DATA TANGGAL

FOM PENGISIAN DATA PNS

Tahun : 2022
YANG DINILAI
a. Nama Darius Nggumi,A.Md.Kep PERIODE PENILAIAN : 01 Februari s/d 28 Februari 2022
b. NIP. 19681106 198801 1 001 NIP.19681106 198801 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I - III/D TANGGAL PENETAPAN TARGET SKP
d. Jabatan Perawat Penyelia Oelamasi, 01 Februari 2022
e. Unit Organisasi Puskesmas Naibonat
PEJABAT PENILAI PENGUKURAN, PENILAIAN PERILAKU & HASIL PENILAIAN KINERJA
a. Nama dr. Budi Usodo Oelamasi, 28 Februari 2022
b. NIP. 19711231 200604 1 143 NIP.19711231 200604 1 143
c. Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV A
d. Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. Robert A. J Amaheka
b. NIP. 19691121 200212 1 006 NIP.19691121 200212 1 006
c. Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda / IV C
d. Jabatan Kepala Dinas
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
 SKP PEJABAT FUNGSIONAL PERAWAT AHLI MUDA

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 01 Februari s/d 28 Februari 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABTA PENILAI KINERJA

NAMA Darius Nggumi,A.Md.Kep NAMA dr. Budi Usodo

NIP 19681106 198801 1 001 NIP 19711231 200604 1 143
PANGKAT/ GOL. RUANG Penata TK I - III/D PANGKAT/ GOL. RUANG Pembina / IV A
JABATAN Perawat Penyelia JABATAN Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
UNIT KERJA UNIT KERJA
Puskesmas Naibonat Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG/ UNIT KERJA/ ORGAISASI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya skrining pada Kualitas Persentase skrining pada individu/kelompok (%) 100
dalam bidang pelayanan kesehatan individu/kelompok
dalam Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah laporan skrining pada individu/kelompok (Laporan) 60
(UKP) maupun Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Waktu Ketepatan waktu skrining pada individu/kelompok (menit) 5

2 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya komunikasi Kualitas Persentase komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 100
dalam bidang pelayanan kesehatan terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan (%)
dalam Upaya Kesehatan Perorangan keperawatan
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 60
Masyarakat (UKM) (Laporan)

Waktu Ketepatan waktu dalam pengkajian keperawatan lanjutan pada 15

keluarga (menit)

3 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya perawatan luka Kualitas Persentase perawatan luka yang tidak ditemukan tanda-tanda infeksi 100
dalam bidang pelayanan kesehatan (%)
dalam Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah perawatan luka (Laporan) 30
Masyarakat (UKM)

Waktu Ketepatan waktu perawatan luka (menit) 10

4 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya edukasi kesehatan Kualitas Persentase edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka 100
dalam bidang pelayanan kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif (%)
dalam Upaya Kesehatan Perorangan melakukan upaya preventif
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka 60
Masyarakat (UKM) melakukan upaya preventif (Laporan)

Waktu Ketepatan waktu edukasi kesehatan pada individu pasien dalam 10

rangka melakukan upaya preventif (menit)

5 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya tindakan keperawatan Kualitas Persentase tindakan keperawatan pada kondisi gawat 100
dalam bidang pelayanan kesehatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal (%)
dalam Upaya Kesehatan Perorangan darurat/bencana/kritikal
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah tindakan keperawatan pada kondisi gawat 10
Masyarakat (UKM) darurat/bencana/kritikal (Laporan)

Waktu Ketepatan waktu tindakan keperawatan pada kondisi gawat 20

darurat/bencana/kritikal (menit)

6 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya konsultasi Kualitas Persentase konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter (%) 100
dalam bidang pelayanan kesehatan keperawatan dan kolaborasi dengan
dalam Upaya Kesehatan Perorangan dokter
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 60
Masyarakat (UKM) (laporan)

Waktu Ketepatan waktu konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan 10

dokter (menit)

7 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya edukasi kesehatan Kualitas Persentase edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan 100
dalam bidang pelayanan kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif (%)
dalam Upaya Kesehatan Perorangan kesehatan anggota keluarganya
(UKP) maupun Upaya Kesehatan dalam upaya promotif Kuantitas Jumlah edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan 30
Masyarakat (UKM) kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif (laporan)

