PERENCANAAN

RENCANA SKP JPT

Manual PERENCANAAN DAN PENILAIAN KINERJA

REVIEW JPT Indicator
MODEL INISIASI
SESUAI PERMENPAN 8 TAHUN 2021
PENETAPAN JPT SISTEM MANAJEMEN KINERJA

MATRIK PERAN HASIL

RENCANA SKP JA / JF KETERKAITAN DGN BUTIR AK JF

VERIFIKASI TIM PENILAI AK

REVIEW SKP JA

PENETAPAN SKP JF

HOME
 PENILAIAN
PENILAIAN KINERJA UTAMA JPT

PENILAIAN KINERJA PENILAIAN KINERJA TAMBAHAN JPT

NISIASI
N 8 TAHUN 2021
MEN KINERJA PENILAIAN SKP JPT

PENILAIAN KINERJA UTAMA JA/JF

PENILAIAN KINERJA TAMBAHAN JA/JF

PENILAIAN SKP JA/JF

 HOME DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

JANGKA WAKTU PENILAIAN : JULI - DESEMBER 2021

1 YANG DINILAI

a. Nama : NENENG SISWATI, AMK

b. NIP : 19651224 198903 2 003

c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA TK I/ III d

d. Jabatan : PERAWAT PENYELIA

e. Unit Organisasi : PUSKESMAS KALANGSARI

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama : H. DAUD EKA PERMANA, SKM. M.M.Kes

b. NIP : 19701116 199003 1 002

c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA / IV A

d. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS

e. Unit Organisasi : PUSKESMAS KALANGSARI

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : 4

b. NIP : 4

c. Pangkat/Gol.Ruang : 4

d. Jabatan : 4

e. Unit Organisasi : 4
 RENCANA SASARAN KIN
HOME PEJABAT FUNGSIONA

NAMA INSTANSI :
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG

(1) (2)

A. KINERJA UTAMA

1 A
 NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG YANG DI
INTERVENSI
(1) (2)
B. KINERJA TAMBAHAN

1
 RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL TERTENTU

Periode Penilaian:
DINAS KESEHATAN JULI - DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KIN
NENENG SISWATI, AMK Nama :
19651224 198903 2 003 NIP :
PENATA TK I/ III d Pangkat/Gol Ruang :

PERAWAT PENYELIA Jabatan :

PUSKESMAS KALANGSARI Unit Kerja :

RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVID

(3) (4) (5)

B Kuantitas C

Kualitas C

Waktu C

B Kuantitas C

Kualitas C

Waktu C

B Kuantitas C
 Kualitas C

Waktu C

B Kuantitas C

Kualitas C

Waktu C

B Kuantitas C

Kualitas C

Waktu C

B Kuantitas C

Kualitas C

Waktu C

B Kuantitas C

Kualitas C

Waktu C
 Kuantitas

Kualitas

Waktu

RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVID

(3) (4) (5)

B Kuantitas C

Kualitas

Waktu C

Kuantitas

Kualitas

Waktu
 Periode Penilaian:
JULI - DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
H. DAUD EKA PERMANA, SKM. M.M.Kes
19701116 199003 1 002
PEMBINA / IV A

KEPALA PUSKESMAS

PUSKESMAS KALANGSARI

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E
C D E

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

C D E

C D E
 KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL :
HOME
NAMA INSTANSI :
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :

Unit Kerja :

NO RENCANA KINERJA

(1) (2)

A. KINERJA UTAMA

1 X

2 X

3 X
4 X

5 X

6 X

7 X
ETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
Periode Penilaian :
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH 01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NENENG SISWATI, AMK Nama :
19651224 198903 2 003 NIP :
PENATA TK I/ III d Pangkat/Gol Ruang :
PERAWAT PENYELIA Jabatan :

PUSKESMAS KALANGSARI Unit Kerja :

BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGITAN ANGKA KREDIT

(3) (4) (5)

XXX
XX

XXX
XX

XX XXX

XX XXX

XX XXX

XX XXX

XX XXX

XX XXX
XX XXX

XX XXX

XX XXX

XX XXX

XX XXX

XX XXX

XX XXX

XX XXX

XX XXX

XX XXX

XX XXX

XX XXX

XX XXX

XX XXX
XX
XXX

XX XXX

XX XXX

Jepara, Juli 2021

Pejabat yang Dinilai,

NENENG SISWATI, AMK

NIP. 19651224 198903 2 003
SIONAL

Periode Penilaian :
01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
H. DAUD EKA PERMANA, SKM.
M.M.Kes
19701116 199003 1 002
PEMBINA / IV A
KEPALA PUSKESMAS

