TABEL DATA

PEGAWAI YANG DINILAI

1 Nama : Maria Fransiska D. Sendo,A.Md.KG
2 NIP : 19861211 200904 2 001
3 Pangkat/ Gol. Ruang : Penata III/c
4 Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
5 Unit Kerja : Puskesmas Naibonat
PEJABAT PENILAI KINERJA
1 Nama : drg. Imelda Sudarmadji
2 NIP : 19750503 200212 2 007
3 Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina / IV A
4 Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
5 Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
1 Nama : dr. Robert A. J Amaheka
2 NIP : 19691121 200212 1 006
3 Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / IV C
4 Jabatan : Kepala Dinas
5 Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang

WAKTU PENETAPAN
1 Periode : PERIODE PENILAIAN : 03 Januari s/d 31 Desember 2022
2 Penetapan SKP : Oelamasi, 03 Januari 2022
3 Penetapan Evaluasi : Oelamasi, 31 Desember 2022
4 Penetapan Dokumen : Oelamasi, 31 Desember 2022
5 Tanggal Diterima : Oelamasi, 02 Januari 2023
NIP. 19720816 200903 1 001
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE : AKHIR
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 03 Januari s/d 31 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Maria Fransiska D. Sendo,A.Md.KG NAMA drg. Imelda Sudarmadji
2 NIP 19861211 200904 2 001 NIP 19750503 200212 2 007
3 PANGKAT/ GOL. RUANG Penata III/c PANGKAT/ GOL. RUANGPenata Tk.I, III/d
4 JABATAN Perawat Gigi Penyelia JABATAN Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

5 UNIT KERJA Puskesmas Naibonat UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang

HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya penyusunan rencana Kualita Presentase penyusunan rencana kerja bulanan 100
dalam bidang pelayanan kesehatan kerja bulanan s (%)
dalam Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) maupun Upaya Kesehatan Kuanti Jumlah penyusunan rencana kerja bulanan 12
Masyarakat (UKM) tas (dokumen)

Waktu Ketepatan waktu dalam penyusunan rencana 12

kerja tahunan (Bulan)

2 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya penyusunan rencana Kualita Presentase penyusunan rencana kerja tahunan 100
dalam bidang pelayanan kesehatan kerja tahunan s (%)
dalam Upaya Kesehatan Perorangan
Kuanti Jumlah penyusunan rencana kerja tahunan 12
(UKP) maupun Upaya Kesehatan
tas (dokumen)
Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu dalam penyusunan rencana 12
kerja tahunan (tahun)
3 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya penyusunan dan Kualita Presentase penyusunan dan pengajuan 100
dalam bidang pelayanan kesehatan pengajuan kebutuhan obat dan s kebutuhan obat dan bahan tahunan (%)
dalam Upaya Kesehatan Perorangan bahan tahunan Kuanti Jumlah penyusunan dan pengajuan kebutuhan 12
(UKP) maupun Upaya Kesehatan tas obat dan bahan tahunan (dokumen)
Masyarakat (UKM)
3 Meningkatnya kebijakan oprasional
dalam bidang pelayanan kesehatan
dalam Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) maupun Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
4 Meningkatnya kebijakan oprasional
dalam bidang pelayanan kesehatan
dalam Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) maupun Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
Terlaksananya penyusunan dan
pengajuan kebutuhan obat dan
bahan tahunan
Terlaksananya pengelolaan
permintaan kebutuhan alat, obat dan s
bahan bulanan
Waktu Ketepatan waktu dalam penyusunan dan 12
pengajuan kebutuhan obat dan bahan tahunan
Kualita (hari)
Presentase pengelolaan permintaan kebutuhan 100
alat, obat dan bahan bulanan (%)
Kuanti Jumlah pengelolaan permintaan kebutuhan 12
tas alat, obat dan bahan Tahunan (dokumen)
Waktu Ketepatan waktu dalam pengelolaan permintaan 12
kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan (hari)

