IDEAL TIMOR MANDIRI.

CV
OEROKI, DESA BORONUBAEN TIMUR, KEC. BIBOKI UTARA
KAB TIMOR TENGAH UTARA

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IVANDI E LAYANSARIE
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : IDEAL TIMOR MANDIRI.CV
Alamat : OEROKI, DESA BORONUBAEN TIMUR, KEC. BIBOKI UTARA
No. Telepon :
No. Fax :
Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani Kontrak berdasarkan, Surat Akta Notaris
Nomor 25 tanggal 20 Januari 2017 dihadapan MARIA DOE MUGA, SH.,M.Kn Sarjana Hukum Notaris di
Kab. Timor Tengah Utara

2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi (bagi pegawai
Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi yang sedang cuti diluar tanggungan Kementerian/
Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi ditulis sebagai berikut : saya merupakan pegawai Kemeterian/
Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi yang sedang cuti diluar tanggungan
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/ Institusi")

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan Pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

7. Data - data saya / Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
 IDEAL TIMOR MANDIRI.CV
OEROKI, DESA BORONUBAEN TIMUR, KEC. BIBOKI UTARA
KAB TIMOR TENGAH UTARA

A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama PT : IDEAL TIMOR MANDIRI.CV

2. Status PT : V Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : OEROKI, DESA BORONUBAEN TIMUR, KEC. BIBOKI UTARA

No. Telepon :
No. Fax :
E-mail :

4. Alamat Kantor Cabang : -

Nomor Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -

B. IJIN USAHA

1 SITU : a. Nomor : DPMPTSP.TTU.503/88/SITU-CV/II/2018

b. Tanggal : 14 Februari 2018
2 Masa berlaku Ijin Usaha : 14 Februari 2019

3 Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Kabupaten Timor Tengah Utara

Dinas Penanaman Modan dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu TTU

C. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN

1 Tanda Daftar Perusahaan : a. Nomor : 24083.2017.68.3

: b. Tanggal : 01 Maret 2017
2 Masa berlaku SBU : 01 Maret 2020
3 Instansi Pemberi : Pemerintah Kabupaten Timor Tengah Utara
Dinas Penanaman Modan dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu TTU

D. IJIN LAINNYA

1 Ijin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor : 1-245305-05060-03-00013

: b. Tanggal : 01 Maret 2017
2 Masa berlaku Ijin Usaha : 01 Maret 2020
3 Instansi Pemberi : Pemerintah Kabupaten Timor Tengah Utara
Dinas Penanaman Modan dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu TTU

1 Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 0486816

: b. Tanggal : 22 Mei 2017
2 Masa berlaku Ijin Usaha : 22 Mei 2020
3 Instansi Pemberi : LPJK
 IDEAL TIMOR MANDIRI.CV
OEROKI, DESA BORONUBAEN TIMUR, KEC. BIBOKI UTARA
KAB TIMOR TENGAH UTARA

E. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akta Pendirian PT :
a. Nomor Akta : 25
b. Tanggal : 20 Januari 2017
c. Nama Notaris : MARIA DOE MUGA, SH.,M.Kn

2. Akta Perubahan Terakhir :

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

F. PENGELOLA BADAN USAHA

1. Komisaris / Pengawas untuk Perseroan Terbatas (CV)

Jabatan dalam
No Nama No. KTP Badan Usaha

1 Adjinjan Sherife Sukma Areu 53.0305.180790.0001 Komandinter

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Badan Usaha
1. IVANDI E LAYANSARIE 5303061210900001 DIREKTUR

G. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
Persentase
No Nama No. KTP Alamat (%)
1. IVANDI E LAYANSARIE 5303061210900001 TTU 80%
2. Adjinjan Sherife Sukma Areu 53.0305.180790.0001 TTU 20%

2. Pajak
A. Nomor Pokok Wajib Pajak : 81.084.874.7-925.000
B. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir 2017
Nomor / Tanggal : S-05006597/PWBIDR/WPJ.31/KP.1003/2018
Tanggal 10 April 2018
 IDEAL TIMOR MANDIRI.CV
OEROKI, DESA BORONUBAEN TIMUR, KEC. BIBOKI UTARA
KAB TIMOR TENGAH UTARA

H. DATA PERSONALIA INTI (Tenaga Ahli/Teknis badan Usaha)

Jabatan Profesi/
Tgl/Bln/Thn Pengalaman Sertifikat/
No. Nama Personil Pendidikan Terakhir Dalam
Lahir Kerja (Thn) Ijazah
Proyek Keahlian
1 2 3 4 5 6 7 8
SKA MADYA Thn 2017 No 0833631
Ahli Teknik
1. SIGIT PURNOMO.ST Balikpapan, 23 Agustus 1978 Kepala Proyek Kepala Proyek 10
Jalan/MADYA Ijasah No 554/UB/FT/S1/2004
SKA MADYA Thn 2017 No 671855
Ahli Teknik
2. NANING TRI INDAYANAH Malang, 06 Oktober 1982 Pelaksana Pelaksana 3
Jalan/Muda Ijasah No 2007.52.371

3. AMATUS MAFENAT Nifuboke, 01 Mei 1994 Administrasi dan Keuangan Administrasi dan Keuangan 5
Ijasah No DN 24 MK 0249968
 IDEAL TIMOR MANDIRI.CV
OEROKI, DESA BORONUBAEN TIMUR, KEC. BIBOKI UTARA
KAB TIMOR TENGAH UTARA

