FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. DAHLAN DUPPA

Jabatan : Direktur

Bertindak Untuk dan

Atas Nama : PT. LIMA UTAMA

Alamat : Jl. Trikora (Kampung Salak) Kel. Klawasi Distrik Sorong Barat Kota Sorong

No. Telepon : 0852-4469-1888

E-Mail : lima.utama08@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas mendatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris B. Rum Riviani
Warsito, SH. Nomor 07, Tanggal 02 Februari 2007.
2. Saya bukan Pegawai Negeri Sipil.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak termasuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam Pengawasan Pengadilan, tidak
Pailit, dan Kegiatan Usahanya tidak sedang di hentikan.
6. Salah satu dan / atau semua pengurus Badan Usaha yang saya wakili tidak termasuk dalam Daftar Hitam.
7. Data-data saya / Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
a. Data Administrasi
1. Umum

1. Nama : PT. LIMA UTAMA

2. Status :  Pusat Cabang

3. Alamat Kantor pusat : Jl. Trikora (Kampung Salak) Kel. Klawasi Distrik Sorong Barat Kota Sorong
No. Telepon : 0852-4469-1888
No. Fax :
E-mail : limautama08@yahoo.co.id

4. Alamat kantor Cab. : Kabupaten Bintuni

No. Telepon :
No. Fax :
E-mail : limautama08@yahoo.co.id

b1. Ijin usaha

Ijin usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
Nomor / Tanggal : 1-000833-9171-2-00024
Masa Berlaku Ijin Usaha : 2 Februari 2019
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Pekerjaan Umum Kota Sorong