Format Data dasar Sarana P

Puskesmas :………………
Tahun : ………………
Jumlah TK dalam Wilayah Puskesmas :……………
Jumlah TK yang dilakukan Kegiatan UKS :…………..
Jumlah PAUD dalam wilayah Puskesmas :………….
Jumlah PAUD dalam wilayah Puskesmas :………….
Jmlh alat Ukur Jumlah

Kls yang Tempat

ada Tempat sampah
tempat Tempat sampah umum
No Nama Sekolah TB BB sampah sampahTertutup terbuka disekolah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mengetahui
Kepala Puskesmas

…………………………………………….
NIP : …………………………………..
ta dasar Sarana Prasarana di Sekolah
esmas :…………………………………….
Tahun : …………………………….

Keadaan WC Jml tenaga UKS sekolah CTPS Ruang UKS

WC Baik Rusak dr Kecil guru UKS Lain-lain ada tidak ada tidak

……………………,…………….2014
Pengelolah UKS

Nama …………………………………………
Kebun sekolah

ada tidak
 Format Data dasar Sarana Prasarana di Sekolah
Puskesmas :…………………………………….
Tahun : …………………………….
Jumlah SD dalam Wilayah Puskesmas
Jumlah SD yang dilakukan Kegiatan UKS
Jumlah SD Negeri dalam wilayah Puskesmas
Jumlah SD Swasta dalam wilayah Puskesmas

No Nama Sekolah Jmlh alat Ukur Jumlah Keadaan WC Jml tenaga UKS sekolah CTPS Ruang UKS Kebun sekolah

Tempat
Kls yang ada Tempat Tempat sampah
tempat sampahTertut sampah umum
TB BB sampah up terbuka disekolah WC Baik Rusak dr Kecil guru UKS Lain-lain ada tidak ada tidak ada tidak

10

11

12

Mengetahui ……………………,…………….2014
Kepala Puskesmas Pengelolah UKS

…………………………………………….
NIP : ………………………………….. Nama …………………………………………
NIP :……………………………………….
 Format Data dasar Sarana Prasa
Puskesmas :……………………
Tahun : ……………………
Jumlah SMP/MTS dalam Wilayah Puskesmas :……………
Jumlah SMP/MTS yang dilakukan Kegiatan UKS :…………..
Jumlah SMP/MTS Negeri dalam wilayah Puskesmas :………….
Jumlah SMP/MTS Swasta dalam wilayah Puskesmas :………….
No Nama Sekolah Jmlh alat Ukur Jumlah

Kls yang Tempat

ada Tempat Tempat sampah
tempat sampahT sampah umum
TB BB sampah ertutup terbuka disekolah WC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mengetahui
Kepala Puskesmas

…………………………………………….
NIP : …………………………………..
dasar Sarana Prasarana di Sekolah
mas :…………………………………….
un : …………………………….

Keadaan WC Jml tenaga UKS sekolah CTPS Ruang UKS Kebun sekolah

Kader
Baik Rusak Remaja guru UKS Lain-lain ada tidak ada tidak ada

……………………,…………….2014
Pengelolah UKS

Nama …………………………………………
NIP :……………………………………….
Kebun sekolah

tidak
 Format Data dasar Sarana Prasara
Puskesmas :…………………………
Tahun : ………………………
Jumlah SMA/SMK dalam Wilayah Puskesmas :……………
Jumlah SMA/SMK yang dilakukan Kegiatan UKS :…………..
Jumlah SMP/SMK Negeri dalam wilayah Puskesmas :………….
Jumlah SMP/SMK Swasta dalam wilayah Puskesmas :………….
Jmlh alat Ukur Jumlah Keadaan WC

Kls yang Tempat

ada Tempat Tempat sampah
tempat sampahTer sampah umum
No Nama Sekolah TB BB sampah tutup terbuka disekolah WC Baik
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mengetahui
Kepala Puskesmas

…………………………………………….
NIP : …………………………………..
 Sarana Prasarana di Sekolah
…………………………………….
…………………………….

Keadaan WC Jml tenaga UKS sekolah CTPS Ruang UKS Kebun sekolah

Rusak Kader guru UKS Lain-lain ada tidak ada tidak ada tidak

……………………,…………….2014
Pengelolah UKS

Nama …………………………………………
NIP :……………………………………….