PUSKESMAS KALANGSARI

ANGKA KREDIT

(5)

xxxx

xxxx

xxxx

xxxx

xxxx

xxxx

xxxx

xxxx
xxxx

xxxx

xxxx

xxxx

xxxx

xxxx

xxxx

xxxx

xxxx

xxxx

xxxx

xxxx

xxxx

xxxx
 xxxx

xxxx

xxxx

Jepara, Juli 2021

Pejabat yang Dinilai,

NENENG SISWATI, AMK

NIP. 19651224 198903 2 003
 RE
VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGA
HOME
NAMA INSTANSI :
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :

Unit Kerja :

NO RENCANA KERJA

(1) (2)

A. KINERJA UTAMA

1 X

2 X
3 X

4 X

5 X
6 X

7 X
 RENCANA
VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI
SOLEH, S.Kom Nama : SITI HAN
19830629 201001 1 006 NIP : 19690624 199803 2 005
Penata Muda Tingkat I / III b Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV a
Pranata Komputer Pertama Jabatan : Kepala Bidang Pembinaan, Kes

BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Unit Kerja : BADAN KEPEGAWAIAN, PENDI
DAERAH

BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGITAN ANGKA KREDIT

(3) (4) (5)

XX XXX xxxx

XX XXX xxxx

XX XXX xxxx

XX XXX xxxx

XX XXX xxxx
XX XXX xxxx

XX XXX xxxx

XX XXX xxxx

XX XXX xxxx

XX XXX xxxx

XX XXX xxxx

XX XXX xxxx

XX XXX xxxx

XX XXX xxxx

XX XXX xxxx
XX XXX xxxx

XX XXX xxxx

XX XXX xxxx

XX XXX xxxx

XX XXX xxxx

XX XXX xxxx

XX XXX xxxx

XX XXX xxxx

XX XXX xxxx

XX XXX xxxx
……………………………….., ………
Tim Pe

…………………………………………
NIP. ……………………………
 FUNGSIONAL

PEJABAT PENILAI KINERJA

SITI HANDAYANI, SH, M.Hum.
0624 199803 2 005
bina / IV a
a Bidang Pembinaan, Kesejahteraan dan Kinerja Aparatur

AN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH

VERIFIKASI TIM PENILAI ANGKA KREDIT

(6)

*(Coret Salah Satu)

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

 Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

 Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

Terkait Tidak Terkait

……………….., …………………………………………………………………
Tim Penilai Angka Kredit,

…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
 REVIU RENC
HOME

NAMA INSTANSI :
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG

(1) (2)

A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya Penilaian dan evaluasi kinerja

1 aparatur yang terukur dan tepat waktu sesuai
ketentuan
 RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG YANG DI
NO
INTERVENSI
(1) (2)
B. KINERJA TAMBAHAN

1
 REVIU RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT
NENENG SISWATI, AMK Nama :
19651224 198903 2 003 NIP :
PENATA TK I/ III d Pangkat/Gol Ruang :

PERAWAT PENYELIA Jabatan :

PUSKESMAS KALANGSARI Unit Kerja :

RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVID

(3) (4) (5)

#VALUE! Kuantitas 0

Kualitas Tingkat keakuratan data kinerja

Waktu Tingkat ketepatan penyajian data

Rancangan Pengembangan Aplikasi Penilaian Kinerja PNS Jumlah rancangan pengembangan

sesuai perkembangan teknologi informasi Kuantitas aplikasi

Tingkat kesesuaian kebutuhan

Kualitas
pengembangan aplikasi

Tingkat ketepatan waktu penyusu

Waktu
rancangan

Jumlah rancangan pengembangan

#VALUE! Kuantitas
aplikasi
 Tingkat kesesuaian kebutuhan
Kualitas
pengembangan aplikasi

