Pak 2

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : WANI M LOPUO

No. Identitas : "7271060711730000
Jabatan : DIREKTUR CABANG
Bertindak untuk dan : PT. BUMI PALAPA PERKASA
Atas Nama
Dalam rangka pengadaan

pekerjaan Pembangunan
Pekerjaan Puskesmas Bilato ( DAK YANDAS)
Pada Satuan Kerja DINAS KESEHATAN Kbupaten Gorontalo
Bangunan
Bangunan
Dengan ini menyatakan Bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Republik Indonesia yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses
pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang di nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.
Manado, 18 December 2020

PT. BUMI PALAPA PERKASA
WANI M LOPUO
DIREKTUR CABANG
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : WANI M LOPUO

Bertindak untuk : PT. BUMI PALAPA PERKASA
dan atas nama
Alamat : Jl Malontara No 17,Kel Pengawu,Kec. Tatanga.
Telepon : "085395552994
Fax : 8.5E+10
Bumipalapaperkasa
E-mail : @gmail.com
Nama Paket : PEMBANGUNAN PUSKESMAS BILATO (DAK YANDAS)
Dengan ini menyatakan apabila dalam dokumen anggaran yang disahkan APBN Tahun Anggaran 2021
dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia yang akan mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang
tersedia untuk kegiatan tersebut, maka proses pengadaan yang telah dilakukan batal demi hukum
dan saya yang bertindak atas nama PT. BUMI PALAPA PERKASAApabila dana dalam dokumen anggaran yang
telah disahkan tidak tersedia atau tidak cukup tersedia dalam DIPA Tahun Anggaran, maka Pengadaan
Barang/Jasa dapat dibatalkan dan kami tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
GORONTALO 18 APRIL 2021

WANI M LOPUO
DIREKTUR CABANG
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
Nama : WANI M LOPUO

dan atas nama
Telepon : "085395552994
Fax :
E-mail : Bumipalapaperkasa@gmail.com
Dengan ini menyatakan bahwa kami Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang
dihentikan kegiatan usahanya dan apabila dikemudian hari pernyataaan ini terbukti tidak benar, maka penawaran
saya gugur demi hukum.

WANI M LOPUO
DIREKTUR CABANG
SURAT PERNYATAAN MINAT
Nama : WANI M LOPUO

dan atas nama
Telepon : "085395552994
Fax : 0
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan pemilihan Pekerjaan

PEMBANGUNAN PUSKESMAS BILATO (DAK YANDAS)
Bangunan
Paket Pekerjaan PEMBANGUNAN PUSKESMAS BILATO (DAK YANDAS)
maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pemilihan pengadaan barang/jasa untuk
pekerjaan PEMBANGUNAN PUSKESMAS BILATO (DAK YANDAS)
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

WANI M LOPUO
DIREKTUR CABANG
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Nama : WANI M LOPUO

dan atas nama
Telepon : "085395552994
Fax : 0
Dengan ini menyatakan bahwa Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta
perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam, dan apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar,
maka penawaran saya gugur demi hukum.

WANI M LOPUO
DIREKTUR CABANG
SURAT PERNYATAAN
KEMAMPUAN BIDANG DAN SUB BIDANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : WANI M LOPUO

Bertindak Untuk : PT. BUMI PALAPA PERKASA
Telepon : "085395552994
Fax : 0
Pekerjaan : PEMBANGUNAN PUSKESMAS BILATO (DAK YANDAS)
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan, Saya yang bertanda tangan selaku pengurus badan
usaha menyatakan Bahwa Perusahan Memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai untuk Usaha
sesuai yang dipersyaratkan serta kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha dimaksud.
Demikian pernyataan ini kami buat/berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

WANI M LOPUO
DIREKTUR CABANG
SURAT PERNYATAAN
KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS DAN PERALATAN
Nama : WANI M LOPUO

Telepon : "085395552994
Fax : 0
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan, saya yang bertanda tangan selaku pengurus
badan usaha menyatakan bahwa Perusahan kami memiliki pengalaman dan kemampuan untuk menyediakan
fasilitas dan peralatan yang sesuai dalam melaksanakan pekerjaan konstruksi.
manapun.

