BUKTI TELUSUR DALAM DOKUMEN KEEPER

PER ELEMEN PENILAIAN (EP)

BAB III

3.1.1 EP 1 3.1.2 EP 1

1. SK Penanggungjawab Mutu --- Ket. Pastikan 1. Fotocopy laporan hasil RTM

adanya Tugas, Tanggungjawab dan wewenang 2. Matriks RTL dari hasil RTM
3. Fotocopy Rencana Program Peningkatan Mutu
dan Kinerja Puskesmas

3.1.1 EP 2 3.1.2 EP 2

1. SK Penanggungjawab Manajemen Mutu --- Stabilo; 1. Fotocopy UANF pelaksanaan RTM

Tugas, Tanggungjawab dan wewenang 2. Foto-foto perbaikan mutu (before-after)

3.1.1 EP 3 3.1.2 EP 3

1. Fotocopy Manual Mutu 1. Fotocopy UANF pelaksanaan RTM --- (Cat.

2. Fotocopy UANF saat penyusunan Manual Mutu --- Masukkan terdapat beberapa usulan terkait
oleh Tim Penyusun Manual Mutu (notulen upaya peningkatan mutu dan kinerja)
campuran) 2. Fotocopy laporan hasil RTM --- Stabilo;
Ket. Pastikan Kapus dan PJ hadir --- Stabilo; daftar adanya RTL
hadirnya 3. Matriks RTL dari hasil RTM

3.1.1 EP 4 3.1.2 EP 4

1. SK Kebijakan Mutu dan Tata Nilai 1. Fotocopy UANF pelaksanaan RTM --- (Cat.
2. Fotocopy UANF saat penyusunan Manual Mutu --- Masukkan terdapat beberapa usulan terkait
oleh Tim Penyusun Manual Mutu (notulen upaya peningkatan mutu dan kinerja)
campuran) --- Stabilo; menyepakati Kebijakan 2. Fotocopy laporan hasil RTM --- Stabilo;
Mutu adanya RTL
3. Matriks RTL dari hasil RTM
4. Foto-foto perbaikan mutu (before-after)

1
 3.1.1 EP 5 3.1.4 EP 1

1. Fotocopy UANF Lokakarya Mini Bulanan Pertama 1. Fotocopy Laporan Kinerja Bulanan Program
--- Stabilo; adanya penggalangan komitmen 2. Fotocopy Laporan Kinerja Tribulan Program
peningkatan mutu dan kinerja UKM dan UKP (dibuat oleh PJ)
2. Foto saat penandatanganan banner (LP dan LS) 3. Fotocopy Laporan Kinerja Semester Program
dalam komitmen peningkatan mutu dan UKM dan UKP (dibuat oleh Pelaksana dan
pencapaian kinerja Unit)
3. Banner yang telah ditandatangani di foto dan diprint 4. Fotocopy Laporan Kinerja Semester
4. Pakta integritas seluruh pegawai dalam peningkatan Puskesmas (UKM dan UKP) --- (dibuat oleh
mutu dan pencapaian kinerja Tim PKP)
5. Fotocopy form pelaksanaan audit internal
6. Fotocopy laporan tribulan Tim Audit Internal

3.1.3 EP 1 3.1.4 EP 2

1. Fotocopy Soal Post tes Lokakarya Mini Bulanan
Pertama --- (soal kosong) --- Stabilo; soal sebutkan
tugas dan kewajiban dalam dalam upaya
peningkatan mutu dan kinerja
2. Fotocopy hasil rekapan post tes Lokakarya Mini
Bulanan Pertama (bulan januari)
3. Fotocopy UANF Lokakarya Mini Bulanan Pertama
(bulan januari) --- (Stabilo notulen yang
menyatakan; telah disosialisasikan peran dan tugas
masing-masing dalam upaya peningkatan mutu dan
kinerja)
1. SK Tim Audit Internal
2. Fotocopy Pedoman Audit Internal
3. Fotocopy KAK Audit Internal
4. Fotocopy SOP Audit Internal
5. Fotocopy Dokumen Perencanaan Audit (Audit
Plan)
6. Fotocopy Jadwal Audit Internal
7. Foto-foto saat pelaksanaan audit ke
unit/program
8. Fotocopy UANF Tim Audit Internal
9. Fotocopy hasil audit dalam form audit --- ket.
yang ditulis tangan
10. Fotocopy laporan tribulan Tim Audit Internal
11. Foto-foto perbaikan dari hasil temuan
auditinternal

3.1.3 EP 2 3.1.4 EP 3

1. Matriks identifikasi pihak terkait dan perannya di 1. Fotocopy laporan tribulan Tim Audit Internal
puskesmas dalam peningkatan mutu dan kinerja 2. Fotocopy bukti tanda terima laporan hasil audit
2. Fotocopy UANF Pertemuan Tim Manajemen Mutu kepada Kapus dan Penanggungjawab Mutu
--- (Stabilo yang menyatakan; telah disosialisasikan 3. Fotocopy UANF Tim Audit Internal
peran dan tugas masing-masing dalam upaya
peningkatan mutu dan kinerja)
3. Foto keterlibatan LP dan LS pada kegiatan program
4. Fotocopy UANF Lokakarya Mini Bulanan / LP ---
Ket. Stabilo; adanya usulan dari berbagai pihak
dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja
5. Fotocopy UANF Lokakarya Mini Tribulan / LS ---
Ket. Stabilo; adanya usulan dari berbagai pihak
dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja

2
 3.1.3 EP 3 3.1.4 EP 4

1. Fotocopy UANF lokakarya mini bulanan dan 1. Fotocopy laporan tribulan Tim Audit Internal
tribulanan pertama --- Stabilo; yang menyatakan; --- Stabilo; adanya RTL
ada beberapa usulan terkait upaya peningkatan 2. Foto-foto saat pelaksanaan audit ke
mutu dan kinerja unit/program
2. Fotocopy UANF pelaksanaan RTM (Stabilo; yang 3. Fotocopy UANF Tim Audit Internal ---
menyatakan; ada beberapa usulan terkait upaya Stabilo; adanya RTL
peningkatan mutu dan kinerja)
3. Matriks Usulan/saran Upaya Peningkatan Mutu dan
Kinerja
4. Foto-foto hasil perbaikan (RTL) dari adanya usulan

3.1.5 EP 1 3.1.4 EP 5

1. SK Identifikasi Kepuasan dan Keluhan Masyarakat 1. Matriks RTL hasil audit internal
--- Ket. Pastikan di lampiran dirincikan jenis- 2. Fotocopy surat usulan perbaikan yang
jenisnya, Mis. dikirimkan ke dinkes --- Ket. Yang tidak dapat
a. Kotak Saran dilakukan puskesmas
b. Media Elektronik 3. Fotocopy ekspedisi pengiriman surat usulan
c. Kotak Kepuasan (smile Box) tersebut
d. Survei IKM
e. Survei Kepuasan Sasaran (UKM)
f. dll
2. Fotocopy berbagai Panduan dalam Mendapatkan
Umpan Balik dari Pengguna; Mis.
a. Panduan Pengelolaan Kotak Saran
b. Panduan Pengelolaan Media Elektronik
c. Panduan Pengelolaan Kotak Kepuasan (smile
Box)
d. dll
3. Fotocopy berbagai SOP dalam Mendapatkan Umpan
Balik dari Pengguna; Mis.
a. SOP Pengelolaan Kotak Saran
b. SOP Pengelolaan Media Elektronik
c. SOP Pengelolaan Kotak Kepuasan (smile Box)
d. dll

3.1.5 EP 2 3.1.6 EP 1
1. Fotocopy Form Survei Harapan dan Kebutuhan ---
Kosong 1. SK Indikator Mutu dan Kinerja
2. Fotocopy Form SMD --- Kosong
3. Fotocopy Form Umpan Balik Kegiatan UKM
4. Foto-foto kegiatan saat survei
5. Foto saat pertemuan terkait perencanaan; Mis.
MMD, Musrenbangdes, Musrenbangcam, Pertemuan
Forum Masyarakat, dll

3
 3.1.5 EP 3 3.1.6 EP 2

1. Fotocopy Hasil Identifikasi Harapan dan Kebutuhan 1. Fotocopy hasil form isian audit internal
Masyarakat 2. Fotocopy hasil form UANF Tim Audit Internal
--- Stabilo; adanya RTL dalam notulen
3. Fotocopy laporan tribulan audit internal ---
Stabilo; adanya RTL
4. Fotocopy Laporan Kinerja Bulanan Program
--- Stabilo; adanya RTL
4. Fotocopy Laporan Kinerja Tribulan Program
UKM dan UKP (dibuat oleh PJ) --- Stabilo;
adanya RTL
5. Fotocopy Laporan Kinerja Semester Program
UKM dan UKP (dibuat oleh Pelaksana dan
Unit) --- Stabilo; adanya RTL
6. Fotocopy Laporan Kinerja Semester
Puskesmas (UKM dan UKP) --- (dibuat oleh
Tim PKP) --- Stabilo; adanya RTL

3.1.7 EP 1 3.1.6 EP 3

1. Fotocopy KAK kaji banding 1. SOP Tindakan Korektif

2. Fotocopy UANF yang membahas rencana kaji 2. Fotocopy hasil form isian audit internal ---
banding (notulen campuran) --- awal tahun/Pebruari Stabilo; adanya tindakan korektif
atau Maret --- atau pertengahan tahun (setelah
lewat Juni) --- Stabilo; absensi kehadiran Kapus dan
PJ

3.1.7 EP 2 3.1.6EP 4

1. Form instrumen kaji banding --- kosong 1. SOP Tindakan Prefentif

2. Fotocopy UANF yang membahas kaji banding 2. Fotocopy hasil form isian audit internal ---
(notulen campuran) --- Stabilo; menyepakati Stabilo; adanya tindakan prefentif
instrumen kaji banding

3.1.7 EP 3 3.1.6 EP 5

1. Data kinerja semua puskesmas atau puskesmas yang 1. Foto-foto perbaikan mutu dan layanan yang
ingin dibuat kaji banding dari dinkes dilakukan --- dari hasil audit internal (before-
2. Fotocopy surat permohonan kaji banding ke after)
puskesmas lain 2. Fotocopy laporan tribulan audit internal ---
3. Fotocopy surat balasan dari puskesmas tempat kaji Stabilo; adanya RTL
banding 3. Matriks RTL dari hasil audit internal
4. Fotocopy istrumen kaji banding --- yang telah terisi
5. Foto-foto saat kaji banding

4
 3.1.7 EP 4 3.1.7 EP 6

1. Fotocopy UANF yang membahas hasil kaji banding 1. Matriks RTL dan Evaluasi kaji banding ---
(notulen campuran) Stabilo; adanya RTL
2. Fotocopy laporan kaji banding 2. Foto-foto kegiatan dalam rangka RTL

3.1.7 EP 5 3.1.7 EP 7

1. Fotocopy UANF yang membahas hasil kaji banding 1. Matriks RTL dan Evaluasi RTL kaji banding
(notulen campuran) --- Stabilo; menyepakati RTL
2. Fotocopy laporan kaji banding --- Stabilo; adanya
RTL