PEDOMAN MANUAL MUTU

PUSKESMAS I WANGON

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Secara umum Puskesmas merupakan satuan organisasi yang
diberikan kewenangan kemandirian oleh Dinas Kesehatan untuk melaksanakan
satuan tugas operasional pembangunan kesehatan di wilayah kerja. Menurut
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, pada Pasal 4 disebutkan bahwasanya
Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk
mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka
mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
Adapun fungsi Puskesmas sebagaimana tertuang pada Pasal 5 Permenkes RI
No 75/2014 meliputi :
1. Penyelenggaraan UKM (upaya kesehatan masyarakat) tingkat pertama di
wilayah kerjanya
2. Penyelenggaraan UKP (upaya kesehatan perorangan) tingkat pertama di
wilayah kerjanya
Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 5, selanjutnya pasal 8 menyebutkan
bahwa Puskesmas juga dapat berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga
kesehatan. Kegiatan Utama Puskesmas I Wangon adalah dalam usaha
pelayanan kesehatan perorangan dengan pendekatan pelayanan medis,
tindakan medik dan keperawatan, pelayanan penunjang medik, dan upaya
rujukan serta didukung dengan pelayanan kesehatan masyarakat. Dengan core
bisnis adalah pelayanan kesehatan berbasis masyarakat.
Dalam upaya menghadapi persaingan global, terutama terhadap competitor
layanan sejenis di Kabupaten Banyumas, Puskesmas I Wangon berusaha
memenangkan persaingan dengan cara menjaga mutu layanan, SDM, sarana
prasarana, dan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat. Bisnis yang
dijalankan oleh Puskesmas I Wangon merupakan bisnis kepercayaan (Trusty
Business/ Value Business) yang berarti bahwa berkembang tidaknya organisasi
ini tergantung pada besarnya kepercayaan pelanggan/pengguna jasa
pelayanan Puskesmas.

PDM/02/ADM/IV/2016 1 of 29 MANUAL MUTU

 Oleh Karena itu, Puskesmas I Wangon sebagai organisasi pemerintah dibawah
kewenangan pemerintah daerah bertanggung jawab memberikan pelayanan
dasar kepada masyarakat dengan berbasis pada Total Quality Management
(TQM) yang menggabungkan antara konsep pelayanan pemerintah dengan
melihat kebutuhan pasar dalam hal ini masyarakat di wilayah kerja Puskesmas I
Wangon. Penerapan TQM yang dilakukan diwujudkan dalam berbagai bentuk
program dan kegiatan yang mengacu pada visi dan misi Puskesmas I Wangon.
1) Profil Organisasi
Visi
Terwujudnya Pusat Pelayanan Kesehatan Dasar Paripurna Menuju Masyarakat
Wangon Sehat Mandiri.
Misi
Misi Puskesmas I Wangon adalah :
1. Meningkatkan profesionalisme kerja dan mutu SDM Puskesmas.
2. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berkualitas untuk meraih
kepercayaan masyarakat.
3. Mendorong dan menggerakan masyarakat untuk berprilaku hidup bersih dan
sehat serta berpartisipasi aktif dalam pembangunan kesehatan.
4. Meningkatkan kerjasama yang solid dan harmonis baik lintas program maupun
lintas sektoral dalam pembangunan kesehatan.
Struktur
a. Struktur
1) Struktur organisasi Puskesmas I Wangon mengacu pada Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 75 tahun 2014, yang ditetapkan sebagai berikut:

Kepala Puskesmas I Wangon

Dr. Tulus Budi Purwanto

Wakil Manajemen -Mutu Kepala Tata Usaha

- - - - -- - -
Agus Raharjo, AMK Sudarso, SE

Penanggungjawab UKM Penangungjawab UKP Penanggungjawab

Titin Listiyoningsih Dr. Ma’ful Hidayatulloh Jejaring&jaringan
Admini Amd. Keb

Pelaksana Pelaksana Pelaksana

PDM/02/ADM/IV/2016 2 of 29 MANUAL MUTU

 2) Struktur Tim Manajemen Mutu Puskesmas I Wangon, sebagai berikut :