Waktu Tingkat ketepatan waktu penyusu

rancangan

Jumlah rancangan pengembangan

#VALUE! Kuantitas
aplikasi

Tingkat kesesuaian kebutuhan

Kualitas
pengembangan aplikasi

Waktu Tingkat keakuratan data

Presentase penyelesaian pemutah

Hasil pemutahiran database Tapera secara valid Kuantitas database tapera

Kualitas Tingkat keakuratan data

Tingkat kesesuaian kebutuhan

Waktu
pengembangan aplikasi

Jumlah rancangan pengembangan

#VALUE! Kuantitas
aplikasi

Tingkat kesesuaian kebutuhan

Kualitas
pengembangan aplikasi
 Tingkat ketepatan penanganan
Waktu
infrastruktur TI

#VALUE! Kuantitas Presentase penyelesaian pemeliha

infrastruktur TI

Tingkat ketepatan penanganan

Kualitas
infrastruktur TI

Tingkat ketepatan waktu penyeles

Waktu
permasalahan infrastruktur TI

Kuantitas

Kualitas

Waktu

RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVID

(3) (4) (5)

#VALUE! Kuantitas Jumlah kegiatan yang diikuti

Kualitas

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan keg

Kuantitas
Kualitas

Waktu
RJA PEGAWAI
AL

PERIODE PENILAIAN
JULI - DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
H. DAUD EKA PERMANA, SKM. M.M.Kes
19701116 199003 1 002
PEMBINA / IV A

KEPALA PUSKESMAS

PUSKESMAS KALANGSARI

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REVIU OLEH PENGELOLA KINERJA

(5) (6) (7)

0 6 dokumen Jenis Penyelarasan:

> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
Tingkat keakuratan data kinerja 90 %

Catatan Perbaikan:

Tingkat ketepatan penyajian data 1 kali setiap

bulan

Jumlah rancangan pengembangan

aplikasi 1 rancangan
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
Tingkat kesesuaian kebutuhan *(coret salah satu)
75 %
pengembangan aplikasi

Catatan Perbaikan:

Tingkat ketepatan waktu penyusunan

6 bulan
rancangan

Jumlah rancangan pengembangan

1 rancangan
aplikasi
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
 Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
Tingkat kesesuaian kebutuhan
75 %
pengembangan aplikasi

Catatan Perbaikan:

Tingkat ketepatan waktu penyusunan 6 bulan

rancangan

Jumlah rancangan pengembangan

1 rancangan
aplikasi
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
Tingkat kesesuaian kebutuhan
75 %
pengembangan aplikasi

Catatan Perbaikan:

Tingkat keakuratan data 6 bulan

Presentase penyelesaian pemutahiran

database tapera 80 %
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
Tingkat keakuratan data 80 %

Catatan Perbaikan:

Tingkat kesesuaian kebutuhan

3 bulan
pengembangan aplikasi

Jumlah rancangan pengembangan

1 rancangan
aplikasi
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
Tingkat kesesuaian kebutuhan
75 %
pengembangan aplikasi
 Catatan Perbaikan:

Tingkat ketepatan penanganan

6 bulan
infrastruktur TI

Presentase penyelesaian pemeliharaan 80 %

infrastruktur TI
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
Tingkat ketepatan penanganan
80 %
infrastruktur TI

Catatan Perbaikan:

Tingkat ketepatan waktu penyelesaian

6 bulan
permasalahan infrastruktur TI

Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REVIU OLEH PENGELOLA KINERJA

(5) (6) (7)

Jumlah kegiatan yang diikuti 1 kegiatan

Ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 6 bulan

 Jepara, Juli 2021
Pengelola Kinerja,

..........................................................................
NIP. 12121212121212121212121212112
 SASARAN KINERJA
HOME PEJABAT FUNG

NAMA INSTANSI :
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG

(1) (2)

A. KINERJA UTAMA

1 A
 RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG YANG DI
NO
INTERVENSI
(1) (2)
B. KINERJA TAMBAHAN

Pegawai yang Dinilai;

NENENG SISWATI, AMK

NIP. 19651224 198903 2 003
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian:
DINAS KESEHATAN JULI - DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KI
NENENG SISWATI, AMK Nama :
19651224 198903 2 003 NIP :
PENATA TK I/ III d Pangkat/Gol Ruang :

PERAWAT PENYELIA Jabatan :

PUSKESMAS KALANGSARI Unit Kerja :

RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVID

(3) (4) (5)

B Kuantitas C

Kualitas C

Waktu C

B Kuantitas C

Kualitas C

Waktu C
Rancangan Pengembangan Aplikasi Penilaian Perilaku 360◦
Kuantitas C
sesuai dengan aturan

