SURAT PERNYATAAN

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

TIDAK PAILIT / BANGKRUT
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a ma : MARSIA ISA BWEFAR
J a b a t a n : Direktur
A l a m a t : Jln. Jeruk Nipis Kotaraja, Kelurahan Wahno Kecamatan
Abepura-Jayapura
T e l e p o n / HP : 085254396545
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
P e r u s a h a a n : CV. PUTRA PAPUA MEMBANGUN
A l a m a t : Jln. Jeruk Nipis Kotaraja, Kelurahan Wahno Kecamatan
Abepura-Jayapura
T e l e p o n / HP : 085254396545
N P W P : 02.226.126.7-952.000

Sehubungan dengan PEMBANGUNAN PUSKESMAS BARU KLALINMOS (OTSUS).

Maka dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya / Perusahaan yang saya pimpin TIDAK sedang dinyatakan Pailit atau Bangkrut dan
kegiatan usahanya TIDAK sedang dihentikan.
2. Saya / Perusahan yang saya pimpin TIDAK sedang menjalani sanksi Pidana dan TIDAK
sedang dalam pengawasan Pengadilan.
3. Saya / Perusahaan yang saya pimpin tidak pernah dihukum berdasarkan putusan
pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan Kondite Profesional saya.
4. Salah satu dan atau semua pengurus dan badan usahanya TIDAK masuk dalam daftar
hitam.

Apabila dikemudian hari, ditemuai bahwa pada pelaksanaan pelelangan ini Perusahaan sedang
dalam pengawasan pengadilan, Pailit/Bangkrut, kegiatan usahanya sedang dihentikan dan atau
direktur atau kuasanya serta pengurus sedang menjalani hukuman pidana, maka saya sanggup
dituntut secara hukum dimuka pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Jayapura, 24 Juli 2019

CV. PUTRA PAPUA MEMBANGUN

MARSIA ISA BWEFAR

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARSIA ISA BWEFAR

Jabatan : Direktur
Alamat : Jln. Jeruk Nipis Kotaraja, Kelurahan Wahno Kecamatan
Abepura - Jayapura
Telepon : 085254396545

Adalah benar-benar Bukan Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan saya bekerja
penuh waktu pada perusahaan :
Nama : CV. PUTRA PAPUA MEMBANGUN
Alamat : Jln. Jeruk Nipis Kotaraja, Kelurahan Wahno Kecamatan
Abepura - Jayapura
Telepon : 085254396545

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut
dimuka hukum pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayapura, 24 Juli 2019

CV. PUTRA PAPUA MEMBANGUN

MARSIA ISA BWEFAR

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN PERUSAHAAN
NOMOR REKENING BANK
DAN NPWP PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARSIA ISA WEFARK

Jabatan : Direktur
Alamat : Jln. Jeruk Nipis Kotaraja, Kelurahan Wahno Kecamatan Abepura-
Jayapura
Telepon / Fax / Email :
Dengan ini menyatakan BENAR dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
Perusahaan : CV. PUTRA PAPUA MEMBANGUN
Alamat : Jln. Jeruk Nipis Kotaraja, Kelurahan Wahno Kecamatan Abepura
Jayapura
Nomor Rekening Bank Papua :
NPWP : 02.226.126.7-952.000

Surat pernyataaan ini kami buat sehubungan dengan proses lelang Pekerjaan Pembangunan Jaringan Drainase
Stadion Marora di Kabupaten Kepulauan Yapen , pada Pokja Pemilihan Biro Layanan Pengadaan Barang/Jasa Provinsi
Papua, Tahun anggaran 2019.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Jayapura, 18 Juli 2019

CV. PUTRA PAPUA MEMBANGUN

MARSIA ISA WEFARK

Direktur