PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

RSUD AWET MUDA NARMADA

Jl. Ahmad Yani No. 69 Narmada Kode Pos 83371
E-mail : rsudam.lombokbarat@gmail.com

Narmada, 19 Maret 2019

Nomor : / /RSAMN/III/2019 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu berkas) Kepala Dinas Lingkungan
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Hidup Kabupaten Lombok Barat
Kebenaran & Keabsahan Dokumen Di_
atas Rekomendasi Izin Pengelolaan Tempat
Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun untuk Kegiatan Penyimpanan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

Dengan Hormat
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama Pemohon : dr.A.A.N.Putra Suryanatha
Alamat : BTN Griya Asri Dusun Penyangget
No. Telp / Hp : 0818548112
Nama Perusahaan : RSUD Awet Muda Narmada
Alamat Perusahaan : Jl. Ahmad Yani No. 69 Narmada, Lombok Barat
Jabatan : Direktur
Badan Usaha : Pemkab Lombok Barat
Jenis Usaha : Pelayanan Kesehatan

Dengan ini bermaksud mengajukan Permohonan Rekomendasi

Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk Kegiatan
Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-
berkas sesuai dengan checklist persyaratan.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen Permohonan
Rekomendasi Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk
Kegiatan Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun.
Ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa
dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-
benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perkenaan
Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Direktur RSUD Awet Muda

Narmada

dr. A.A.N. Putra Suryanatha

NIP 19641224 199803 1 007