Kualitas C

Waktu C

Rancangan pengembangan aplikasi presensi pegawai sesuai

Kuantitas C
perkembangan Teknologi Informasi

Kualitas C

Waktu C

B Kuantitas C

Kualitas C

Waktu C

B Kuantitas C

Kualitas C

Waktu C

B Kuantitas C

Kualitas C
 Waktu C

Kuantitas

Kualitas

Waktu

RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVID

(3) (4) (5)

B Kuantitas C

Kualitas

Waktu C

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Jepara,
Pegawai yang Dinilai; Pejabat Pe

NENENG SISWATI, AMK H. DAUD EKA PERM

NIP. 19651224 198903 2 003 NIP. 1970111
 Periode Penilaian:
JULI - DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
H. DAUD EKA PERMANA, SKM. M.M.Kes
19701116 199003 1 002
PEMBINA / IV A

KEPALA PUSKESMAS

PUSKESMAS KALANGSARI

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E
C D E

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E

C D E
 C D E

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

C D E

C D E

Jepara, Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

H. DAUD EKA PERMANA, SKM. M.M.Kes

NIP. 19701116 199003 1 002
 HOME

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : NENENG SISWATI, AMK
NIP : 19651224 198903 2 003
Pangkat/Gol Ruang : PENATA TK I/ III d
Jabatan : PERAWAT PENYELIA

Unit Kerja : PUSKESMAS KALANGSARI

NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA

LANGSUNG

(1) (2) (3)

A. KINERJA UTAMA

1 A B

B
Rancangan Pengembangan Aplikasi
Penilaian Perilaku 360◦ sesuai
dengan aturan

Rancangan pengembangan aplikasi

presensi pegawai sesuai
perkembangan Teknologi Informasi

B
B

B
 PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABABAT FUNGSIONAL
KINERJA UTAMA

AI YANG DINILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan

RI Unit Kerja

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI

(BAIK)

(4) (5) (6) (7)

KUANTITAS C D E 0

KUALITAS C D E 0

WAKTU C D E 0

KUANTITAS C D E 0
KUALITAS C D E 0

WAKTU C D E 0

KUANTITAS C D E 0

KUALITAS C D E 0

WAKTU C D E 0

KUANTITAS C D E 0

KUALITAS C D E 0

WAKTU C D E 0

KUANTITAS C D E 0

KUALITAS C D E 0

WAKTU C D E 0
KUANTITAS C D E 0

KUALITAS C D E 0

WAKTU C D E 0

KUANTITAS C D E 0

KUALITAS C D E 0

WAKTU C D E 0

KUANTITAS

KUALITAS

WAKTU
N KINERJA PEGAWAI
FUNGSIONAL
UTAMA

Periode Penilaian:
JULI - DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
: H. DAUD EKA PERMANA, SKM. M.M.Kes
: 19701116 199003 1 002
: PEMBINA / IV A
: KEPALA PUSKESMAS

: PUSKESMAS KALANGSARI

KONDISI CAPAIAN KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA

(N/K) IKI CAPAIAN IKI
KATEGORI
(8) (9) (10) (11)

N NORMAL #VALUE! #VALUE! #VALUE!

N NORMAL #VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!

N NORMAL #VALUE! #VALUE! #VALUE!

N NORMAL #VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!
N NORMAL #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

N NORMAL #VALUE! #VALUE! #VALUE!

N NORMAL #VALUE! #VALUE! #VALUE!

N NORMAL #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

N NORMAL #VALUE! #VALUE! #VALUE!

N NORMAL #VALUE! #VALUE! #VALUE!

N NORMAL #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

N NORMAL #VALUE! #VALUE! #VALUE!

N NORMAL #VALUE! #VALUE!

N NORMAL #VALUE! #VALUE! #VALUE! -

N NORMAL #VALUE! #VALUE!

N NORMAL #VALUE! #VALUE!

N NORMAL #VALUE! #VALUE! #VALUE! -

N NORMAL #VALUE! #VALUE!

N NORMAL #VALUE! #VALUE!

N NORMAL #VALUE! #VALUE! #VALUE! -

N NORMAL #VALUE! #VALUE!

TOTAL NILAI TERTIMBANG KINERJA U

 Periode Penilaian:
JULI - DESEMBER 2021

RENCANA KINERJA Metode Cascasding Nilai Tertimbang

( D / ND )
NILAI
(12) (13) (14)

#VALUE! D DIRECT #VALUE!