Waktu Ketepatan waktu edukasi kesehatan pada keluarga untuk 20

meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif
(menit)
8 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya edukasi kesehatan Kualitas Persentase edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif 100
dalam bidang pelayanan kesehatan pada masyarakat dalam upaya (%)
dalam Upaya Kesehatan Perorangan promotif
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif 30
Masyarakat (UKM) (laporan)

Waktu Ketepatan waktu edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya 20

promotif (menit)

9 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya pendidikan kesehatan Kualitas Persentase pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan 100
dalam bidang pelayanan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) (%)
dalam Upaya Kesehatan Perorangan petugas)
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan 60
Masyarakat (UKM) petugas) (logbook)

Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan pendidikan kesehatan pada 10

kelompok (pengunjung dan petugas) (menit)

10 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya kegiatan memotivasi Kualitas Persentase kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan 100
dalam bidang pelayanan kesehatan pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat (%)
dalam Upaya Kesehatan Perorangan masalah kesehatan pada masyarakat
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan 30
Masyarakat (UKM) masalah kesehatan pada masyarakat (logbook)

Waktu Ketepatan waktu dalam kegiatan memotivasi pelaksanaan program 20

pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat (menit)
11 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya evaluasi tindakan Kualitas Persentase evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga (%) 100
dalam bidang pelayanan kesehatan keperawatan pada keluarga
dalam Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga (logbook) 30
Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga (menit) 20

12 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya pendokumentasian Kualitas Persentase pendokumentasian tindakan keperawatan (%) 100
dalam bidang pelayanan kesehatan tindakan keperawatan
dalam Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah pendokumentasian tindakan keperawatan (logbook) 400
Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu pendokumentasian tindakan keperawatan (menit) 10

B. KINERJA TAMBAHAN

Oelamasi, 01 Februari 2022

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Darius Nggumi,A.Md.Kep dr. Budi Usodo

NIP.19681106 198801 1 001 NIP.19711231 200604 1 143
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL PERAWAT AHLI MUDA

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 01 Februari s/d 28 Februari 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Darius Nggumi,A.Md.Kep NAMA dr. Budi Usodo
NIP 19681106 198801 1 001 NIP 19711231 200604 1 143
PANGKAT/ GOL. RUANG Penata TK I - III/D PANGKAT/ GOL. RUANG Pembina / IV A
JABATAN Perawat Penyelia JABATAN Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
UNIT KERJA Puskesmas Naibonat UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA ATASAN KATEGORI
RENCANA CAPAIAN NILAI
NO LANGSUNG/ UNIT KERJA/ ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI CAPAIAN NILAI
KINERJA IKI KATEGORI NILAI ATASAN
ORGAISASI IKI TERTIMBANG
LANGSUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase skrining pada individu/kelompok (%) 100 100 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang skrining pada
pelayanan kesehatan dalam individu/kelompok
Upaya Kesehatan Perorangan Kuantitas Jumlah laporan skrining pada individu/kelompok 60 60 Normal 100 Baik
(UKP) maupun Upaya (Laporan) Baik 100 100 100
Kesehatan Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu skrining pada individu/kelompok 5 5 Normal 100 Baik
(menit)

2 Meningkatnya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase komunikasi terapeutik dalam 100 100 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang komunikasi pemberian asuhan keperawatan (%)
pelayanan kesehatan dalam terapeutik dalam
Upaya Kesehatan Perorangan pemberian asuhan
(UKP) maupun Upaya keperawatan Kuantitas Jumlah komunikasi terapeutik dalam pemberian 60 60 Normal 100 Baik
Kesehatan Masyarakat (UKM) asuhan keperawatan (Laporan) Baik 100 100 100

Waktu Ketepatan waktu dalam pengkajian keperawatan 15 15 Normal 100 Baik

lanjutan pada keluarga (menit)