Kepala Puskesmas I Wangon

Dr. Tulus Budi Purwanto

Wakil Manajemen Mutu

Agus Raharjo

Auditor Internal
Turiman

Mutu Admen Mutu UKM Mutu UKP

Sumardi Westi Rachmawati Sugianto

b. Moto
“ KESEHATAN ANDA HARAPAN KAMI “

c. Tata nilai
- Kejujuran
- Keterbukaan
- Kesediaan melayani
- Kerja keras
- Kerja cerdas
- Kasih sayang
- Kesetiaan
- Kerjasama
2) Kebijakan Mutu
Kami Jajaran Pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas I Wangon dalam
meningkatkan kepuasan pelanggan berkomitmen :
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berkualitas
2. Meningkatkan profesionalisme SDM Puskesmas
3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat
3) Ruang Lingkup Proses pelayanan : (sesuai proses bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas terdiri atas kegiatan UKM (Upaya
Kesehatan Masyarakat) esensial dan UKM pengembangan. UKM esensial
meliputi:
1. Pelayanan promosi kesehatan
2. Pelayanan kesehatan lingkungan
PDM/02/ADM/IV/2016 3 of 29 MANUAL MUTU
 3. Pelayanan KIA dan KB
4. Pelayanan gizi
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
Sedangkan UKM pengembangan terdiri dari:
1. Program UKS/UKGS
2. Pelayanan Kesehatan Lansia, Olah Raga dan Kerja.
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/ UKP terdiri atas kegiatan pelayanan
rawat jalan, PONED, Unit Gawat Darurat dan Rawat Inap.
c. Indikator Mutu
1. Indikator Mutu Pelayanan Klinis/ UKP:
N
INDIKATOR MUTU BAGIAN TARGET
O
Indeks Kepuasan Pelanggan Semua 80%
1
Pelayanan
Lama waktu pelayanan pasien masksimal 10 Pendaftaran 100%
2 menit (dari pendaftaran sampai ke Poli yang di
tuju)
Waktu buka pendaftaran sesuai dengan Pendaftaran 100%
3
peraturan
Kelengkapan pengisian Rekam Medis sesuai Ruang 100%
4
SOAP. Pemeriksaan
Pemberian Informed consent pada pasien Ruang 100%
5
pada tindakan cabut gigi Pemeriksaan Gigi
Pasien Ibu Hamil dilakukan Pemeriksaan KIA-ANC 100%
6
dengan 10 T
Pemberian Konseling dengan ABPK (Alat KIA-KB 100%
7 Bantu Pengambilan Keputusan) pada
kunjungan KB baru dan ganti cara
Termonitoring penyimpanan vaksin dalam KIA-Imunisasi 100%
8
suhu 2-8° 2 kaki setiap hari.
Pelayanan obat sediaan maksimal 10 menit Ruang Obat 100%
9
dan racikan / puyer maksimal 15 menit
Waktu pemeriksaan Hemoglobin dan Laboratorium 100%
10
Golongan Darah maksimal 15 menit
11 Setiap pasien yang berkonsultasi Gizi Konsultasi Gizi 100%

PDM/02/ADM/IV/2016 4 of 29 MANUAL MUTU

 mendapatkan informasi gizi seimbang
Permintaan pengambilan sampel air Konsultasi 100%
12
ditindaklanjuti maksimal 1 hari kerja leb. Sanitasi
Penatalaksanaan bayi muda sesuai dengan MTBS 100%
13
tatalaksana MTBM
Respon Time paien UGD dan maksimal 5 UGD 100%
14
menit
Respon Time Penerimaan Pasien rawat inap Rawat Inap 100%
15 sampai masuk dalam ruangan maksimal 30
menit
16 Lenght Of Stay (LOS) pasien maksimal 4 hari Rawat Inap 90%
Kelengkapan pengisian Rekam Medis Ruang Bersalin 100%
17
persalinan dan Patograf Ibu melahirkan

2. Indikator Mutu Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

Sesuai kinerja Puskesmas dalam SPM DKK Banyumas
Indikator UKM Puskesmas
Target
INDIKINATOR Indikator Sasaran Mutu UKM
Capaian
MUTU
2016

Pelayanan 1. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K-4 100%

Kesehatan Dasar 2. Cakupan Ibu Hamil dengan Komplikasi yang 100%
ditangani
3. Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh Bidan atau 100%
Tenaga Kesehatan Yang Memiliki Kompetensi
Kebidanan
4. Cakupan Pelayanan Ibu Nifas 100%
5. Cakupan Neonatal dengan Komplikasi yang 100%
ditangani
6. Cakupan kunjungan bayi 95%
7. Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child 100%
Imunization (UCI)
8. Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita 95%
9. Cakupan Pemberian makanan pendamping ASI 100%