#VALUE! D DIRECT #VALUE!

#VALUE! D DIRECT #VALUE!

#VALUE! D DIRECT #VALUE!

#VALUE! D DIRECT #VALUE!

#VALUE! D DIRECT #VALUE!

 #VALUE! D DIRECT #VALUE!

#VALUE! ND NON DIRECT #VALUE!

OTAL NILAI TERTIMBANG KINERJA UTAMA #VALUE!

 Sangat Baik
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang

INPUTKAN
 16
13
8
3
1

RENCANA KINERJA ATASAN Kategori Capaian NILAI ATASAN

Indeks Efektifitas Pembinaan Manajemen Kinerja ASN Cukup 84.4

Indeks Kepuasan Instansi Penerima Layanan Pembinaan

Cukup 84.4
Manajemen Kinerja ASN Berbasis IT

Prosentase Instansi Yang melaporkan Penilaian Kinerja ASN

Kurang 56.7
melalui E-lapkin

55.0
TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Iki 1 Iki 2 Iki 3 IKI 4 IKI n Kategori Nilai

Sangat Baik Sangat Baik x x x sangat baik 120

Baik Baik cukup x x Baik 100

cukup cukup kurang x x Cukup 80

5 4.67 Sangat Baik

4 4.33 Baik Terlaksana

nya
Penilaian
dan
evaluasi
kinerja
3 4.00 Baik aparatur
yang
terukur
dan tepat
waktu
sesuai
ketentuan
4.00

3.33 Kurang

3.00 Kurang

2.33 Kurang
 HOME PENILAIAN SASARAN KI
PEJABAT FUNG
KINERJA TAM

Nama Instansi : DINAS KESEHATAN

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : NENENG SISWATI, AMK
NIP : 19651224 198903 2 003
Pangkat/Gol Ruang : PENATA TK I/ III d

Jabatan : PERAWAT PENYELIA

Unit Kerja : PUSKESMAS KALANGSARI

Kondisi
No Rencana Kinerja Indikator Individu Target
(N/K)

(1) (2) (3) (4) (5)

B. KINERJA TAMBAHAN

1 B C D kegiatan N
ILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL
KINERJA TAMBAHAN

Periode Penilaian :
KESEHATAN JULI - DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : H. DAUD EKA PERMANA, SKM. M.M.Kes
NIP : 19701116 199003 1 002
Pangkat/Gol Ruang : PEMBINA / IV A

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS

Unit Kerja : PUSKESMAS KALANGSARI

Kondisi Capaian
Realisasi Kategori Capaian Nilai Capaian IKI
(N/K) IKI

(5) (6) (7) (8) (9)

Sangat
NORMAL 0 0 0.0
Kurang

TOTAL NILAI TERTIMBANG KINERJA TAMBAHAN

de Penilaian :
ESEMBER 2021
NERJA
ERMANA, SKM. M.M.Kes
03 1 002

MAS

LANGSARI

Nilai Tertimbang

(10)

0.00

0.000
 HOME
PENILAIAN SASARAN KI
PEJABAT FUNGS

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : NENENG SISWATI, AMK
NIP : 19651224 198903 2 003
Pangkat/Gol Ruang : PENATA TK I/ III d

Jabatan : PERAWAT PENYELIA

Unit Kerja : PUSKESMAS KALANGSARI

NO RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(1) (2) (3)

A. KINERJA UTAMA

B. KINERJA TAMBAHAN

C. PERILAKU KERJA

D. PENILAIAN SKP JAN-JUNI 2021

NILAI AKHIR SKP

KETERANGAN PEJABAT
PENILAI
(opsional)
 PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian:

JULI - DESEMBER 2021

AI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : H. DAUD EKA PERMANA, SKM. M.M.Kes
NIP : 19701116 199003 1 002
Pangkat/Gol Ruang : PEMBINA / IV A

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS

Unit Kerja : PUSKESMAS KALANGSARI

Kategori
TARGET REALISASI Capaian IKI Nilai Capaian IKI
Capaian Iki

(4) (5) (6) (7) (8)

NILAI AKHIR SKP

 Jepara, Juli 2021
Pejabat Penilai Kinerja

H. DAUD EKA PERMANA, SKM. M.M.Kes

NIP. 19701116 199003 1 002
enilaian:

MBER 2021

Nilai
Tertimbang

(9)

#VALUE!