I. DATA PERALATAN

Jenis Peralatan / Kapasitas atau Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Status
No Perlengkapan Jumlah Output pada Type Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan/
saat ini Dukungan Sewa
1. CONCRETE MIXER 0.3-0.6 M3 2 360 Liter Hercules 2017 Baik Kab Malaka Surat Dukungan
2. DUMP TRUCK 4 TON 6 4 Ton Hino/Mitshubishi 2013 - 2017 Baik Kab Malaka Surat Dukungan
3. EXCAVATOR 80-140 HP 1 0.9 m3 Kobelco 2013 Baik Kab Malaka Surat Dukungan
4. MOTOR GRADER >100 HP 1 10.8 HP Caterpilar 2013 Baik Kab Malaka Surat Dukungan
5. VIBRATORY ROLLER 8 - 12 Ton 1 12 Ton Sakai 2012 Baik Kab Malaka Surat Dukungan
6. WATER TANKER 3000-4500 L. 1 4500 Liter Mitshubishi 2010 Baik Kab Malaka Surat Dukungan
 IDEAL TIMOR MANDIRI.CV
OEROKI, DESA BORONUBAEN TIMUR, KEC. BIBOKI UTARA
KAB TIMOR TENGAH UTARA

J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Pemberi Tugas/
Tanggal selesai
No Nama Paket Pekerjaan Klasifikasi /Sub Klasifikasi Pejabat Pembuat Kontrak
Lokasi
Pekerjaan Komitmen Menurut
Nama Alamat/Telepon No dan Tanggal Nilai Kontrak BA serah Terima (PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 IDEAL TIMOR MANDIRI.CV
OEROKI, DESA BORONUBAEN TIMUR, KEC. BIBOKI UTARA
KAB TIMOR TENGAH UTARA

K. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM 5 TAHUN TERAKHIR

Pemberi Tugas/
Tanggal selesai
No Nama Paket Pekerjaan Klasifikasi /Sub Klasifikasi Pejabat Pembuat Kontrak
Lokasi
Pekerjaan Komitmen Menurut
Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak BA serah Terima (PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 IDEAL TIMOR MANDIRI.CV
OEROKI, DESA BORONUBAEN TIMUR, KEC. BIBOKI UTARA
KAB TIMOR TENGAH UTARA

L. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas/
Progres Terakhir
No Nama Paket Pekerjaan Klasifikasi /Sub Klasifikasi Pejabat Pembuat Kontrak
Lokasi
Pekerjaan Komitmen Kontrak Prestasi
Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai (rencana) % Kerja %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 IDEAL TIMOR MANDIRI.CV
OEROKI, DESA BORONUBAEN TIMUR, KEC. BIBOKI UTARA
KAB TIMOR TENGAH UTARA

M. Modal Kerja

Surat dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor : 138/BNTT-KCF/V.2018
Tanggal : 11 Mei 2018
Nama Bank : BANK NTT
Nilai : Rp 123.725.400

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka Saya bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi Pencantuman dalam daftar
hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada Pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Kefamenanu, 14 Mei 2018

IDEAL TIMOR MANDIRI.CV

IVANDI E LAYANSARIE
Direktur
7. Dokumen Kualifikasi (termuat dalam Aplikasi SPSE).
 1 ASPHALT MIXING PLANT 1 60 Ton/jam Bukaka 2007 Baik Waingapu
2 Asphalt Finisher 1 10 Ton Nikata 2007 Baik Waingapu
3 Asphalt Sprayer 1 850 Ltr Dongfeng 2007 Baik Waingapu
4 Compresor 1 5000 CPM (L/m) Honda 2007 Baik Waingapu
5 Concrete Mixer 2 500 Ltr Hercules 2007 Baik Waingapu
6 Crane 1 15 Ton Caterpilar 2010 Baik Waingapu
7 Dump Truck 6 3.5 Ton Mitsubisi 2007 Baik Waingapu
8 Generator Set 1 135 KVA Caterpilar 2007 Baik Waingapu
9 Motor Grader 1 >100 HP KOMATSU 2007 Baik Waingapu
10 Wheel Loader 2 1.5 m3 KOMATSU/Caterpillar 2007 Baik Waingapu
11 Excavator 3 0.9 m3 Hitachi/Caterpilar 2013 Baik Waingapu
12 Tandem Roller 1 8 Ton Sakai 2007 Baik Waingapu
13 Tire Roller 1 9 Ton Sakai 2007 Baik Waingapu
14 Vibratory roller 1 7 Ton Sakai 2007 Baik Waingapu
15 Concrete Vibrator 2 5.5 Hp Honda 2010 Baik Waingapu
16 Stone Crusher 1 60 Ton/jam ZENITH 2007 Baik Waingapu
17 Water Tanker 1 4 M3 Mitsubisi 2007 Baik Waingapu
18 Tamper 1 4.7 HP Honda 2010 Baik Waingapu
19 Grass Cutter 10 30 Ton Honda 2016 Baik Waingapu
20 Asphalt Cutter 1 2 HP Makita 2007 Baik Waingapu
21 Water Pump 1 70 - 100mm Honda 2016 Baik Waingapu
22 Pedestrian Roller 1 8.8 HP Sakai 2007 Baik Waingapu
23 Jack Hammer 1 10 HP Makita 2007 Baik Waingapu
24 Tronton 1 15 Ton Fuso 2007 Baik Waingapu
25 Asphalt distributor 1 4000 liter Yanmar 2007 Baik Waingapu
26 Survey Equipment 1 - TOP CON 2015 Baik Waingapu
27 Blending Equipment 1 30 Ton ZENITH 2015 Baik Waingapu
28 Pick Up Panther 1 0.8 TON ISUZU 2015 Baik Waingapu
29 Mobil Mixer Slurry Seal 1 2015 Baik Surabaya
30 Alat cat marka Jalan 1 - - 2015 Baik Waingapu
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Kwitansi Pembelian
Surat Dukungan
Kwitansi Pembelian