PDM/02/ADM/IV/2016 5 of 29 MANUAL MUTU

 pada anak usia 6-24 bulan keluarga miskin
10. Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan 100%
11. Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan 100%
setingkat
12. Cakupan peserta KB aktif 64 %
13. Cakupan penemuan dan penanganan penderita 100%
penyakit
Non AFP Rate 100%
Penemuan Penderita Pneumonia Balita 100%
Penemuan pasien baru TB BTA positif 100%
Penemuan penderita DBD 100%
Penemuan penderita Diare 85%
14 Cakupan pelayanan kesehatan dasar 100 %
masyarakat miskin
Pelayanan 15. Cakupan pelayanan kesehatan rujukan 100 %
Kesehatan Rujukan masyarakat miskin
16. Cakupan pelayanan gawat darurat level 1 yang 100 %
harus diberikan sarana kesehatan di Kab/Kota
Penyelidikan 17. Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang 100 %
Epidemiologi dan dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 jam
Penanganan KLB
Promosi kesehatan 18. Cakupan Desa Siaga Aktif 100 %
dan pemberdayaan
Masyarakat

b. Indikator Mutu sasaran Keselamatan Pasien

No Sasaran Keselamatan Indikator Target

Pasien
1 Tidak Terjadi salah Tidak terjadinya salah identifikasi pasien di 100%
identifikasi tempat pendaftaran, Perawatan
2 Komunikasi efektif dalam Pelaksanaan TUBAK (Tulis Baca dan 100%
pelayanan Konfirmasi) pada komunikasi lewat telpon di

PDM/02/ADM/IV/2016 6 of 29 MANUAL MUTU

 pelayanan obat
3 Tidak terjadi kesalahan Tidak terjadinya pemberian obat salah 100%
pemberian obat orang
4 Tidak terjadi kesalahan Tingkat kepatuhan penerapan SPO klinis 100%
prosedur Tindakan
5 Pengurangan terjadinya Kepatuhan terhadap prosedur cuci tangan 100%
resiko infeksi
Kepatuhan terhadap pemakaian APD 100%

6 Tidak terjadinya pasien Tidak terjadinya pasien jatuh selama berada 100%
Jatuh di Puskesmas

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan Sistem Manajemen
Mutu dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi:
1. persyaratan umum sistem manajemen mutu,
2. tanggung jawab manajemen,
3. manajemen pengelolaan sumber daya.
4. Proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas,
yang meliputi: :
 UKM : upaya Pelayanan promosi kesehatan, Pelayanan kesehatan
lingkungan, Pelayanan KIA dan KB, Pelayanan gizi, Pelayanan
pencegahan dan pengendalian penyakit, dengan pengembangan
Pelayanan Usia Lanjut, UKS dan UKGS, Usaha Kesehatan Kerja dan
Olah Raga.
 UKP : rawat jalan, PONED, Unit Gawat Darurat dan rawat Inap. Dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis
memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan
manajemen risiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya Puskesmas
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.

PDM/02/ADM/IV/2016 7 of 29 MANUAL MUTU

 BAB II
LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 9 tahun 2014 tentang
Klinik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691 tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 65 tahun 2013
tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat
Bidang Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269 tahun 208
tentang Rekam Medis
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 42 tahun 2013
tentang Penyelenggaraan Imunisasi
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 37 tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
10. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 296 tahun 2008
tentang Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual mutu ini adalah: Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Banyumas.

