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Jum- INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Jum- INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Jum-
Satuan Satuan Satuan
lah lah lah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA
1 Melaksanakan Pelayanan Upaya Tersusunnya dokumen persiapan pelaksanaan Jumlah dokumen yang tersusun 9 Dokumen Prosentase dokumen yang tersusun 100 Persen Periode penyusunan 6 Bulan
Kesehatan Masyarakat UKM dalam bidang promosi kesehatan dan
ilmu perilaku
Tersusunnya dokumen pelaksanaan UKM Jumlah dokumen yang tersusun 70 Dokumen Prosentase dokumen yang tersusun 100 Persen Periode penyusunan 6 Bulan
dalam bidang promosi kesehatan dan ilmu
perilaku
Tersusunnya dokumen pemantauan dan Jumlah dokumen yang tersusun 1 Dokumen Prosentase dokumen yang tersusun 100 Persen Periode penyusunan 6 Bulan
penilaian kegiatan UKM dalam bidang
promosi kesehatan dan ilmu perilaku
Tersusunnya dokumen pengembangan Jumlah dokumen yang tersusun 1 Dokumen Prosentase dokumen yang tersusun 100 Persen Periode penyusunan 6 Bulan
promosi kesehatan dan ilmu perilaku
B. KINERJA TAMBAHAN
1 Pelayanan puskesmas terselenggara Pelayanan UKM dan Keperawatan Kesehatan
dengan baik Masyarakat
Pelayanan UKP, Kefarmasian dan Laboratorium

Pembinaan Jaringan dan Jejaring

Pengelolaan Bangunan, Sarana, Prasarana dan Peralatan Puskesmas

Peningkatan Mutu

Pelayanan Administrasi dan Manajemen

 FORM PENGISIAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI

1 Juli s/d 31 Desember Tahun 2021

dr. DYAH KUNCARAWATI

196401311989032010
PEMBINA TK. I / IV b
SEKRETARIS DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO

ASPEK
Biaya
TARGET
INDIKATOR KINERJA
INDIVIDU Jumlah Satuan

(10) (11) (12)

Biaya - Rupiah

Biaya - Rupiah

Biaya - Rupiah

Biaya - Rupiah
 RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN Periode Penilaian : 1 Juli s/d 31 Desember Tahun 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA RADITYO UTOMO, M.KES NAMA dr. DYAH KUNCARAWATI

NIP 198805142011011007 NIP 196401311989032010
PANGKAT/GOL RUANG Penata (III/c) PANGKAT/GOL RUANG PEMBINA TK. I / IV b

JABATAN Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda JABATAN SEKRETARIS DINAS KESEHATAN

UNIT KERJA PUSKESMAS BANTARAN UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO

RENCANA KINERJA ATASAN

NO LANGSUNG YANG DI INTERVENSI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Melaksanakan Pelayanan Upaya Tersusunnya dokumen persiapan pelaksanaan UKM Kuantitas Jumlah dokumen yang tersusun 9 Dokumen
Kesehatan Masyarakat dalam bidang promosi kesehatan dan ilmu perilaku Kualitas Prosentase dokumen yang tersusun 100 %
Waktu Periode penyusunan 6 Bulan
Biaya Biaya - Rupiah
Tersusunnya dokumen pelaksanaan UKM dalam bidang Kuantitas Jumlah dokumen yang tersusun 70 Dokumen
promosi kesehatan dan ilmu perilaku Kualitas Prosentase dokumen yang tersusun 100 %
Waktu Periode penyusunan 6 Bulan
Biaya Biaya - Rupiah
Tersusunnya dokumen pemantauan dan penilaian Kuantitas Jumlah dokumen yang tersusun 1 Dokumen
kegiatan UKM dalam bidang promosi kesehatan dan ilmu Kualitas Prosentase dokumen yang tersusun 100 %
perilaku
Waktu Periode penyusunan 6 Bulan
Biaya Biaya - Rupiah
Tersusunnya dokumen pengembangan promosi Kuantitas Jumlah dokumen yang tersusun 1 Dokumen
kesehatan dan ilmu perilaku Kualitas Prosentase dokumen yang tersusun 100 %
Waktu Periode penyusunan 6 Bulan
Biaya Biaya - Rupiah
B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Biaya

Probolinggo, 1 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai,

RADITYO UTOMO, M.KES

 RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
NIP. 198805142011011007
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI

DINAS KESEHATAN Periode Penilaian : 1 Juli s/d 31 Desember Tahun 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA RADITYO UTOMO, M.KES NAMA dr. DYAH KUNCARAWATI
NIP 198805142011011007 NIP 196401311989032010
PANGKAT/GOL RUANG Penata (III/c) PANGKAT/GOL RUANG PEMBINA TK. I / IV b
JABATAN Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda JABATAN SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS BANTARAN UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO
NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REVIU OLEH PENGELOLA
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI KINERJA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA
1 Melaksanakan Pelayanan Upaya Tersusunnya dokumen persiapan Kuantitas Jumlah dokumen yang tersusun 9 Dokumen Jenis Penyelarasan :
Kesehatan Masyarakat pelaksanaan UKM dalam bidang Direct Cascading /
promosi kesehatan dan ilmu perilaku NonDirect Cascading
(coret salah satu)
x
Catatan Perbaikan:
Kualitas Prosentase dokumen yang 100 % ……………………..
Jenis Penyelarasan :
tersusun Direct Cascading /
NonDirect Cascading
x(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
Waktu Periode penyusunan 6 Bulan ……………………..
Jenis Penyelarasan :
xDirect Cascading /
NonDirect Cascading
Catatan Perbaikan:
(coret salah satu)
Biaya Biaya - Rupiah ……………………..
Jenis Penyelarasan :
xDirect Cascading /
NonDirect Cascading
Catatan Perbaikan:
(coret salah satu)
Tersusunnya dokumen pelaksanaan Kuantitas Jumlah dokumen yang tersusun 70 Dokumen ……………………..
Jenis Penyelarasan :
UKM dalam bidang promosi Direct Cascading /
kesehatan dan ilmu perilaku NonDirect Cascading
(coret salah satu)
x
Catatan Perbaikan:
Kualitas Prosentase dokumen yang 100 % ……………………..
Jenis Penyelarasan :
tersusun Direct Cascading /
NonDirect Cascading
x(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
Waktu Periode penyusunan 6 Bulan ……………………..
Jenis Penyelarasan :
Direct Cascading /
NonDirect Cascading
Catatan Perbaikan:
(coret salah satu)
Biaya Biaya - Rupiah ……………………..
Jenis Penyelarasan :
Direct Cascading /
NonDirect Cascading
Catatan Perbaikan:
(coret salah satu)
Tersusunnya dokumen pemantauan Kuantitas Jumlah dokumen yang tersusun 1 Dokumen ……………………..
Jenis Penyelarasan :
dan penilaian kegiatan UKM dalam Direct Cascading /
bidang promosi kesehatan dan ilmu NonDirect Cascading
perilaku (coret salah satu)

x
Catatan Perbaikan:
Kualitas Prosentase dokumen yang 100 % ……………………..
Jenis Penyelarasan :
tersusun Direct Cascading /
NonDirect Cascading
x
Catatan Perbaikan:
Waktu Periode penyusunan 6 Bulan ……………………..
Jenis Penyelarasan :
Direct Cascading /
Catatan Perbaikan:
Biaya Biaya - Rupiah ……………………..
Jenis Penyelarasan :
Direct Cascading /
Catatan Perbaikan:
Tersusunnya dokumen Kuantitas Jumlah dokumen yang tersusun 1 Dokumen ……………………..
Jenis Penyelarasan :
pengembangan promosi kesehatan Direct Cascading /
dan ilmu perilaku NonDirect Cascading
(coret salah satu)
x
Catatan Perbaikan:
Kualitas Prosentase dokumen yang 100 % ……………………..
Jenis Penyelarasan :
tersusun Direct Cascading /
NonDirect Cascading
x(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
Waktu Periode penyusunan 6 Bulan ……………………..
Jenis Penyelarasan :
Direct Cascading /
NonDirect Cascading
Catatan Perbaikan:
(coret salah satu)
Biaya Biaya - Rupiah ……………………..
Jenis Penyelarasan :
Direct Cascading /
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
 RENCANA KINERJA ATASAN REVIU OLEH PENGELOLA
NO LANGSUNG YANG DI INTERVENSI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET KINERJA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA
Catatan Perbaikan:
B. KINERJA TAMBAHAN ……………………..
Kuantitas Jenis Penyelarasan :
Direct Cascading /
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Kualitas Jenis Penyelarasan :
Direct Cascading /
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
Waktu ……………………..
Jenis Penyelarasan :
Direct Cascading /
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
Biaya ……………………..
Jenis Penyelarasan :
Direct Cascading /
NonDirect Cascading
Catatan Perbaikan:
(coret salah satu)
……………………..