5 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya pre conference dan Kualita Presentase pre conference dan post conference 100
dalam bidang pelayanan kesehatan post conference dalam rangka s dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu
Kuanti Jumlah pre conference dan post conference 12
dalam Upaya Kesehatan Perorangan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (%)
tas dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu
(UKP) maupun Upaya Kesehatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan Waktu Ketepatan waktu dalam pre conference dan post 12
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Masyarakat (UKM) mulut conference dalam rangka pengelolaan
(laporan)
6 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya analisis dan Kualita pengendalian mutu dan
Presentase analisis pelayanan asuhan
penanganan keluhan 100
dalam bidang pelayanan kesehatan penanganan keluhan pelanggan s kesehatan gigi dan
pelanggan dalam mulutpengelolaan
rangka (hari)
dalam Upaya Kesehatan Perorangan dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
Kuanti Jumlah analisis dan penanganan keluhan 100
(UKP) maupun Upaya Kesehatan pengendalian mutu pelayanan kesehatan gigi dan mulut (%)
tas pelanggan dalam rangka pengelolaan
Masyarakat (UKM) asuhan kesehatan gigi dan mulut Waktu Ketepatan waktu dalam melakukan analisis dan 200
pengendalian mutu pelayanan asuhan
penanganan keluhan pelanggan
kesehatan gigi dan mulut (laporan)dalam rangka
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
7 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya pengelolaan limbah Kualita Presentase pengelolaan limbah medis dalam
asuhan kesehatan gigiinfeksi
dan mulut
100
dalam bidang pelayanan kesehatan medis dalam rangka pengendalian s rangka pengendalian dalam(menit)
pelayanan
dalam Upaya Kesehatan Perorangan infeksi dalam pelayanan asuhan asuhan kesehatan gigi dan mulut (%)
(UKP) maupun Upaya Kesehatan kesehatan gigi dan mulut Kuanti Jumlah pengelolaan limbah medis dalam 12
Masyarakat (UKM) tas rangka pengendalian infeksi dalam pelayanan
Waktu asuhan kesehatan
Ketepatan gigi dan
waktu dalam mulut (dokumen)
pengelolaan limbah 12
medis dalam rangka pengendalian infeksi dalam
8 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya pengawasan sterilisasi Kualita pelayanan
Presentase asuhan kesehatan
pengawasan gigi dan
sterilisasi alat mulut
dan 100
dalam bidang pelayanan kesehatan alat dan bahan dalam rangka s (menit)
bahan dalam rangka pengendalian infeksi
dalam Upaya Kesehatan Perorangan pengendalian infeksi dalam pelayanan Kuanti dalam
Jumlahpelayanan asuhan
pengawasan kesehatan
sterilisasi gigi bahan
alat dan dan 12
(UKP) maupun Upaya Kesehatan asuhan kesehatan gigi dan mulut tas mulut
dalam (%)
rangka pengendalian infeksi dalam
Masyarakat (UKM)
Waktu pelayanan asuhandalam
Ketepatan waktu kesehatan gigi dansterilisasi
pengawasan mulut 12
(laporan)
alat dan bahan dalam rangka pengendalian
9 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya pengawasan Kualita infeksi dalam
Presentase pelayananpenggunaan
pengawasan asuhan kesehatan gigi
APD dalam 100
dalam bidang pelayanan kesehatan penggunaan APD dalam rangka s dan mulut (menit)
rangka pengendalian infeksi dalam pelayanan
dalam Upaya Kesehatan Perorangan pengendalian infeksi dalam pelayanan Kuanti asuhan
Jumlah kesehatan
pengawasangigi dan mulut APD
penggunaan (%) dalam 12
(UKP) maupun Upaya Kesehatan asuhan kesehatan gigi dan mulut tas rangka pengendalian infeksi dalam pelayanan
Masyarakat (UKM)
Waktu asuhan kesehatan
Ketepatan gigi dan
waktu dalam mulut (laporan)
pengawasan 12
penggunaan APD dalam rangka pengendalian
10 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya pengkajian kesehatan Kualita infeksi dalam
Presentase pelayanan
pengkajian asuhan kesehatan
kesehatan gigi
gigi dan mulut 100
dalam bidang pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di tingkat s dan mulut (bulan)
pada pasien di tingkat dasar dan rujukan (%)
dalam Upaya Kesehatan Perorangan dasar dan rujukan
(UKP) maupun Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
10 Meningkatnya kebijakan oprasional
dalam bidang pelayanan kesehatan
dalam Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) maupun Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
11 Meningkatnya kebijakan oprasional
dalam bidang pelayanan kesehatan
dalam Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) maupun Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
12 Meningkatnya kebijakan oprasional
dalam bidang pelayanan kesehatan
dalam Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) maupun Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
13 Meningkatnya kebijakan oprasional
dalam bidang pelayanan kesehatan
dalam Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) maupun Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
14 Meningkatnya kebijakan oprasional
dalam bidang pelayanan kesehatan
dalam Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) maupun Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
15 Meningkatnya kebijakan oprasional
dalam bidang pelayanan kesehatan
dalam Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) maupun Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
16 Meningkatnya kebijakan oprasional
dalam bidang pelayanan kesehatan