PDM/02/ADM/IV/2016 8 of 29 MANUAL MUTU

 BAB III
ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumen adalah benda berupa barang atau tulisan yang memuat informasi
yang digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi pedoman, surat
keputusan, Kerangka acuan kerja dan standar operasional prosedur. Biasanya,
dokumen ditulis di kertas dan informasinya ditulis memakai tinta baik memakai
tangan atau memakai media elektronik.
2. Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat, berdaya guna dan berhasil
guna
3. Efisiensi adalah pencapaian tujuan dengan menggunakan cara, waktu dan
sumber daya minimum dengan hasil yang optimum
4. Kepuasan pelanggan adalah perasaan positif pelanggan bahwa pelayanan
yang didapatkannya telah memenuhi harapan
5. Kebijakan mutu adalah azas kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen yang
menjadi garis besar dan pondasi rencana dalam hal mutu dalam aktifitas
keseharian organisasi
6. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan
7. Pelanggan adalah individu atau keluarga atau lembaga yang mengakses
pelayanan kesehatan di Puskesmas
8. Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di Puskesmas
dengan tujuan meningkatkan kesehatan (promotif), atau mencegah penyakit
(preventif), atau pengobatan penyakit (kuratif) maupun dalam rangka pemulihan
kesehatan (rehabilitatif)
9. Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu
Puskesmas dalam rangka meningkatkan kepuasan pada pelanggan
10. Perencanaan mutu adalah proses yang dilakukan terhadap perencanaan
pelayanan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan
11. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terlesenggaranya proses kegiatan
12. Proses adalah serangkaian langkah secara sistematis atau tahapan yang jelas
13. Rekaman adalah jenis dokumen khusus yang berisi hasil dari suatu kegiatan
14. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud dan tujuan

PDM/02/ADM/IV/2016 9 of 29 MANUAL MUTU

15. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu
Sasaran mutu harus mempunyai syarat:
 Scope/Specifik Jelas untuk bagian atau departemen misalnya bagian
personalia, keuangan dsb.
 Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur ( baik dlm
bentuk jumlah ataupun persentase)
 Achievable : semestinya sasaran mutu itu harus dapat dicapai
 Realible/ Rasional : Sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata
 Time harus jelas, kapan seharusnya sasaran itu dicapai.
16. Tindakan korektif adalah proses yang dilakukan agar tidak terjadi pengulangan
kesalahan
17. Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan petugas kesehatan dalam
rangka pencegahan suatu kesalahan

PDM/02/ADM/IV/2016 10 of 29 MANUAL MUTU

 BAB IV
SISTEM MANAJEMEN MUTU

A. Persyaratan umum:
Puskesmas I Wangon menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : pedoman/manual
Dokumen level 3 : standar prosedur operasional
Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas I Wangon meliputi proses penyusunan
dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi, penyimpanan,
pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa,
perubahan/revisi dan pemusnahan dokumen.
Adapun penjelasannya sebagai berikut :
1. Proses Penyusunan Dokumen
a. Pemegang program bersama koordinator administrasi manajemen/upaya
kesehatan/klinis
 Membuat draft dokumen
PDM/02/ADM/IV/2016 11 of 29 MANUAL MUTU
  Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan
unit terkait
 Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap
dokumen yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy
dokumen untuk diperiksa kepada penanggung jawab Manajemen
Mutu/ Wakil Manajemen Mutu.
b. Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu
 Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh
pemegang program dan koordinator.
 Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk
meminta persetujuan Kepala Puskesmas.
 Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan
dikembalikan kepada koordinator untuk direvisi.
2. Pengesahan Dokumen
o Kepala Puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh
Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu melalui hardcopy untuk
disetujui.
o Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani
hardcopy document.
o Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada
Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu untuk direvisi.

Tabel Pengesahan dokumen

N Level Penanggung Diperiksa Disahkan
o Dokumen Jawab
1 Surat Penanggungjawab Kasubag TU Kepala
Keputusan Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah kanan) Puskesmas
(Paraf sebelah kiri)
2 Pedoman/ Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala
Panduan Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah kanan) Puskesmas
(Paraf sebelah kiri)
3 SPO Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala

PDM/02/ADM/IV/2016 12 of 29 MANUAL MUTU

 Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah kanan) Puskesmas
(Paraf sebelah kiri)
4 KAP/ KAK Penanggungjawab Penanggungjawab Kepala
program Ukm/UKP/Admen Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) (Paraf sebelah kanan)

3. Penomoran Dokumen
Metode penomoran dokumen menggunakan buku pedoman penyusunan
akreditasi Puskesmas Banyumas.
4. Pemberlakuan Dokumen
Dokumen Surat keputusan diberlakukan mulai 2 Januari 2016, Pedoman,
Panduan , SPO diberlakukan mulai tanggal 4 April 2016,
5. Distribusi
Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan oleh
Kepala Puskesmas I Wangon dikendalikan dengan:
1. distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan
2. distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak luar Puskesmas Banyumas, yang dikeluarkan oleh
Wakil Manajemen Mutu dan telah tercatat.
6. Penyimpanan
Dokumen asli (Master dokumen) disimpan di sekretariat Tim Mutu
Puskesmas I Wangon dan dokumen foto copy disimpan di masing-masing unit
/upaya di Puskesmas I Wangon.
7. Pencarian Kembali
Untuk memudahkan di dalam pencarian kembali dokumen-dokumen akreditasi
Puskesmas I Wangon agar dikelompokkan per masing-masing bab/ kelompok
pelayanan / upaya.
8. Penarikan Dokumen dan Pencetakan
 Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen
Internal / Masterlist Dokumen.
 Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan
jumlah copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
 Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI” terhadap copy
dokumen.