0.00

#VALUE!
Juli 2021
ilai Kinerja

ANA, SKM. M.M.Kes

199003 1 002
 PENILAIAN PERILAKU KERJA PEGAWAI
HOME
PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI
KINERJA UTAMA
Periode Penilaian:
NAMA INSTANSI : 0 1
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : 2 Nama :3

NIP : 2 NIP :3

Pangkat/Gol Ruang : 2 Pangkat/Gol Ruang :3

Jabatan : 2 Jabatan :3

Unit Kerja : 2 Unit Kerja :3

No URAIAN NILAI

(1) (2) (3)

1 ORIENTASI PELAYANAN H

2 KOMITMEN H

3 KERJASAMA H

4 KEPEMIMPINAN H
JA MANDIRI

NILAI KINERJA
3

Nilai Tertimbang

(4)

#DIV/0!
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN K
PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. Kegiatan Tugas TARGET

NO Jabatan
AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7

1 B 0 A B C D E F
2 0
3 0
4 B 0 A B C D E F
5

II. TUGAS
TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UN
SUR
PENUNJANG :

(tugas tambahan)

(tugas tambahan)

Nilai Capaian SKP

CAPAIAN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

REALISASI PENGHITUN
AK
GAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

8 9 10 11 12 13 14

0 XX B XX X E F XX X
0 XX B XX X E - XX X
0 XX B XX X E - XX X
0 XX B XX X E F XX X
0 XX B XX X E - XX X

X
Capaian SKP X

Jepara, Juli 2021

Pejabat Penilai

3
NIP.3
 4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai
( X +
(SKP)
1. Orientasi
H (Sangat B
Pelayanan
2. Integritas H (Sangat B
3. Komitmen H (Sangat B
4. Disiplin H (Sangat B
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama H (Sangat B
6. Kepemimpinan H (Sangat B
7. Jumlah 0
8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk
9. Nilai Perilaku
0.00 x
Kerja

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, Juli 2021

PEJABAT PENILAI

3
 NIP.3
10. DITERIMA TANGGAL, Juli 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

2
NIP.2
11.DITERIMA TANGGAL, Juli 2021
ATASAN PEJABAT PENI

4
NIP.4
 Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILA
ATAS KEBERATAN
) x 60% #VALUE!

(Sangat Baik)
(Sangat Baik)
(Sangat Baik)
(Sangat Baik)
(Sangat Baik)
(Sangat Baik)

(Buruk) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

40% 0.00 PENILAI ATAS KEBERATAN
#VALUE!
RJA 0.000

………….

PE
P

XX

1. YANG DINILAI
a.      N a m a
b.      N I P
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang
d.      Jabatan/Pekerjaan
3 e.      Unit Organisasi
 NIP.3 2. PEJABAT PENILAI
a.      N a m a
b.      N I P
c.      Pangkat, Golongan ruang
d.      Jabatan/Pekerjaan
e.      Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENI
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a
b.      N I P
4 c.      Pangkat, Golongan ruang
NIP.4 d.      Jabatan/Pekerjaan
e.      Unit Organisasi
APAN PEJABAT PENILAI
EBERATAN

Tanggal, ………………….
USAN ATASAN PEJABAT
I ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : XXXXXXX 2021
YANG DINILAI
a.      N a m a 2
b.      N I P 2
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 2
d.      Jabatan/Pekerjaan 2
e.      Unit Organisasi 2
PEJABAT PENILAI
a.      N a m a 3
b.      N I P 3
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 3
d.      Jabatan/Pekerjaan 3
e.      Unit Organisasi 3
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a 4
b.      N I P 4
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 4
d.      Jabatan/Pekerjaan 4
e.      Unit Organisasi 4
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEGAWAI DINILAI NO II. PEJABAT PENILAI
1 Nama 2 1 Nama 3
2 NIP 2 2 NIP 3
3 Pangkat/Gol.Ruang 2 3 Pangkat/Gol.Ruang 3
4 Jabatan 2 4 Jabatan 3
5 Unit Kerja 2 5 Unit Kerja 3
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT
MUTU
1 B A B C
2
3
4 B A B C
5

Pegawai Yang Dinilai

2 3
2 3
3
3
3
3
3
TARGET

WAKTU BIAYA

D E F

D E F

3
3