dalam Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) maupun Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
Terlaksananya pengkajian kesehatan
gigi dan mulut pada pasien di tingkat
dasar dan rujukan Kuanti Jumlah pengkajian kesehatan gigi dan mulut 12
tas pada pasien di tingkat dasar dan rujukan
Waktu (dokumen)
Ketepatan waktu pengkajian kesehatan gigi dan 12
mulut pada pasien di tingkat dasar dan rujukan
Terlaksananya evaluasi dan analisis Kualita (menit)
Presentase evaluasi dan analisis hasil 100
hasil pemeriksaan oral hygiene s pemeriksaan oral hygiene (%)
Kuanti Jumlah evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan 100
tas oral hygiene (dokumen)
Waktu Ketepatan waktu evaluasi dan analisis hasil 100
pemeriksaan oral hygiene (menit)
Terlaksananya penghitungan RTI Kualita Presentase penghitungan RTI (%) 100
s
Kuanti Jumlah penghitungan RTI (dokumen) 100
tas
Waktu Ketepatan waktu dalam penghitungan RTI 100
(menit)
Terlaksananya analisis Kualita Presentase analisis masalah/dignosis asuhan 100
masalah/dignosis asuhan kesehatan s kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
gigi dan mulut berdasarkan hasil Kuanti pengkajian pada masalah/dignosis asuhan
Jumlah analisis 100
pengkajian pada tas individu/kelompok/masyarakat (%)
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
individu/kelompok/masyarakat
Waktu pengkajian pada analisis masalah/dignosis
Ketepatan waktu 100
individu/kelompok/masyarakat
asuhan kesehatan gigi dan mulut(dokumen)
berdasarkan
hasil pengkajian pada
Terlaksananya penyusunan rencana Kualita Presentase penyusunan rencana pelayanan
individu/kelompok/masyarakat (menit)
100
pelayanan asuhan keperawatan gigi s asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
dan mulut pada individu, Kuanti individu, kelompok/masyarakat
Jumlah penyusunan (%)
rencana pelayanan 100
kelompok/masyarakat tas asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
Waktu individu,
Ketepatankelompok/masyarakat (dokumen)
waktu penyusunan rencana 12
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Terlaksananya kegiatan komunikasi Kualita pada individu,
Presentase kelompok/masyarakat
kegiatan (menit)
komunikasi therapeutik 100
therapeutik pada intervensi klinis s pada intervensi klinis dengan kompleksitas
dengan kompleksitas tingkat berat Kuanti tingkat
Jumlahberat (%) komunikasi therapeutik pada
kegiatan 100
tas intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat
Waktu berat (dokumen)
Ketepatan waktu kegiatan komunikasi 12
therapeutik pada intervensi klinis dengan
Terlaksananya pembersihan karang Kualita kompleksitas tingkat berat
Presentase pembersihan (menit)
karang gigi (%) 100
gigi s
Kuanti Jumlah pembersihan karang gigi (dokumen) 100
tas
 16 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya pembersihan karang
dalam bidang pelayanan kesehatan gigi
dalam Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) maupun Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu pembersihan karang gigi 12
(menit)
17 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya kolaboratif kesehatan Kualita Presentase kolaboratif kesehatan gigi dan mulut 100
dalam bidang pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada pelayanan medik s pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
dalam Upaya Kesehatan Perorangan dasar gigi di fasilitas pelayanan Kuanti pelayanan kesehatan
Jumlah kolaboratif (%)
kesehatan gigi dan mulut 360
(UKP) maupun Upaya Kesehatan kesehatan tas pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
Masyarakat (UKM)
Waktu pelayanan kesehatan
Ketepatan waktu dalam(dokumen)
melakukan kolaboratif 12
kesehatan gigi dan mulut pada pelayanan
18 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya pencabutan gigi Kualita medik dasarpencabutan
Presentase gigi di fasilitas
gigi pelayanan
sulung dengan 100
dalam bidang pelayanan kesehatan sulung dengan infiltrasi anastesi s kesehatan (menit)
infiltrasi anastesi (%)
dalam Upaya Kesehatan Perorangan Kuanti Jumlah pencabutan gigi sulung dengan 12
(UKP) maupun Upaya Kesehatan tas infiltrasi anastesi (dokumen)
Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu pencabutan gigi sulung 12
dengan infiltrasi anastesi (meit)
19 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya evaluasi dan Kualita Presentase evaluasi dan dokumentasi 100
dalam bidang pelayanan kesehatan dokumentasi kesehatan gigi dan s kesehatan gigi dan mulut (%)
dalam Upaya Kesehatan Perorangan mulut Kuanti Jumlah evaluasi dan dokumentasi kesehatan 12
(UKP) maupun Upaya Kesehatan tas gigi dan mulut (dokumen)
Masyarakat (UKM)
Waktu Ketepatan waktu melakukan evaluasi dan 12
dokumentasi kesehatan gigi dan mulut (menit)
20 Meningkatnya kebijakan oprasional Terlaksananya kegiatan pemeriksaan Kualita Presentase kegiatan pemeriksaan dan analisis 100
dalam bidang pelayanan kesehatan dan analisis untuk memberikan s untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan
dalam Upaya Kesehatan Perorangan rujukan kesehatan gigi dan mulut mulut pada kasus berat (%)
(UKP) maupun Upaya Kesehatan pada kasus berat
Masyarakat (UKM)
Kuanti Jumlah kegiatan pemeriksaan dan analisis 12
tas untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan
Waktu mulut padawaktu
Ketepatan kasusdalam
berat kegiatan
(laporan)pemeriksaan 12
dan analisis untuk memberikan rujukan
kesehatan gigi dan mulut pada kasus berat
B. TAMBAHAN (menit)
- - - - - -