PDM/02/ADM/IV/2016 13 of 29 MANUAL MUTU

  Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai
Daftar Pemegang Dokumen.
 Menarik dokumen lama, bila ada.
 Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.
 Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen baru
dan/ atau penarikan dokumen lama.

9. Perubahan/ revisi dan Pemusnahan dokumen

 Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif dan yang perlu revisi
 Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang
rekam medis, yang perlu revisi serta status-status mana yang sudah dapat
dikeluarkan dari tempat penyimpanan di ruang rekam medis.
 Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register pemusnahan.
 Musnahkan status RM yang sesuai dengan daftar induk rekaman.
 Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala
Puskesmas
 Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 3 (tiga) tahun.

C. Pengendalian rekaman
Pengendalian rekaman di Puskesmas meliputi:
1) Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada
masing-masing SOP).
2) Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan dimana saja
rekaman disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan masa simpan
rekaman. 
3) Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara
internal dan terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada
umumnya seluruh rekaman bersifat rahasia. 
4) Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tatacara penarikan
rekaman yang telah habis masa simpannya dan bagaimana cara
memusnahkannya.

PDM/02/ADM/IV/2016 14 of 29 MANUAL MUTU

 BAB V
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu,
Penanggung Jawab Admen/ Kepala Tata Usaha, Penanggung Jawab UKM,
Penanggung Jawab UKP, dan seluruh karyawan Puskesmas I Wangon
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.
Manajemen Puskesmas I Wangon membuktikan komitmen untuk
mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem
manajemen mutu dengan:
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya
memberikan pelayanan kesehatan masyarakat dengan melakukan kegiatan
5S ( Senyum, Sapa, Sopan, Santun, Sehat ).
2. Mensosialisasikan kepada seluruh pegawai agar lebih memahami pedoman
program sebagai landasan dalam melakukan pekerjaan.
3. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai tentang fungsi dan tugas
masing-masing karyawan sesuai SK dan SOP yang telah ditetapkan.
4. Melakukan monitoring dan evaluasi serta perbaikan mutu dan kinerja
secara berkesinambungan sebulan sekali.

B. Fokus pada Sasaran/ Pasien:

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
sasaran/ pasien. Sasaran/ pasien dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan
dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan. Oleh sebab itu Kepala Puskesmas:
PDM/02/ADM/IV/2016 15 of 29 MANUAL MUTU
 1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan dituangkan ke
dalam pernyataan kebijakan mutu.
2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan kebijakan
mutu serta dimensi mutu pelanggan.
3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang telah
ditetapkan untuk memenuhi kepuasan pelanggan.
Puskesmas I Wangon melakukan identifikasi dan menetapkan dimensi mutu dan
kebutuhan pelanggan yang diakomodir pada pernyataan kebijakan mutu dan
sasaran mutu.

Puskesmas I Wangon memastikan seluruh pegawai bekerja untuk memenuhi

kebutuhan pelanggan, dengan berusaha mencapai sasaran mutu yang
disepakati dan menerapkan prosedur secara konsisten, dengan tujuan untuk
mencapai kepuasan pelanggan.