3 Meningkatnya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase perawatan luka yang tidak ditemukan 100 100 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang perawatan luka tanda-tanda infeksi (%)
pelayanan kesehatan dalam
Upaya Kesehatan Perorangan Baik 100 100 100
(UKP) maupun Upaya Kuantitas Jumlah perawatan luka (Laporan) 30 30 Normal 100 Baik
Kesehatan Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu perawatan luka (menit) 10 10 Normal 100 Baik
4 Meningkatnya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase edukasi kesehatan pada individu 100 100 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang edukasi kesehatan pasien dalam rangka melakukan upaya preventif
pelayanan kesehatan dalam pada individu (%)
Upaya Kesehatan Perorangan pasien dalam
(UKP) maupun Upaya rangka melakukan Kuantitas Jumlah edukasi kesehatan pada individu pasien 60 60 Normal 100 Baik
Kesehatan Masyarakat (UKM) upaya preventif dalam rangka melakukan upaya preventif Baik 100 100 100
(Laporan)
Waktu Ketepatan waktu edukasi kesehatan pada 10 10 Normal 100 Baik
individu pasien dalam rangka melakukan upaya
preventif (menit)
5 Meningkatnya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase tindakan keperawatan pada kondisi 100 100 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang tindakan gawat darurat/bencana/kritikal (%)
pelayanan kesehatan dalam keperawatan pada
Upaya Kesehatan Perorangan kondisi gawat
(UKP) maupun Upaya darurat/bencana/kri Kuantitas Jumlah tindakan keperawatan pada kondisi 10 10 Normal 100 Baik
Kesehatan Masyarakat (UKM) tikal gawat darurat/bencana/kritikal (Laporan) Baik 100 100 100

Waktu Ketepatan waktu tindakan keperawatan pada 20 20 Normal 100 Baik

kondisi gawat darurat/bencana/kritikal (menit)

6 Meningkatnya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase konsultasi keperawatan dan 100 100 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang konsultasi kolaborasi dengan dokter (%)
pelayanan kesehatan dalam keperawatan dan
Upaya Kesehatan Perorangan kolaborasi dengan
(UKP) maupun Upaya dokter Kuantitas Jumlah konsultasi keperawatan dan kolaborasi 60 60 Normal 100 Baik
Kesehatan Masyarakat (UKM) dengan dokter (laporan) Baik 100 100 100

Waktu Ketepatan waktu konsultasi keperawatan dan 10 10 Normal 100 Baik

kolaborasi dengan dokter (menit)

7 Meningkatnya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase edukasi kesehatan pada keluarga 100 100 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang edukasi kesehatan untuk meningkatkan kesehatan anggota
pelayanan kesehatan dalam pada keluarga keluarganya dalam upaya promotif (%)
Upaya Kesehatan Perorangan untuk
(UKP) maupun Upaya meningkatkan Kuantitas Jumlah edukasi kesehatan pada keluarga untuk 30 30 Normal 100 Baik
Kesehatan Masyarakat (UKM) kesehatan anggota meningkatkan kesehatan anggota keluarganya Baik 100 100 100
keluarganya dalam dalam upaya promotif (laporan)
upaya promotif Waktu Ketepatan waktu edukasi kesehatan pada 20 20 Normal 100 Baik
keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota
keluarganya dalam upaya promotif (menit)
8 Meningkatnya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase edukasi kesehatan pada masyarakat 100 100 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang edukasi kesehatan dalam upaya promotif (%)
pelayanan kesehatan dalam pada masyarakat
Upaya Kesehatan Perorangan dalam upaya
(UKP) maupun Upaya promotif Kuantitas Jumlah edukasi kesehatan pada masyarakat 30 30 Normal 100 Baik
Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam upaya promotif (laporan) Baik 100 100 100

Waktu Ketepatan waktu edukasi kesehatan pada 20 20 Normal 100 Baik

masyarakat dalam upaya promotif (menit)

9 Meningkatnya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase pendidikan kesehatan pada 100 100 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang pendidikan kelompok (pengunjung dan petugas) (%)
pelayanan kesehatan dalam kesehatan pada
Upaya Kesehatan Perorangan kelompok
(UKP) maupun Upaya (pengunjung dan Kuantitas Jumlah pendidikan kesehatan pada kelompok 60 60 Normal 100 Baik
Kesehatan Masyarakat (UKM) petugas) (pengunjung dan petugas) (logbook) Baik 100 100 100

Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan pendidikan 10 10 Normal 100 Baik

kesehatan pada kelompok (pengunjung dan
petugas) (menit)
10 Meningkatnya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase kegiatan memotivasi pelaksanaan 100 100 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang kegiatan program pencegahan masalah kesehatan pada
pelayanan kesehatan dalam memotivasi masyarakat (%)
Upaya Kesehatan Perorangan pelaksanaan
(UKP) maupun Upaya program Kuantitas Jumlah kegiatan memotivasi pelaksanaan 30 30 Normal 100 Baik
Kesehatan Masyarakat (UKM) pencegahan program pencegahan masalah kesehatan pada Baik 100 100 100
masalah kesehatan masyarakat (logbook)
pada masyarakat
Waktu Ketepatan waktu dalam kegiatan memotivasi 20 20 Normal 100 Baik
pelaksanaan program pencegahan masalah
kesehatan pada masyarakat (menit)

