FAKTA INTEGRITAS

Kami Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : STEVIN
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. CAKRA KARYA MANDIRI
Alamat : Jl. Merdeka No. 139 Rt.001 Rw. 003 Kelurahan Talang
Ubi Timur, Kecamatan Talang Ubi, Kabupaten Penukal
Abab Lematang Ilir
Telepon/Fax : 081222200200
Email : cv.cakrakaryamandiri@gmail.com

Dalam rangka Pekerjaan Pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK) Keperluan Dinas Pendidikan
Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme dlam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila Melanggar ha-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan
sanksi administrative, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Talang Ubi, 18 April 2022

CV. CAKRA KARYA MANDIRI,

STEVIN
DIREKTUR

1
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : STEVIN
Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. CAKRA KARYA MANDIRI
Alamat : Jl. Merdeka No. 139 Rt.001 Rw. 003 Kelurahan Talang
Ubi Timur, Kecamatan Talang Ubi, Kabupaten Penukal
Abab Lematang Ilir

Menyatakan dengan sesungguhnya kami seluruh pengurus perusahaan dan badan usaha
kami tidak menuntut jika dikemudian hari terjadi kebijakan Pemerintah di bidang
moneter/keuangan, penjadwalan kembali pekerjaan maupun pembatalan pekerjaan.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Talang Ubi, 18 April 2022

CV. CAKRA KARYA MANDIRI

STEVIN
Direktur

2
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT, TIDAK
TERMASUK DAFTAR HITAM

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : STEVIN
Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. CAKRA KARYA MANDIRI
Alamat : Jl. Merdeka No. 139 Rt.001 Rw. 003 Kelurahan Talang
Ubi Timur, Kecamatan Talang Ubi, Kabupaten Penukal
Abab Lematang Ilir

Menyatakan dengan sesungguhnya kami seluruh pengurus perusahaan dan badan usaha
kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dalam menjalani sanksi pidana, tidak
bangkrut, usaha kami tidak dihentikan ataupun masuk daftar hitam. Dan apabila ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum dengan
ketentuan berlaku.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Talang Ubi, 18 April 2022

CV. CAKRA KARYA MANDIRI

STEVIN
Direktur

3
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : STEVIN

No. Identitas : 1603050201910004

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. CAKRA KARYA MANDIRI

dan atas nama

Alamat : Jl. Merdeka No. 139 Rt.001 Rw. 003 Kelurahan Talang Ubi
Timur, Kecamatan Talang Ubi, Kabupaten Penukal Abab
Lematang Ilir

Telepon/Fax : 081222200200

Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/Kemitraan

berdasarkan Akte Notaris Nomor : 25 Tanggal 18 Februari 2020, DENDY
NATAZA PUTRA, SH., M.Kn
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/PD;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.

4
 6. Data -data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi√

1. Nama Badan Usaha : CV. CAKRA KARYA MANDIRI

2. Status : √ Pusat Cabang

Jl. Merdeka No. 139 Rt.001 Rw.

003 Kelurahan Talang Ubi Timur,
Alamat Kantor Pusat : Kecamatan Talang Ubi,
Kabupaten Penukal Abab
3. Lematang Ilir
No. Telepon : 081222200200
No. Fax : __________
Email : cv.cakrakaryamandiri@gmail.com
Alamat Kantor Cabang : __________
No. Telepon : __________
4.
No. Fax : __________
Email : __________

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 25
b. Tanggal : 18 Februari 2020
c. Nama Notaris : DENDY NATAZA PUTRA, SH.,
M.Kn
d.Nomor Pengesahan Kementerian : AHU-0015794-AH.01.14 Tahun
Hukum dan HAM. (untuk yang 2020
berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan /Anggaran Dasar
Koperasi
a. Nomor : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
d. Nomor Persetujuan : -
Kementerian Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan

Usaha

5
 1 STEVIN 1603050201910004 Direktur
2 CAKRA 3671016310910001 Wakil Direktur
CRISHIAWATY
D.Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha Jasa

: 0220109380691
Konstruksi (NIB)
2. Masa berlaku izin usaha : -
3. Instansi pemberi izin usaha : Lembaga OSS

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin Gangguan HO : -

2. Masa berlaku izin : -
3. Instansi pemberi izin : -

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

Alamat Persen
No. Nama No. Identitas
tase

Jl. Merdeka No.319

Rt.001 Rw.003
Kelurahan Talang Ubi
1 STEVIN 1603050201910004 Timur, Kecamatan 60%
Talang Ubi, Kabupaten
Penukal Abab Lematang
Ilir

Jl. Merdeka No.319

Rt.001 Rw.003
Kelurahan Talang Ubi
CAKRA
2
CRISHIAWATY
3671016310910001 Timur, Kecamatan 40%
Talang Ubi, Kabupaten
Penukal Abab Lematang
Ilir

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 94.477.83-64-313.000
b. Bukti laporan Pajak Tahun No. 50364206404224922541
:
terakhir 22 Februari 2022

c. Bukti Laporan bulanan (tiga :

bulan terakhir): : No. ________tanggal ______

6
 1) PPh Pasal 21;
: No. ________tanggal ______
2) PPh Pasal 23;
: No. ________tanggal ______
3) PPh Pasal 25/Pasal 29;
: No. ________tanggal ______
4) PPN
d. [Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______
dan c)]

G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha) [apabila diperlukan]

Pengala Kema Tahun

Tgl/bln/thn Tingkat Keahlian/ man mpuan Sertifika
No Nama
lahir Pendidikan Spesialisasi Kerja Manaj t/
(tahun) erial Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung [apabila diperlukan]

Kapasitas
Jenis
atau
Fasilitas/Peral Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Jumlah output
atan/ dan tipe pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
pada saat
Perlengkapan
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Lori 2 Unit 40-65 L Artco 2017 Baik Talang Perjanjian
Ubi Sewa Alat
2 Peralatan 2 Set - Lokal 2019 Baik Talang Perjanjian
Tukang Ubi Sewa Alat

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir

(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri
kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/ Pejabat
Kontrak Pekerjaan
Pembuat Komitmen
Berdasarkan
Nama Paket
No. Pekerjaan
Lokasi
Alamat/ No/ BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1

J. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis

7
 (nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10
(Sepuluh) Tahun Terakhir)

Pemberi Tugas/
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Pekerjaan Berdasarkan
Nama Komitmen
Bidang
No. Paket Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan Alamat/ No/ BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Talang Ubi, 18 April 2022

CV. CAKRA KARYA MANDIRI

STEVIN
Direktur

8
9