C. Kebijakan Mutu
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu yang ditinjau secara berkala.
Kebijakan Mutu yang ditetapkan adalah sebagai berikut:
Kami seluruh karyawan Puskesmas I Wangon berkomitmen :
1. Memberikan Pelayanan yang berkualitas
2. Meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan yang ada.
3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam
memberdayakan perilaku hidup bersih dan sehat
4. Pengelolaan manajemen Puskesmas yang efektif dan efisien
5. Menyelenggarakan sistem informasi Puskesmas yang cepat dan akurat.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan
upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan
dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas I Wangon dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP 
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
PDM/02/ADM/IV/2016 16 of 29 MANUAL MUTU
 c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
E. Tanggung Jawab dan wewenang:
 Kepala Puskesmas
Bertanggung jawab menetapkan kebijakan Puskesmas berdasarkan sistem
manajemen mutu dan terhadap semua pelaksanaan kegiatan yang ada di
Puskesmas serta berwenang untuk menunjuk Wakil Manajemen Mutu.
 Wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu,
Bertanggung jawab merumuskan, melaksanakan, mengkoordinasikan
kegiatan penjamin mutu berdasarkan standar sistem manajemen mutu dan
mempunyai kewenangan menyusun dan mengembangkan dokumen,
mengelola dan memelihara dokumen/rekaman, melakukan penjaminan mutu
proses dan hasil, membantu Kepala Puskesmas I Wangon dalam
mengendalikan proses-proses pelayanan.
 Kepala Tata Usaha /Penanggung jawab administrasi manajemen
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada kegiatan
administrasi dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan
administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan, mengevaluasi
kegiatan administrasi kesehatan.
 Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada program-
program upaya kesehatan dan pelayanan kesehatan masyarakat dan
mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan upaya kesehatan,
melaksanakan kegiatan upaya kesehatan, mengevaluasi kegiatan upaya
kesehatan.
 Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan
klinis di Puskesmas I Wangonyang berorientasi pada keselamatan pasien
dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan pelayanan klinis,
melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan, mengevaluasi kegiatan klinis.

PDM/02/ADM/IV/2016 17 of 29 MANUAL MUTU

  Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas
Jaringan dan Jejaring pelayanan kesehatan Puskesmas I Wangon yang
terdiri dari Puskesmas Keliling, maupun Poliklinik Kesehatan Desa, Bidan
Desa yang berorientasi pada kepuasan pelanggan, dan mempunyai
kewenangan menyusun jadwal kegiatan pelayanan di jaringan atau jejaring
pelayanan kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan pelayanan jaringan atau
jejaring pelayanan.
 Pelaksana Administrasi Manajemen
Membantu Penanggung Jawab Administrasi Manajemen melaksanakan
sistem manajemen mutu pada kegiatan administrasi, menyusun jadwal
kegiatan administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan, dan
mengevaluasi kegiatan administrasi kesehatan.
 Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam
menerapkan sistem manajemen mutu pada program-program upaya
kesehatan dan pelayanan kesehatan masyarakat , menyusun jadwal
kegiatan upaya kesehatan, melaksanakan kegiatan upaya kesehatan, dan
mengevaluasi kegiatan upaya kesehatan.
 Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dalam
menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis di Puskesmas I
Wangon yang berorientasi pada keselamatan pasien, menyusun jadwal
kegiatan pelayanan klinis, melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan, dan mengevaluasi kegiatan klinis.
 Pelaksana Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
Membantu Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
dalam menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas Jaringan dan
Jejaring pelayanan kesehatan Puskesmas I Wangon yang terdiri dari
Puskesmas Keliling, Bidan Desa yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan, menyusun jadwal kegiatan pelayanan di jaringan/jejaring
kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan pelayanan jaringan atau jejaring
pelayanan kesehatan.
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Mutu

PDM/02/ADM/IV/2016 18 of 29 MANUAL MUTU

 Kepala Puskesmas I Wangonmenunjuk seorang Wakil Manajemen Mutu yang
bertanggung Jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas
Banyumas.
Selain itu Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawa Mutu juga :
 Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara.
 Melaporkan kepada Kepala Puskesmas I Wangon tentang kinerja dari
sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan.
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/ pasien.

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini loka karya),
pertemuan, breafing pagi, diskusi, email, sms, dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.