11 Meningkatnya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase evaluasi tindakan keperawatan pada 100 100 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang evaluasi tindakan keluarga (%)
pelayanan kesehatan dalam keperawatan pada
Upaya Kesehatan Perorangan keluarga Kuantitas Jumlah evaluasi tindakan keperawatan pada 30 30 Normal 100 Baik
keluarga (logbook) Baik 100 100 100
(UKP) maupun Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu evaluasi tindakan keperawatan 20 20 Normal 100 Baik
pada keluarga (menit)
12 Meningkatnya kebijakan Terlaksananya Kualitas Persentase pendokumentasian tindakan 100 100 Normal 100 Baik
oprasional dalam bidang pendokumentasian keperawatan (%)
pelayanan kesehatan dalam tindakan
Upaya Kesehatan Perorangan keperawatan Kuantitas Jumlah pendokumentasian tindakan keperawatan 400 400 Normal 100 Baik
(UKP) maupun Upaya (logbook) Baik 100 100 100
Kesehatan Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu pendokumentasian tindakan 10 10 Normal 100 Baik
keperawatan (menit)
B. KINERJA TAMBAHAN
1 Sebagai panitia Kuantitas Jumlah rapat pantia dalam rangka persiapan 5 5 Normal 100 Baik Baik 100 1.6
NILAI AKHIR SKP NatalNilai
= Rata Rata bersama Natal (Kegiatan)
Tertimbang Capaian Rencana Kinerja Utama + Total Nilai Tertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
KORPRI lingkup
= 100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100
pemerintah +0
Kabupaten Kupang 12
= 100
KETERANGAN PEJABAT
PENILAI
Oelamasi, 28 Februari 2022
Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Budi Usodo

NIP.19711231 200604 1 143
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEJABAT FUNGSIONAL PERAWAT AHLI MUDA

PERIODE PENILAIAN : 01 Februari s/d 28 Februari 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA PNS YANG DINILAI
NAMA dr. Budi Usodo NAMA
NIP 19711231 200604 1 143 NIP
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina / IV A PANGKAT/GOL. RUANG
Kepala Bidang Pelayanan
JABATAN JABATAN
Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten
UNIT KERJA UNIT KERJA
Kupang
NO ASPEK PERILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan 96
2 Inisiatif Kerja 96
3 Komitmen 96
4 Kerjasama 96
5 Kepemimpinan -
NILAI PERILAKU KERJA 96

Oelamasi, 28 Februari 2022

PNS Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Darius Nggumi,A.Md.Kep dr. Budi Usodo

NIP.19681106 198801 1 001 NIP.19711231 200604 1 143
A

AIAN : 01 Februari s/d 28 Februari 2022

NS YANG DINILAI
Darius Nggumi,A.Md.Kep
19681106 198801 1 001
Penata TK I - III/D

Perawat Penyelia

Puskesmas Naibonat

NILAI
96
96
96
96
-
96

masi, 28 Februari 2022

abat Penilai Kinerja,

dr. Budi Usodo

9711231 200604 1 143
 HASIL PENILAIAN KINERJA
PEJABAT FUNGSIONAL PERAWAT AHLI MUDA

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 01 Februari s/d 28 Februari 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Darius Nggumi,A.Md.Kep NAMA dr. Budi Usodo
NIP 19681106 198801 1 001 NIP 19711231 200604 1 143
PANGKAT/GOL. RUANG Penata TK I - III/D PANGKAT/GOL. RUANG Pembina / IV A
JABATAN Perawat Penyelia JABATAN Kepala Bidang Pelayanan
Kesehatan
UNIT KERJA Puskesmas Naibonat UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten
Kupang
NILAI SKP 100
NILAI PERILAKU KERJA 96
NILAI KINERJA PEGAWAI 99
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI BAIK
Oelamasi, 28 Februari 2022
Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Darius Nggumi,A.Md.Kep dr. Budi Usodo

NIP.19681106 198801 1 001 NIP.19711231 200604 1 143
Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Robert A. J Amaheka

NIP.19691121 200212 1 006