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Selalu memberikan pelayanan yang ramah
 - Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan
berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif - Cermat, disiplin dan berintegritas tinggi dalam melaksanakan tugas
dan efesien

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Memberikan pengajaran kepada penerima layanan
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas yang terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Selalu menghargai setiap penerima layanan
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh idiologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia pada NKRI serta pemerintah yang sah
Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Selalu menindaklanjuti perintah pimpinan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan rahasia negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Proaktif menyelesaikan tugas jabatan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Bekerja sama dengan rekan kerja
- Terbuka dalam kerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakan pemanfaatan berbagai sumber daya untuk tujuan bersama
 Oelamasi, 03 Januari 2022
Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Maria Fransiska D. Sendo,A.Md.KG drg. Imelda Sudarmadji

NIP. 19720816 200903 1 001 19750503 200212 2 007
 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
PEJABAT FUNGSIONAL
PERIODE : AKHIR
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 03 Januari s/d 31 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Maria Fransiska D. Sendo,A.Md.KG 1 NAMA drg. Imelda Sudarmadji
2 NIP 19861211 200904 2 001 2 NIP 19750503 200212 2 007
3 PANGKAT/ GOL. RUANG Penata III/c 3 PANGKAT/ GOL. RUANG Pembina / IV A
4 JABATAN Perawat Gigi Penyelia 4 JABATAN Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
5 UNIT KERJA Puskesmas Naibonat 5 UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI

ISTIMEWA/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
KURVA DISTRIBUSI KINERJA PEGAWAI DENGAN
POLA DISTRIBUSI
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK

Frekuensi
Pegawai

Sangat Kurang Butuh Perbaikan Baik Sangat Baik

Kurang

Predikat Kinerja
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
No. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Meningkatnya kebijakan Terlaksananya penyusunan Kualitas Presentase penyusunan rencana kerja 100 100% berdasarkan scrensud Pimpinan : Tingkatkan persentasi
oprasional dalam bidang rencana kerja bulanan bulanan (%) aplikasi e-Kinerja laporan kinerja
pelayanan kesehatan dalam
Upaya Kesehatan Kuantitas Jumlah penyusunan rencana kerja 12 12 dokumen berdasarkan hasil Pimpinan : Bagus! Tingkatkan
Perorangan (UKP) maupun bulanan (dokumen) verifikasi
Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
Terlaksananya penyusunan
rencana kerja bulanan
Terlaksananya penyusunan
rencana kerja tahunan
Terlaksananya penyusunan dan
pengajuan kebutuhan obat dan
bahan tahunan
Terlaksananya pengelolaan
permintaan kebutuhan alat, obat
dan bahan bulanan
Terlaksananya pre conference
dan post conference dalam
rangka pengelolaan pengendalian
mutu pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut
Terlaksananya analisis dan
penanganan keluhan pelanggan
dalam rangka pengelolaan
pengendalian mutu pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut
Waktu Ketepatan waktu dalam penyusunan 12 12 bln berdasarkan jadwal yang Pimpinan : Sudah sesuai jadwal
rencana kerja tahunan (Bulan) ditetapkan
Kualitas Presentase penyusunan rencana kerja 100 2 kegiatan berdasarkan laporan Pimpinan : Laporan sudah sesuai
tahunan (%) hasil dengan kegiatan
Kuantitas Jumlah penyusunan rencana kerja 12 100% berdasarkan rencana kerja Pimpinan : Bagus! Pertahankan
tahunan (dokumen) pelayanan
Waktu Ketepatan waktu dalam penyusunan 12 12 bulan berdasarkan jadwal Pimpinan : Bagus! sesuai surat tugas
rencana kerja tahunan (tahun) yang ditetapkan
Kualitas Presentase penyusunan dan 100 100 % berdasarkan Kebutuhan Pimpinan : Sesuai dengan SK
pengajuan kebutuhan obat dan bahan Obat
tahunan (%)
Kuantitas Jumlah penyusunan dan pengajuan 12 12 dokumen sesuai dengan Pimpinan : Bagus! Pertahankan
kebutuhan obat dan bahan tahunan ketentuan
(dokumen)
Waktu Ketepatan waktu dalam penyusunan 12 12 bln berdasarkan jadwal Pimpinan : Sudah sesuai jadwal
dan pengajuan kebutuhan obat dan
bahan tahunan (hari)
Kualitas Presentase pengelolaan permintaan 100 100 % berdasarkan Kebutuhan ObPimpinan : Sesuai dengan
kebutuhan alat, obat dan bahan permohonan
bulanan (%)
Kuantitas Jumlah pengelolaan permintaan 12 12 dokumen sesuai ketentuan Pimpinan : Bagus! Pertahankan
kebutuhan alat, obat dan bahan
Tahunan (dokumen)
Waktu Ketepatan waktu dalam pengelolaan 12 12 bln berdasarkan jadwal yang Pimpinan : Sudah sesuai jadwal
permintaan kebutuhan alat, obat dan ditetapkan
bahan bulanan (hari)
Kualitas Presentase pre conference dan post 100 100 % berdasarkan laporan hasil Pimpinan : Laporan hasil sudah
conference dalam rangka pengelolaan sesuai
pengendalian mutu pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut (%)
Kuantitas Jumlah pre conference dan post 12 12 bln berdasarkan jadwal yang Pimpinan : Bagus! Pertahankan
conference dalam rangka pengelolaan ditetapkan
pengendalian mutu pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut (laporan)
Waktu Ketepatan waktu dalam pre 12 100 % berdasarkan jadwal yang Pimpinan : Sudah sesuai jadwal
conference dan post conference dalam ditetapkan
rangka pengelolaan pengendalian
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi
Kualitas Presentase analisis dan penanganan 100
dan mulut (hari) 100 % sesuai dengan ketentuan Pimpinan : Sudah bagus tetapi
keluhan pelanggan dalam rangka masih ada yang belum dimediasi
pengelolaan pengendalian mutu
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut (%)
 Terlaksananya analisis dan
penanganan keluhan pelanggan
dalam rangka pengelolaan
pengendalian mutu pelayanan Kuantitas Jumlah analisis dan penanganan 12 12 dokumen sesuai dengan Pimpinan : Lebih ditingkatkan
asuhan kesehatan gigi dan mulut keluhan pelanggan dalam rangka ketentuan
pengelolaan pengendalian mutu
Waktu Ketepatan
pelayanan waktu
asuhandalam gigi dan 12
melakukan
kesehatan 12 bln berdasarkan jadwal Pimpinan : Sudah sesuai jadwal
analisis dan penanganan keluhan
mulut (laporan)
pelanggan dalam rangka pengelolaan
B. TAMBAHAN pengendalian mutu pelayanan asuhan
- - - - kesehatan gigi dan mulut
- (menit) - - -
RANTING HASIL KERJA
DIATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan : Pimpinan : Sudah ramah dalam memberikan pelayanan
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Selalu memberikan pelayanan yang ramah
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, Pimpinan : Sudah disiplin dan berintegritas tetapi belum cermat
disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan : dalam pelaksanaan tugas
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara - Cermat, disiplin dan berintegritas tinggi dalam melaksanakan
bertanggungjawab, efektif dan efesien tugas