PDM/02/ADM/IV/2016 19 of 29 MANUAL MUTU

 BAB VI
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap penerapan
sistem manajemen mutu, serta rekomendasi perbaikan dan peningkatan yang
diperlukan untuk efektivitas dan efisiensi penerapan sistem tersebut. Rapat
tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun. Prosedur ini
mencakup mulai proses penentuan jadwal dan peserta, pembuatan undangan,
pelaksanaan, pembuatan risalah rapat, distribusi hasil rapat, tindak lanjut hasil
rapat dan verifikasi hasil pelaksanaan keputusan rapat.
Penyelenggaraan Tinjauan Manajemen meliputi:
 Tinjauan manajemen dihadiri oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab
manajemen mutu, Koordinator administrasi dan manajemen, Koordinator
Upaya Puskesmas, koordinator klinis dan seluruh karyawan.
 Tinjauan manajemen dilakukan untuk memastikan penerapan Sistem
Manajemen Mutu berjalan secara efektif dan efisien dan dilakukan sesuai
dokumentasi Sistem Manajemen Mutu sehingga dapat diketahui perlu
tidaknya mengadakan perubahan dalam Kebijakan Mutu dan dokumentasi
Sistem Manajemen Mutu.
 Tinjauan Manajemen dilaksanakan secara periodik sekurang-kurangnya
setiap 6 (enam) bulan sekali.
 Dalam tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup :
 Kebijakan Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu setiap bagian.
 Hasil pencapaian Rencana Manajemen Mutu, termasuk kinerja proses dan
Pelayanan
 Hasil audit internal maupun eksternal.

PDM/02/ADM/IV/2016 20 of 29 MANUAL MUTU

  Umpan balik pelanggan, termasuk hasil pengukuran kepuasan pelanggan
serta keluhan pelanggan.
 Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
 Hasil tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya.
 Perubahan Sistem Manajemen Mutu
 Rekomendasi untuk peningkatan
 Tinjauan manajemen tidak terjadwal, dapat dilakukan bila dibutuhkan.

B. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi:

 Hasil audit
 Umpan balik pelanggan
 Kinerja proses
 Pencapaian sasaran mutu
 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
 Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Perubahan terhadap kebijakan mutu
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan
sumberdaya yang perlu dilakukan.

PDM/02/ADM/IV/2016 21 of 29 MANUAL MUTU

 BAB VII
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi: penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayanan klinis. Untuk
keperluan penyediaan SDM, proses pengajuan dan pengadaan dilakukan oleh
Puskesmas selanjutnya Kepala Puskesmas melaporkan kepada Kepala Dinas
Kesehatan pelaksanaan rekruitmen SDM.

B. Manajemen Sumberdaya Manusia

Penyediaan sumberdaya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi

C. Infrastruktur
Penataan ruang pelayanan menjadi fokus manajemen agar terjadi kenyamaan
saat menunggu antrian maupun pada saat pelayanan berlangsung.

D. Lingkungan kerja
Pemeliharaan lingkungan setiap saat untuk mempertahankan kebersihan,
keamanan dan keasrian.

PDM/02/ADM/IV/2016 22 of 29 MANUAL MUTU

 BAB VIII
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Perencanaan Upaya Kesehatan di Puskesmas dilakukan setiap tahun untuk
perencanaan anggaran tahun yang akan datang dengan rumus T-1 (tahun
min satu). Dengan demikian kegiatan tahun depan direncanakan pada tahun
ini. Perencanaan Upaya Kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan
masyarakat dengan mempertimbangkan masalah kesehatan yang
berkembang di masyarakat. Kegiatan upaya kesehatan bersumberdana dari
dana BLUD Puskesmas I Wangon dan Bantuan Operasional Kesehatan
(BOK).
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan) sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian
a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 4 tahun 2015 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa.
b. Spesifikasi barang dan HPS ditetapkan oleh PPK
(Kepala Puskesmas).
c. Proses pegadaan barang melalui Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas.
d. Pemeriksaan barang dilakukan oleh Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan.
4. Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat:
PDM/02/ADM/IV/2016 23 of 29 MANUAL MUTU
 a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya dilakukan oleh tim mutu
upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara
berkesinambungan melalui survei secara berkala kepada sasaran
c. Proses mengidentifikasi sasaran harus jelas sehingga mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak sasaran:
1) Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang berorientasi
promotiv dan preventif
2) Mendapatkan informasi yang jelas terkait masalah kesehatan
masyarakat yang berkembang di wilayahnya
3) Memperoleh pelayanan kesehatan masyarakat yang manusiawi,
adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu , efektif dan efisien.
5) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima
Kewajiban sasaran:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatan di wilayah
2) Melaporkan kepada Puskesmas bila ada kejadian luar biasa (KLB)
3) Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
e. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat diperhatikan guna terjadi
penularan penyakit di masyarakat
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan
pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal
melibatkan masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan dan lintas sektor.
Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan sasaran petugas yang
berkecimpung pada bidang pelayanan masyarakat.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan Juni
dan Desember)
2) Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun
3) Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2 kali setahun

PDM/02/ADM/IV/2016 24 of 29 MANUAL MUTU

 c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim
manajemen mutu pelayanan kesehatan masyarakat.
e. Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan
pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap masalah kepuasan
pelanggan
f. Peningkatan berkelanjutan: seluruh petugas upaya kesehatan
berkomitmen dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
g. Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan
yang sama
h. Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang dilakukan
oleh petugas upaya Puskesmas.