Probolinggo, 5 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

(Nama)
(NIP)
 PENETAPAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN Periode Penilaian : 1 Juli s/d 31 Desember Tahun 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA RADITYO UTOMO, M.KES NAMA dr. DYAH KUNCARAWATI
NIP 198805142011011007 NIP 196401311989032010
PANGKAT/GOL RUANG Penata (III/c) PANGKAT/GOL RUANG PEMBINA TK. I / IV b
JABATAN Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda JABATAN SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS BANTARAN UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Melaksanakan Pelayanan Tersusunnya dokumen persiapan pelaksanaan Kuantitas Jumlah dokumen yang tersusun 9 Dokumen
Upaya Kesehatan UKM dalam bidang promosi kesehatan dan ilmu Kualitas Prosentase dokumen yang tersusun 100 %
Masyarakat perilaku
Waktu Periode penyusunan 6 Bulan
Biaya Biaya - Rupiah
Tersusunnya dokumen pelaksanaan UKM dalam Kuantitas Jumlah dokumen yang tersusun 70 Dokumen
bidang promosi kesehatan dan ilmu perilaku Kualitas Prosentase dokumen yang tersusun 100 %
Waktu Periode penyusunan 6 Bulan
Biaya Biaya - Rupiah
Tersusunnya dokumen pemantauan dan Kuantitas Jumlah dokumen yang tersusun 1 Dokumen
penilaian kegiatan UKM dalam bidang promosi Kualitas Prosentase dokumen yang tersusun 100 %
kesehatan dan ilmu perilaku
Waktu Periode penyusunan 6 Bulan
Biaya Biaya - Rupiah
Tersusunnya dokumen pengembangan promosi Kuantitas Jumlah dokumen yang tersusun 1 Dokumen
kesehatan dan ilmu perilaku Kualitas Prosentase dokumen yang tersusun 100 %
Waktu Periode penyusunan 6 Bulan
Biaya Biaya - Rupiah
B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Biaya

Probolinggo, 6 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja,

RADITYO UTOMO, M.KES dr. DYAH KUNCARAWATI

NIP. 198805142011011007 NIP. 196401311989032010
 PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN Periode Penilaian : 1 Juli s/d 31 Desember Tahun 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA RADITYO UTOMO, M.KES NAMA dr. DYAH KUNCARAWATI
NIP 198805142011011007 NIP 196401311989032010
PANGKAT/GOL RUANG Penata (III/c) PANGKAT/GOL RUANG PEMBINA TK. I / IV b
JABATAN Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda JABATAN SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS BANTARAN UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO
CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA ATASAN KATEGORI
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI CAPAIAN IKI NILAI
LANGSUNG CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI TERTIMBANG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA
1 Melaksanakan Pelayanan Tersusunnya dokumen Kuantitas Jumlah dokumen yang tersusun 9 Dokumen 9 Dokumen 100 Baik
Upaya Kesehatan Masyarakat persiapan pelaksanaan UKM
dalam bidang promosi Kualitas Prosentase dokumen yang tersusun 100 % 100 % 100 Baik
kesehatan dan ilmu perilaku
Baik 109.00 109.00
Waktu Periode penyusunan 6 Bulan 6 Bulan 100 Baik

Biaya Biaya - Rupiah - Rupiah

Tersusunnya dokumen Kuantitas Jumlah dokumen yang tersusun 70 Dokumen 70 Dokumen 100 Baik
pelaksanaan UKM dalam
bidang promosi kesehatan Kualitas Prosentase dokumen yang tersusun 100 % 100 % 100 Baik
dan ilmu perilaku
Baik 109.00
Waktu Periode penyusunan 6 Bulan 6 Bulan 100 Baik

Biaya Biaya - Rupiah - Rupiah

Tersusunnya dokumen Kuantitas Jumlah dokumen yang tersusun 1 Dokumen 1 Dokumen 100 Baik
pemantauan dan penilaian
kegiatan UKM dalam bidang Kualitas Prosentase dokumen yang tersusun 100 % 100 % 100 Baik
promosi kesehatan dan ilmu
perilaku Baik 109.00
Waktu Periode penyusunan 6 Bulan 6 Bulan 100 Baik

