CV.

BINTANG GEMILANG
Jl. Yos Sudarso No. 46 Telp. (0717) 421149 Fax. (0717) 438148
Pangkal Balam Pangkalpinang - Bangka

BUKAN PEGAWAI NEGERI/ BUMN/ BUMD /TNI/ POLRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELIAN

Jabatan : Direktris

Menyatakan dengan sesunggirhnya bahwa :

Saya adalah benar - benar bukan Pegawai Negeri /BUMN/ BUMD / TNV POLRI, dan saya
bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Nama Perusahaan : CV. Bintang Gemilang

Alamat Perusahaan : Jl. Yos Sudarso No. 46, Pangkalbalam

Telp/ fax :0717-421149

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

Pangkalpin artg,lZ Desember 202 1

CV. BINTANG GEMILANG

\r,t.- '

Bimnr
Direktris
 CV. BINTN{G GEMILANIG
Jl. Yos Sudarso No. 46 Telp. (0717) 421149 Fax, (0717) 438148
Pangkal Balam Pangkalpinang - Bangka

SURAT PERI\TYATAAN TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR IIITAM

DAN TIDAK DALAM MASALAH HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama ELIAN

Jabatart Direktris

Bertindak untuk dan atas nama CV. Bintang Gemilang

Alamat Perusahaan Jl. Yos Sudarso No. 46,Pangkalba1am

Telp/ Fax a7t7-421149

Dengan ini menyatakan bahwa

{. Perusahaan kami tidak termasuk dalam Daftar Hitam /Sanksi Perusahaan dilingkungan
Departemen lLembaga Negara lPemda/ Instansi Pemerintah.
* Perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan,tidak pailit, dan kegiatan usaha
kami tidak sedang dihentikan.
{. Perusahaan dan Personil kami tidak sedang menjalani hukum pidana dan belum pemah
dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite
ptofesional perusahaan/perorangan.
* Seluruh pernyataan ,Data dan Informasi beserta lampiran-lampiran yag kami buat dalam
berkas kualifikasi adalah benar.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab ,apabila
dikemudian hari ditemukan bahwa dataldokumen yang kami sampaikan tidak benar dan atau ada
pemalsuan ,maka kami bersedia dikenakan sanksi administrsi yaitu dimassukan dalam Daftar
Hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan atau pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Pangkalpinang, 12 Desember 202 1

CV. BINTANG GEMILANG
 CV. BINTANG GEMILANIG
Jl. Yos Sudarso No. 46 Telp. (0717) 421149 Fax. (O717) 438148
Pangkal Balam Pangkalpinang - Bangka

SURAT PERNYATAAI\I TIDAK PAILIT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELIAN
Tempat/TanggalLahir : Pangkalpinang, 12 Febraan t966

Jabatan : Direktris
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami :

Nama Perusahaafi : CV. BINTANG GEMILANG

Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 46, Pangkalbalam

Dengan ini menerang kan bahwa memang benar perusahaan yang saya kelola tidak dalam
keadan pailit dan tidak termasuk dalam daftar hitam perusahaan, serta personil inti dari CV.
Bintang gemilang Jugatidaktersandung kasus hukum .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan seperlunya.

Pangkalpinang, 12 Desember 202 1

CV. BINTANG GEMILANG

tiS-r
q.,N!
iNi
a21F7
 CV. BINTANG GEMILANIG
Jl. Yos Sudarso No. 46 Telp. (0717) 421149 Fax. (0717) 438148
Pangkal Balam Pangkalpinang - Bangka

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama ELIAN

Jabatan Direktris

Bertindak untuk dan atas fiama CV. Bintang Gemilang

Alamat Jl. Yos Sudarso No. 46, Pangkalbalam

Telp/ Fax 01t7-421149

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup melaksakan pekerjaan Pengadaan Bahan
Makanan Wargabinaan Lembaga Pemasyarakatan Perempuan Klas III Pangkalpinang
Tahun Anggarzn 2022 selama I ( Satu ) Tahun yaitu pada tanggal 01 Januari 2022
sampai dengan 3I Desember 2O22,meskipun nilainya sudah melebihi Nilai Kontrak Tahun
Anggaran 2022 dan bersedia dihutangkan/dibayarkan pada tahun Anggaran selanjutnya

Demikian surat pemyataanini saya buat dengan sebenar nya.

Pangkalpinang,TZ Desember 202 1

CV. BINTANG GEMILANG

 CV. BINTAI{G GEMILAI\IG
Jl. Yos Sudarso No. 46 Telp. (0717) 421149 Fax. (07171438149
Pangkal Balam Pangkalpinang - Bangka

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab ELIAN

Nama Perusahaan CV. Bintang Gemilang

Alamat Perusahaan Jl. Yos Sudarso No. 46,Pangkalbalam

Telp i Fax a7t7-421149

Jabatan Direktris

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala Dokumen yang kami berikan adalah BENAR..

2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen

- dokumen yang telah kami berikan
TIDAK BENAR, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar
Hitafi/ Sanksi Perusahaan ,sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan-ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab

ELIAN
Direktris
 CV. BINTANG GEMILANG
Jl. Yos Sudarso No. 46 Telp. (0717) 421149 Fax. (0717) 438148
Pangkal Balam Pangkalpinang - Bangka

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah lnl:

Nama ELIAN
Jabatan Direktris
Bertindak untuk dan atas nama CV. Bintang Gemilang
Alamat Jl. Yos Sudarso No. 46, Pasir garam
Telepon / Fax a7t7- 421149
Email bintanggemilang 1 966@ gmail.com

dalam rangka Pengadaan Bahan Makanan Narapidan#Tahanan Lembaga

Pemasyarakatan Perempuan Klas III Pangkalpinang Tahun Anggaran 2022,Dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN.

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini.

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan,
dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran,
pelaksanaan, dan penyelesaian pekej aanlke giatan ini.

4. Apabila saya melanggar hal hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut ganti
rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Pangkalpi 12 Desember2021
V;
,i'-\
 CV. BINTAI{G GEMILANIG
Jl. Yos Sudarso No. 46 Telp. (0717) 421149 Fax. pTlT) 438148
Pangkal Balam Pangkalpinang - Bangka

ST'RAT PERT{YATAN LOKASI GT]DAI\IG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama ELIAN

Jabatan Direktris

Perusahaan CV. Bintang Gemilang

Alamat Perusahaan Jl. Yos Sudarso No.46, Kel. Pasirgaram Kec. pangkalbalam

Dengan ini menyatakan bahwa memang benar kami menyewa gudang untuk tempat penyimpanan
barang -
barang dan bahan rnakanan dan kami lampirkan bukti sewa menye\ ,a gudang tersebut
,
gudang yang kami sewa beralamat di JL. Yos Sudarso. Kel. Pasir Garam dan hanya berjarak sekitar
15
Menit dari Lokasi Lembaga Pemasyarakatan Perempuan Klas III Pangkalpinang.

Demikian Surat pemyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pangkalpinang, 12 Desember 2021

Nffi
cv. Brr{ffi{t}'cEMTLANG

Direkhis