PERNYATAAN PELAKU USAHA

Yang bertandatangan di bawah ini sebagai Pelaku Usaha :

Nama Pemilik Usaha : SAMHADI

Nama Usaha : SAMHADI / INDUSTRI TAHU KEDELAI

DUSUN SUMBERKEMBANG BARAT DESA KARANGMULYO

KECAMATAN TEGALSARI KABUPATEN BANYUWANGI, RT/RW -,
Alamat Usaha :
KARANGMULYO, TEGALSARI, KAB. BANYUWANGI, JAWA TIMUR,
-, INDONESIA

DUSUN SUMBERKEMBANG BARAT DESA KARANGMULYO

KECAMATAN TEGALSARI KABUPATEN BANYUWANGI, RT/RW -,
Alamat Tempat Produksi :
KARANGMULYO, TEGALSARI, KAB. BANYUWANGI, JAWA TIMUR,
-, INDONESIAProduksi

Telepon : 085608941496

Email : samhadi.tahu@gmail.com

Serealia dan produk serealia yang merupakan produk turunan dari biji
Jenis Produksi : serealia, akar dan umbi, kacang-kacangan dan empulur dengan
pengolahan dan penambahan bahan tambahan pangan

Dengan ini kami menyatakan,

1. Menggunakan bahan yang sudah dipastikan kehalalannya
2. Memproduksi dan mengolah produk sesuai dengan persyaratan kehalalan; dan
3. Menghasilkan produk yang dipastikan kehalalannya;

Semua Informasi yang disampaikan dalam pernyataan ini adalah benar.

Apabila ditemukan hari data dan informasi dalam pernyataan ini terbukti tidak benar, kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan.

Demikian pernyataan Pelaku Usaha ini kami buat untuk digunakan sebagaimana semestinya.

................................
SAMHADI
Pelalu Usaha