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan Pimpinan : Selalu memberikan kesempatan kepada orang lain belajar
yang selalu berubah
Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Membantu orang lain belajar - Memberikan pengajaran kepada penerima layanan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas yang terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan : Pimpinan : Selalu memberikan pelayanan yang harmonis
- Suka menolong orang lain - Selalu menghargai setiap penerima layanan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh idiologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Pimpinan : Arahan pimpinan selalu ditindaklanjuti serta melaporkan
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI serta setiap progresnya
pemerintah yang sah
Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan - Selalu menindaklanjuti perintah pimpinan
Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan rahasia negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Proaktif menyelesaikan tugas jabatan Pimpinan : Selalu aktif dan bertanggung jawab menyelesaikan tugas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk Pimpinan : Terbuka dan siap menerima masukan dari orang lain
berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Terbuka dalam kerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Bekerja sama dengan rekan kerja
- Menggerakan pemanfaatan berbagai sumber daya untuk
tujuan bersama
RANTING PERILAKU KERJA
DIATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
SANGAT BAIK/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG (MISCONDUCT)/ SANGAT KURANG

Oelamasi, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja,

drg. Imelda Sudarmadji

19750503 200212 2 007
1 Desember 2022

ERKELANJUTAN
BUKTI DUKUNG

)
kan persentasi hal. 112

Tingkatkan
esuai jadwal

n sudah sesuai

Pertahankan

sesuai surat tugas

dengan SK

Pertahankan

esuai jadwal

dengan

Pertahankan

esuai jadwal

n hasil sudah

Pertahankan

esuai jadwal

bagus tetapi
lum dimediasi
tingkatkan

esuai jadwal

UKTI DUKUNG

lum cermat

orang lain belajar

erta melaporkan
elesaikan tugas

i orang lain

=if(R<=50;"buruk";IF(R<=60;"sedang";"sangat baik"))))
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE : AKHIR
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA :
NIP :
PANGKAT/ GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/ GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/ GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4 EVALUASI KIERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5 CATATAN/ REKOMENDASI

Oelamasi, 02 Januari 2023

7. Pegawai Yang Dinilai,

Maria Fransiska D. Sendo,A.Md.KG

NIP. 19720816 200903 1 001
MEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE : AKHIR
PERIODE PENILAIAN : 03 Januari s/d 31 Desember 2022

Maria Fransiska D. Sendo,A.Md.KG

19861211 200904 2 001
Penata III/c
Perawat Gigi Penyelia
Puskesmas Naibonat

drg. Imelda Sudarmadji

19750503 200212 2 007
Pembina / IV A
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang

dr. Robert A. J Amaheka

19691121 200212 1 006
Pembina Utama Muda / IV C
Kepala Dinas
Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang

BAIK
BAIK

Oelamasi, 31 Desember 2022

6. Pejabat Penilai Kinerja,

drg. Imelda Sudarmadji

19750503 200212 2 007