Semarang, 01 November 2018

Lampiran : 1 Bundel Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Izin Usaha Kepala Dinas
Kepada Yth. Penanaman Modal dan
Pertambangan (IUP) Eksplorasi Badan Penanaman
Pelayanan Terpadu Modal Daerah
Satu Pintu (DPMPTSP)
Up. Kepala
Provinsi Pelayanan
Jawa Tengah Terpadu Satu
Pintu (PTSP ) Provinsi Jawa Tengah

Dengan ini kami mengajukan permohonan IUP Eksplorasi dengan keterangan sebagai berikut :
A. Pemohon:
Nama : Joseph Francis Kurnya
Alamat : Dusun Plaosan, RT 002 RW 003, Desa Tasikharjo,
Kecamatan Jenu, Kabupaten Tuban, Provinsi Jawa Timur
Jabatan : Direktur Utama
Untuk dan atas nama : CV. Reswa Raksa Radmila (Ertiga)
Alamat Perusahaan : Desa Tengger RT 001 RW 003, Kecamatan Sale, Kabupaten
Rembang, Provinsi Jawa Tengah

B. Lokasi dan Luas Wilayah:

Jenis bahan galian : Pasir Kwarsa
Luas Wilayah : 5,7 Ha
Lokasi : Desa Tengger, Kecamatan Sale, Kabupaten Rembang
Kode Wilayah :
No. WIUP :

C. Jangka Waktu IUP Eksplorasi : 1 Tahun

D. Lampiran Permohonan:
1. Surat Kuasa Permohonan
2. Surat Keterangan Karyawan Penerima Kuasa
3. Surat Pernyataan / Pakta Integras
4. Akta Pendirian Perusahaan
5. Pengesahan Akta Pendirian Perusahaan, SIUP & TDP (OSS)
6. NPWP Perusahaan
7. Surat Keterangan Domisili
8. Daftar Riwayat dan Surat Pernyataan Tenaga Ahli
9. Surat Pernyataan Kesanggupan Lingkungan hidup
10. Bukti Pembayaran Pencadangan wilayah WIUP
11. Bukti Pembayaran Cetak Peta
12. Bukti Pembayaran Jaminan Kesungguhan
13. Fotokopi WIUP

Demikian permohonan kami ajukan apabila ternyata keterangan yang kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundangan yang
berlaku.

Hormat kami,
Pemohon

Joseph Francis Kurnya

Direktur Utama
 PAKTA INTEGRITAS
PENGURUSAN PERIZINAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PROVINSI JAWA TENGAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Joseph Francis Kurnya
Jabatan dalam lembaga/ Institusi : Direktur Utama
Nama lembaga/Institusi : CV. Reswa Raksa Radmila (Ertiga)
Alamat : Desa Tengger RT 001 RW 003, Kecamatan Sale,
Kabupaten Rembang, Provinsi Jawa Tengah

Adalah benar merupakan pimpinan dari perusahaan tersebut diatas yang untuk selanjutnya
bertindak atas nama perusahaan sebagai pemohon izin.
Dalam rangka mewujudkan pelayanan prima pada DPMPTSP Provinsi Jawa Tengah, saya
menyatakan bersedia untuk:

1. Tidak menjanjikan dan atau memberikan dan atau akan memberikan kepada
petugas/pejabat DPMPTSP Provinsi Jawa Tengah, segala bentuk pemberian/gratifikasi
atas layanan jasa yang dimohonkan kepada DPMPTSP Provinsi Jawa Tengah.
2. Tidak mempergunakan jasa perantara/ calo dalam hal pengrusan perizinan.
3. Tidak melakukan segala bentuk pembayaran tidak sah kepada DPMPTSP Provinsi Jawa
Tengah dalam pengurusan periizinan, kecuali diatur dalam bentuk perundang-
undangan.
4. Mematuhi Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku dalam pengurusan
perizinan.
5. Menyatakan bahwa segala data, informasi dan keterangan yang saya serahkan adalah
benar, apabila tidak, maka produk hukum yang dikeluarkan berdasarkan permohonan
ini adalah tidak sah
6. Apabila terbukti adanya pelanggaran terhadap isi PAKTA INTEGRITAS ini, Saya atas nama
perusahaan bersedia untuk diproses berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

PAKTA INTEGRITAS ini dibuat dan ditandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak lain
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Semarang
Pada Tanggal : 01 Novermber 2018

Saya yang membuat pernyataan, Saksi

DPMPTSP Prov Jateng
Pemohon Petugas

Materai 6000

Joseph Francis Kurnya

Direktur Utama NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Joseph Francis Kurnya

Alamat : Dusun Plaosan, RT 002 RW 003, Desa Tasikharjo, Kec. Jenu,
Kab. Tuban, Provinsi Jawa Timur
Jabatan : Direktur Utama
Untuk dan atas nama : CV. Reswa Raksa Radmila (Ertiga)

Dengan ini menyatakan kesanggupan mematuhi peraturan perundang-undangan di bidang

perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup sehubungan dengan rencana kegiatan
pertambangan pasir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila di kemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak
benar maka saya siap menerima segala konsukensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Rembang, 01 November 2018

Yang menyatakan

Materai 6000

Joseph Francis Kurnya

Direktur Utama
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Joseph Francis Kurnya

Alamat : Dusun Plaosan, RT 002 RW 003, Desa Tasikharjo, Kecamatan Jenu,
Kabupaten Tuban, Provinsi Jawa Timur
Jabatan : Direktur Utama
Institusi : CV. Reswa Raksa Radmila (Ertiga)
Alamat Perusahaan : Desa Tengger RT 001 RW 003, Kecamatan Sale, Kabupate Rembang,
Provinsi Jawa Tengah

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada :

Nama : Aditya Arief Pamungkas, S.T.

Alamat : Desa Kamolan, RT/RW 001/001 No. 21, Kecamatan Blora, Kabupaten
Blora, Provinsi Jawa Tengah
Jabatan : Staf Pertambangan
Institusi : CV. Reswa Raksa Radmila (Ertiga)

Dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA untuk mengurus perijinan permohonan IUP
Eksplorasi atas nama PIHAK PERTAMA di DPMPTSP Provinsi Jawa Tengah.

Demikian surat kuasa ini kami buat sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rembang, 01 Novermber 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Aditya Arief Pamungkas S.T Joseph Francis Kurnya

Staf Pertambangan Direktur Utama