[KOP PERUSAHAAN]

SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IBNU THOLABA

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV. ANUGERAH ABADI
Alamat : Jl. Raya Langlang No. 59 RT 02 RW 04 Singosari-Kab
Malang
Nomor Telepon : 081333852323

Dalam rangka pengadaan Belanja Modal Printer Untuk Kegiatan Pengelolaan Pendidikan
Sekolah Menengah Pertama Sub Kegiatan Penyediaan Biaya Personil Peserta Didik
Sekolah Menengah Pertama pada SMP Negeri 26 Kota Malang dengan ini menyatakan
bahwa perusahaan kami dan seluruh pengurusnya tidak masuk ke dalam daftar hitam
di semua Instansi Pemerintah.
Apabila Surat Pernyataan yang kami buat ini tidak benar, kami Sanggup menerima
sanksi sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 29 April 2021

CV. ANUGERAH ABADI

IBNU THOLABA
DIREKTUR
 [KOP PERUSAHAAN]

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN DATA PENDUKUNG

Kepada Yth.:
PPK SMP Negeri 26 Kota Malang
di MALANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : IBNU THOLABA
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV. ANUGERAH ABADI
Alamat : Jl. Raya Langlang No. 59 RT 02 RW 04 Singosari-Kab
Malang
Nomor Telepon : 081333852323

Sehubungan dengan pekerjaan Belanja Modal Printer Untuk Kegiatan Pengelolaan

Pendidikan Sekolah Menengah Pertama. Dengan ini bertanggung jawab atas kebenaran
data pendukung yang kami sampaikan yaitu:
1. Akta Pendirian Perusahaan
2. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
3. Tanda Daftar Perusahaan
4. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak
5. NPWP
6. KTP Dirut/ Penanggung Jawab
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Malang, 29 April 2021

CV. ANUGERAH ABADI

IBNU THOLABA
DIREKTUR
 [KOP PERUSAHAAN]

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IBNU THOLABA
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV. ANUGERAH ABADI
Alamat : Jl. Raya Langlang No. 59 RT 02 RW 04 Singosari-Kab
Malang
Nomor Telepon : 081333852323

Dalam rangka pengadaan Belanja Modal Printer Untuk KegiatanPengelolaan Pendidikan

Sekolah Menengah Pertama pada dengan menyatakan bahwa:
1. Semua Dokumen yang kami berikan adalah benar;
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa Dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan
daftar hitam perusahaan dalam kurun waktu selama 2 (dua) tahun sanksi
perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 29 April 2021

CV. ANUGERAH ABADI

IBNU THOLABA
DIREKTUR
 [KOP PERUSAHAAN]

SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IBNU THOLABA

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV. ANUGERAH ABADI
Alamat : Jl. Raya Langlang No. 59 RT 02 RW 04 Singosari-Kab
Malang
Nomor Telepon : 081333852323

Dalam rangka Pengadaan Belanja Modal Printer Untuk Kegiatan Pengelolaan Pendidikan
Sekolah Menengah Pertama Sub Kegiatan Penyediaan Biaya Personil Peserta Didik Sekolah
Menengah Pertama pada SMP Negeri 26 Kota Malang dengan ini menyatakan bahwa.

1. Badan Usaha beserta managemen yang saya wakili tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
2. Salah satu dan/atau semua pengurus Badan Usaha yang saya wakili tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana.
3. Yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana; dan
4. Pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai Kementrian/lembaga/perangkat
Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan negara.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 29 April 2021

CV. ANUGERAH ABADI

IBNU THOLABA
DIREKTUR