WANI M LOPUO
DIREKTUR CABANG
SURAT PERNYATAAN
KEMAMPUAN MENYEDIAKAN PERSONEL MANAJERIAL
Nama : WANI M LOPUO

Telepon : "085395552994
Fax : 0
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan, saya yang bertanda tangan selaku pengurus
badan usaha menyatakan Bahwa Perusahan kami memiliki kemampuan untuk menyediakan sumber daya
manusia, tenaga ahli yang diperlukan dalam pengadaan barang/jasa.
manapun.

WANI M LOPUO
DIREKTUR CABANG
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
Nama Penanggung Jawab : WANI M LOPUO

Jabatan dalam Perusahaan : DIREKTUR CABANG
Nama Perusahaan : PT. BUMI PALAPA PERKASA
Telepon Kantor : "085395552994

Email : Bumipalapaperkasa@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka
kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukan dalam Daftar Sanksi Perusahaan.

WANI M LOPUO
DIREKTUR CABANG
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN TAAT DAN TUNDUK PADA KETENTUAN PELELANGAN DAN PERATURAN
YANG BERLAKU


Dengan disampaikannya Surat Pernyataan ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua
ketentuan yang tercantum dalam Dokumen pemilihan serta ketentuan lain dan peraturan
Bangunan
Bangunan
Pada Paket Pekerjaan PEMBANGUNAN PUSKESMAS BILATO (DAK YANDAS)

WANI M LOPUO
DIREKTUR CABANG
PERNYATAAN PERSONIL MANAJERIAL DIUSULKAN TIDAK SEDANG
MELAKSANAKAN PEKERJAAN LAIN PADA WAKTU BERSAMAAN DENGAN
PEKERJAAN YANG SEDANG BERJALAN


Dengan ini menyatakan bahwa Personil Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran, tidak sedang
melaksanakan pekerjaan lain dalam waktu bersamaan dengan pekerjaan yang sedang berjalan saat ini dibuktikan
dengan jadwal pekerjaan sedang berjalan terlampir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila
dikemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan
menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :
a. Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang, dan
b. Sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

WANI M LOPUO
DIREKTUR CABANG
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI ALAMAT TETAP

No. Telepon : "085395552994

Dengan ini menyatakan bahwa kami memiliki alamat tetap dan sambungan nomor telepon yang dapat
dihubungi untuk kepentingan pemilihan untuk kegiatan pelelangan pekerjaan yang kami ikuti
Adapun alamat dan kontak sambungan yang dapat dihubungi adalah :

1. Alamat Kantor : Jl Malontara No 17,Kel Pengawu,Kec. Tatanga.
2. Alamat Rumah :
KOTA PALU SULAWESI TENGAH
3. Nomor Telepon Kantor : "085395552994
4. Nomor HP : "085395552994
5. Nomor FAX : 0
6. E-Mail : Bumipalapaperkasa@gmail.com
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

WANI M LOPUO
DIREKTUR CABANG
SURAT PERNYATAAN
SUNGGUH-SUNGGUH AKAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN SAMPAI
100% TEPAT PADA WAKTUNYA
Yang bertanda tangan dibawah ini, selaku pengurus PT. BUMI PALAPA PERKASA

No. Telepon : "085395552994

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Saya selaku pengurus dari Badan usaha yang telah mengajukan penawaran untuk pengadaan
Pekerjaan PEMBANGUNAN PUSKESMAS BILATO (DAK YANDAS)
2. Apabila perusahaan yang saya wakili ditunjuk sebagai pemenang pada pekerjaan yang kami ikuti maka kami
akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan sungguh-sungguh sampai dengan 100 persen dan tepat pada
waktunya.
3. Apabila tidak dapat memenuhi ketentuan butir 2, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan hukum
dan ketentuan yang berlaku.

WANI M LOPUO
DIREKTUR CABANG
SURAT PERNYATAAN
UPAH MINIMUM LOKAL

No. Telepon : "085395552994

Dengan ini saya menyatakan bahwa untuk tenaga kerja yang dipakai oleh perusahaan saya akan menggunakan
Upah Minimum Provinsi Gorontalo berdasarkan Keputusan Gubernur Provinsi Gorontalo Nomor : tahun 2020,
Tentang Penetapan Upah Minimum Provinsi Goronalo Tahun 2021 dan tentang Penetapan Upah Minimum Provinsi
Gorontalo Tahun 2021

WANI M LOPUO
DIREKTUR CABANG
SURAT KETRANGAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)