Biaya Biaya - Rupiah - Rupiah

Tersusunnya dokumen Kuantitas Jumlah dokumen yang tersusun 1 Dokumen 1 Dokumen 100 Baik
pengembangan promosi
kesehatan dan ilmu perilaku Kualitas Prosentase dokumen yang tersusun 100 % 100 % 100 Baik Baik 109.00
Waktu Periode penyusunan 6 Bulan 6 Bulan 100 Baik

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas 2
- -

Kualitas

Waktu 6

Biaya

NILAI AKHIR SKP 109.00

KETERANGAN PEJABAT PENILAI

(Opsional)

Probolinggo, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,
 CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA ATASAN KATEGORI
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI CAPAIAN IKI NILAI
LANGSUNG CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI
TERTIMBANG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA

dr. DYAH KUNCARAWATI

NIP. 196401311989032010
 PENILAIAN PERILAKU KINERJA PEJABAT ADMINISTRASI/PEJABAT FUNGSIONAL (*Pilih Salah Satu)

DINAS KESEHATAN Periode Penilaian :

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA RADITYO UTOMO, M.KES NAMA dr. DYAH KUNCARAWATI

NIP 198805142011011007 NIP 196401311989032010
PANGKAT/GOL RUANG Penata (III/c) PANGKAT/GOL RUANG PEMBINA TK. I / IV b

JABATAN Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda JABATAN SEKRETARIS DINAS KESEHATAN

UNIT KERJA PUSKESMAS BANTARAN UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROB

NO ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan

2 Insiatif Kerja

3 Komitmen

4 Kerjasama

5 Kepemimpinan

NILAI PERILAKU KERJA

Probolinggo, 31 Dese
Pejabat Penilai K

dr. DYAH KUNCAR

NIP. 196401311989
ABAT ADMINISTRASI/PEJABAT FUNGSIONAL (*Pilih Salah Satu)

1 Juli s/d 31 Desember Tahun 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. DYAH KUNCARAWATI

196401311989032010
PEMBINA TK. I / IV b

SEKRETARIS DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO

NILAI
81.00

81.00

81.00

81.00

81.00

Probolinggo, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. DYAH KUNCARAWATI

NIP. 196401311989032010
 PENILAIAN PERILAKU KINERJA PEJABAT FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN Periode Penilaian :

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA RADITYO UTOMO, M.KES NAMA dr. DYAH KUNCARAWATI
NIP 198805142011011007 NIP 196401311989032010
PANGKAT/GOL RUANG Penata (III/c) PANGKAT/GOL RUANG PEMBINA TK. I / IV b
JABATAN Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda JABATAN SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA PUSKESMAS BANTARAN UNIT KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROB
NO ASPEK PERILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan
2 Insiatif Kerja
3 Komitmen
4 Kerjasama
5 Kepemimpinan
NILAI PERILAKU KERJA

Probolinggo, 31 Dese
Pejabat Penilai K

dr. DYAH KUNCAR

NIP. 196401311989
ERILAKU KINERJA PEJABAT FUNGSIONAL

1 Juli s/d 31 Desember Tahun 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. DYAH KUNCARAWATI
196401311989032010
PEMBINA TK. I / IV b
SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO
NILAI
81.00
81.00
81.00
81.00
-
81.00

Probolinggo, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. DYAH KUNCARAWATI

NIP. 196401311989032010
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NAMA : RADITYO UTOMO, M.KES

NIP : 198805142011011007
1
PANGKAT/ GOL.RUANG : Penata (III/c)

JABATAN : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

UNIT KERJA : PUSKESMAS BANTARAN

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : dr. DYAH KUNCARAWATI

NIP : 196401311989032010
2 PANGKAT/ GOL.RUANG : PEMBINA TK. I / IV b

JABATAN : SEKRETARIS DINAS KESEHATAN

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO

ATASAN PEJABAT PENILAI

NAMA : dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.Mkes

NIP : 19640401 198903 1 003

3
PANGKAT/ GOL.RUANG : PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c)

JABATAN : KEPALA DINAS

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 109.00
NILAI PERILAKU KERJA : 81.00
4 NILAI SKP + NILAI PERILAKU KERJA : 97.80
IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 97.80
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : Baik
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
:
( BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5
-
REKOMENDASI
6
-
8. Probolinggo, 3 Januari 2022 7. Probolinggo, 4 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

RADITYO UTOMO, M.KES dr. DYAH KUNCARAWATI
NIP. 198805142011011007 NIP. 196401311989032010

Probolinggo, 4 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, M.Mkes

NIP. 19640401 198903 1 003