SURAT IJIN TEMPAT USAHA (SITU)

I. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Gangguan (HO) Nomor 226 Tahun 1926 dirubah dan ditambah
Nomor 15 dan 450 Tahun 1940;
2. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011;
3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 ;
4. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2012;
5. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2014;
6. Peraturan Walikota Jayapura Nomor 2 Tahun 2014;

II. PROSEDUR PERMOHONAN

1. Pemohon datang ke loket BPPTSP mengambil dan mengisi formolir;

2. Pemohon menyerahkan formulir ke loket pendaftaran yang sudah diisi dan
dilampiri syarat administrasi secara lengkap dan benar;
3. Pemeriksaan lapangan;
4. Apabila berkas sudah lengkap selanjutnya diproses penerbitan ijin sesuai
ketentuan;
5. Pemberitahuan kepada Pemohon bahwa ijin sudah jadi atau ditolak;
6. Pemohon mengambil di loket BPPTSP.

III. PERSYARATAN SITU BARU

 Surat Permohonan ditujukan Kepada Walikota Cq. Kepala Badan Pelayanan

Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota Jayapura;
 Foto Copy AktePendirian Perusahaan (Bagiusaha yang berbadanHukum);
 Rekomendasi Tim Teknis;
 Foto Copy Pembayaran Retribusi Ijin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol bagi
Penjual Minuman Beralkohol;
 Foto Copy SIUP, SIUP-MB, TDP, TDI, IUI, TDG, Bagi Perusahaan/Usaha yang
memiliki;
 Foto Copy NPWP;
 Foto copy Sertifikat Tanah / Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) / Keterangan Sewa-
Menyewa/Kontrak bila status tempat ( Sewa / kontrak );
 Pas Photo Ukuran 3 X 4 = 2 Lembar;
 MeteraiRp. 6000 = 2 Lembar
 Pembayaran Fiskal ( ASLI ) dari Dinas Perdapatan Daerah Kota Jayapura;
 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang masih berlaku;
 Perusahaan/Usaha yang PindahalamatwajibmengurusSurat Keterangan Domisilih
Usaha dari Kelurahan dan Distrik setempat ( ASLI );

IV. PERSYARATAN SITU PERPANJANGAN

 Surat Permohonan ditujukan Kepada Walikota Cq. Kepala Badan Pelayanan

Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota Jayapura;
 Foto Copy SITU lama;
 Foto Copy SITU Tempat Penjualan Minuman Beralkohol yang masih berlaku;
 Foto Copy SIUP, SIUP-MB, TDP, TDI, IUI, TDG, Bagi Perusahaan/Usaha yang
memiliki dan masih berlaku;
 Pas Photo Ukuran 3 X 4 = 2 Lembar;
 Meterai Rp. 6000 = 2 Lembar
 Pembayaran Fiskal ( ASLI ) dari Dinas Perdapatan Daerah Kota Jayapura;
 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang masih berlaku;
 Perusahaan/Usaha yang Pindah alamat wajib mengurus Surat Keterangan
Domisilih Usaha dari Kelurahan dan Distrik setempat ( ASLI );
V. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN
Waktu penyelesaian 7 (tiga) hari kerja

VI. MASA BERLAKU

SITU selama 1 tahun

VII. BIAYA
Perhitungan Fiskal
 Jayapura, 15 Januari 2020

Kepada Yth,

Walikota Jayapura
Cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu Satu Pintu Kota Jayapura
Di -
Jayapura

Perihal : PermohonanPenerbitan
Baru/ Perpanjangan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KARNO WELLEM PIAHAR

Alamat : Jln. Sulawesi No. 43 Dok IX, Jayapura Utara
Jabatan :Direktur

Mengajukan permohonan penerbitan Surat Izin Tempat Usaha (SITU), atas usaha kami yaitu :

Nama Perusahaan : CV. FAJAR BINTANG TIRIWANDIN

Pimpinan/P. Jawab : KARNO WELLEM PIAHAR
Alamat Usaha : Jln. Sulawesi No. 43 Dok IX
Kelurahan : Imbi
Distrik : Jayapura Utara
Bidang Usaha : . Kontraktor
. Leveransir

Demikian permohonan kami, atas persetujuannya kami ucapkan terimakasih.

HORMAT KAMI,
CV. FAJAR BINTANG TIRIWANDIN

( KARNO WELLEM PIAHAR )

Direktur

Keterangan :
Map Berwarna :
- Merah : Untuk Distrik Jayapura Utara;
- Kuning : Untuk Distrik Jayapura Selatan;
- Hijau : Untuk Distrik Abepura;
- Biru : Untuk Distrik Heram;
- Abu-Abu : Untuk Distrik Muara Tami;
 FORMULIR SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU)

DATA PEMOHON :
1 NamaPemohon KARNO WELLEM PIAHAR
2 Pekerjaan SWASTA
3 AlamatPemohon Jln. Sulawesi No. 43 Dok IX
4 Distrik Jayapura Utara
5 Kelurahan / Kampung Imbi
6 No. K T P 9171011309880007
7 No. Telepon/ HP 0813 4343 8408
8 No. Fax (0967) -
9 Email cvfajarbintangtiriwandin@gmail.com
10 NPWP Pribadi 76.199.710.5-952.000
11 Umur 30 Tahun
12 Kewarganegaraan WNI

DATA USAHA :
1 Nama Usaha/Perusahaan CV. FAJAR BINTANG TIRIWANDIN
2 Bentuk Usaha ( CV )
3 Bidang Usaha/Jenis Usaha Kontraktor, Leveransir
4 Alamat Perusahaan Jln. Sulawesi No. 43 Dok IX
5 Distrik Jayapura Utara
6 Kelurahan/Kampung Imbi
7 KodePos 99116
8 NPWP Perusahaan 90.471.504.2-952.000
9 No. Telepon (0967) -
10 No. Fax (0967) -
11 Penanggung Jawab Karno Wellem Piahar

KETERANGAN TEMPAT USAHA :

1 Jumlah Tenaga Kerja Laki-laki = …………….. Orang, Perempuan = …………..Orang
2 Peralatan Yang Digunakan
3 Luas Bangunan Usaha 6 m X 6 m = 36 m²
4 Nilai Investasi Rp.
5 Waktu Kegiatan Usaha Siang Malam Siang dan Malam

Jayapura, 15 Januari 2020

Hormat Kami,
CV. FAJAR BINTANG TIRIWANDIN

( KARNO WELLEM PIAHAR )

Direktur