No. Telepon : "085395552994

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya selaku Direktur Utama/pengurus
Perusahaan PT. BUMI PALAPA PERKASAAkan bertanggung jawab penuh terhadap besaran nilai yang tertuang
dalam Surat Perjanjian Kerja, apabila perusahaan saya ditunjuk sebagai pemenang dalam pengadaan pekerjaan
ini.
Bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan pekerjaan :

pembangunan puskesmas Bilato ( DAK YANDAS)
Baik menyangkut Kuantitas, kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan
umum di lingkungan sekitarnya dari kegagalan konstruksi.
Segala dampak yang timbul akibat pelaksanaan bangunan tersebut merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

WANI M LOPUO
DIREKTUR CABANG
SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN MATERIAL SECARA KONTINU

No. Telepon : "085395552994

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa, apabila perusahaan saya dimenangkan dalam pelelangan
pekerjaan
pembangunan puskesmas bilato saya bersedia dan sanggup menyelesaikan pekerjaaan
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila dalam
pelaksanaan pekerjaan nanti dilapangan kami tidak dapat memenuhi sesuai surat pernyataan ini, maka saya dan
badan usaha saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

WANI M LOPUO
DIREKTUR CABANG
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMBUAT NPWP LOKAL

No. Telepon : "085395552994

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa, bersedia membuat NPWP lokal jika perusahaan saya ditunjuk
sebagai pemenang dalam pelelangan pekerjaan PEMBANGUNAN PUSKESMAS BILATO (DAK YANDAS)sesuai
dengan prosedur serta ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila dalam
pelaksanaan pekerjaan nanti dilapangan kami tidak dapat memenuhi sesuai surat pernyataan ini, maka saya dan
badan usaha saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

WANI M LOPUO
DIREKTUR CABANG

Pak 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pak 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WANI M LOPUO

Dalam rangka pengadaan

Pada Satuan Kerja DINAS KESEHATAN Kbupaten Gorontalo

Dengan ini menyatakan Bahwa :

Manado, 18 December 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WANI M LOPUO

Nama Paket : PEMBANGUNAN PUSKESMAS BILATO (DAK YANDAS)

GORONTALO 18 APRIL 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WANI M LOPUO

Nama Paket : PEMBANGUNAN PUSKESMAS BILATO (DAK YANDAS)

GORONTALO 18 APRIL 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WANI M LOPUO

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan pemilihan Pekerjaan

Paket Pekerjaan PEMBANGUNAN PUSKESMAS BILATO (DAK YANDAS)

GORONTALO 18 APRIL 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WANI M LOPUO

Nama Paket : PEMBANGUNAN PUSKESMAS BILATO (DAK YANDAS)

GORONTALO 18 APRIL 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WANI M LOPUO

Pekerjaan : PEMBANGUNAN PUSKESMAS BILATO (DAK YANDAS)

GORONTALO 18 APRIL 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WANI M LOPUO

Nama Paket : PEMBANGUNAN PUSKESMAS BILATO (DAK YANDAS)

GORONTALO 18 APRIL 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WANI M LOPUO

Nama Paket : PEMBANGUNAN PUSKESMAS BILATO (DAK YANDAS)

GORONTALO 18 APRIL 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung Jawab : WANI M LOPUO

Telepon Kantor : "085395552994

Menyatakan dengan sesungguhnya :

GORONTALO 18 APRIL 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung Jawab : WANI M LOPUO

Telepon Kantor : "085395552994

Pada Satuan Kerja DINAS KESEHATAN Kbupaten Gorontalo

Pada Paket Pekerjaan PEMBANGUNAN PUSKESMAS BILATO (DAK YANDAS)

GORONTALO 18 APRIL 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung Jawab : WANI M LOPUO

Telepon Kantor : "085395552994

GORONTALO 18 APRIL 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung Jawab : WANI M LOPUO

No. Telepon : "085395552994

Adapun alamat dan kontak sambungan yang dapat dihubungi adalah :

GORONTALO 18 APRIL 2021

Nama Penanggung Jawab : WANI M LOPUO

No. Telepon : "085395552994

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

GORONTALO 18 APRIL 2021

Nama Penanggung Jawab : WANI M LOPUO

No. Telepon : "085395552994

GORONTALO 18 APRIL 2021