B. Pelayanan klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan ):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur pada mekanisme RKA (rencana
kegiatan dan anggaran) yang bersumber dana APBD.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan pelanggan
dalam pemecahan masalah kesehatan yang diderita pelanggan.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
 Proses pembelian mengacu pada Perpres 4 tahun 2015 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa.
 Spesifikasi barang dan HPS ditetapkan oleh PPK
(Kepala Puskesmas).
 Proses pegadaan barang melalui Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas.
 Pemeriksaan barang dilakukan oleh Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan.
1. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan oleh tim mutu
b. Validasi proses pelayanan dilakukan secara berkesinambungan
melalui survei secara berkala kepada pelanggan.
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
Hak pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku
PDM/02/ADM/IV/2016 25 of 29 MANUAL MUTU
 2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu , efektif dan
efisien.
5. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
6. Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan
medis
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
8. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang
diterima
Kewajiban pasien:
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas
4. Membayar retribusi bagi pasien yang tidak memiliki sistem
jaminan kesehatan
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (misalnya rekam medis)
disimpan pada tempat yang tidak lembab dan terang.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien menjadi titik poin dalam
manajemen mutu
2. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis dengan melihat indikator mutu
pelayanan klinis apakah sesuai indikator tidak.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien dengan
memantau apakah di unit-unit pelayanan klinis sudah tersedia
sarana prasarana untuk keselamatan pasien.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien, dengan membuat format
pelaporan mengenai hal-hal yang berhubungan dengan masalah
yang mengakibatkan pasien cedera seperti pasien jatuh karena
lantai licin, dan lain-lain.
PDM/02/ADM/IV/2016 26 of 29 MANUAL MUTU
 d. Analisis dan tindak lanjut, membuat analisa terhadap temuan
masalah yang mengakibatkan pasien cedera dan kemudian
melakukan rencana tindak lanjut untuk penanganan selanjutnya.
e. Penerapan Manajemen Resiko, melakukan kegiatan audit internal
terhadap unit-unit layanan secara berkesinambungan untuk melihat
seberapa jauh tingkat safety atau keamanan yang di punyai oleh
unit pelayanan klinis tersebut.

BAB IX
PENGUKURAN, ANALISIS DAN PENYEMPURNAAN

Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

1. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan pelanggan internal
dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal sasaran pasien yang berkunjung ke
Puskesmas. Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan sasaran semua
karyawan Puskesmas.

2. Pemantauan dan pengukuran

a. Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan Juni dan
Desember)
b. Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun
c. Tinjauan Manajemen : Dilaksanakan 2 kali setahun
d. Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun
e. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2 kali setahun

3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim manajemen
mutu pelayanan klinis.
4. Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan
pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap masalah kepuasan
pelanggan
5. Peningkatan berkelanjutan: seluruh karyawan Puskesmas berkomitmen
dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
6. Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan yang
sama
7. Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang dilakukan
oleh petugas upaya Puskesmas
PDM/02/ADM/IV/2016 27 of 29 MANUAL MUTU
 BAB X
PENUTUP

Manual mutu ini disusun oleh Tim Manajemen Mutu Puskesmas I Wangon sebagai
acuan dalam proses kegiatan manajemen mutu Puskesmas dan juga digunakan
sebagai implementasi dari sistem manajemen mutu akreditasi Puskesmas
Banyumas.
Dengan mematuhi pedoman ini diharapkan tidak terjadi kesalahan dalam
memberikan pelayanan sehingga mutu pelayanan dapat dioptimalkan, yang pada
akhirnya dapat mencapai kepuasan pelanggan.

Wangon, 4 April 2016

Kepala Puskesmas I Wangon

dr. TULUS BUDI PURWANTO

PDM/02/ADM/IV/2016 28 of 29 MANUAL MUTU

DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman Penyusunan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,

Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan
dasar Tahun 2015;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Banyumas, Dinas
Kesehatan Kabupaten I WangonTahun 2016.

PDM/02/ADM/IV/2016 29 of 29 MANUAL MUTU