PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : MUH. YUSUF, S. Sos
No. Identitas : 731.702.180891.0001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan Atas : CV. BATU LOTONG GROUP
Nama
Dalam rangka Pengadaan Pengadaan Kotak Fermentasi Pascapanen Tanaman Kakao pada Pokja Pengadaan Jasa

Konstruksi Bagian Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat Daerah Kab. Kolaka Utara dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Lasusua, 06 Juli 2020

Penyedia Barang /Jasa,

CV. BATU LOTONG GROUP

MUH. YUSUF, S. Sos

Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUH. YUSUF, S. Sos

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan Atas
: CV. BATU LOTONG GROUP
Nama

Alamat : Lingk. Babana Kel. Lasusua Kec. Lasusua Kab. Kolaka Utara

Telepon/Fax : 081 343 834 939

E-Mail : cv.batulotong.group@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Pokja
Pengadaan Jasa Konstruksi Bagian Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat Daerah Kab. Kolaka Utara, maka
dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Paket Pekerjaan/Kegiatan Pengadaan
Kotak Fermentasi Pascapanen Tanaman Kakao, Sampai selesai.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Lasusua, 06 Juli 2020

Yang menyatakan,
CV. BATU LOTONG GROUP

MUH. YUSUF, S. Sos

Direktur
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : MUH. YUSUF, S. Sos

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan : CV. BATU LOTONG GROUP
Atas Nama

Alamat : Lingk. Babana Kel. Lasusua Kec. Lasusua Kab. Kolaka Utara
Telp/Fax : 081 343 834 939
E-Mail : cv.batulotong.group@gmail.com

Sehubungan dengan pelelangan Pekerjaan :

Pekerjaan : Pengadaan Kotak Fermentasi Pascapanen Tanaman Kakao

Lokasi : Kabupaten Kolaka Utara

Tahun Anggaran : 2020

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Perusahaan, manajemen kami tidak masuk dalam Daftar Hitam.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lasusua, 06 Juli 2020

Yang menyatakan,
CV. BATU LOTONG GROUP

MUH. YUSUF, S. Sos

Direktur
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PAILIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : MUH. YUSUF, S. Sos

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk Dan : CV. BATU LOTONG GROUP
Atas Nama

Alamat : Lingk. Babana Kel. Lasusua Kec. Lasusua Kab. Kolaka Utara
Telp/Fax : 081 343 834 939
E-Mail : cv.batulotong.group@gmail.com

Sehubungan dengan Pelelangan Pekerjaan :

Pekerjaan : Pengadaan Kotak Fermentasi Pascapanen Tanaman Kakao

Lokasi : Kabupaten Kolaka Utara

Tahun Anggaran : 2020

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Perusahaan, manajemen kami tidak dalam pengawasan Pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang
dihentikan kegiatan usahanya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lasusua, 06 Juli 2020

Yang menyatakan,
CV. BATU LOTONG GROUP

MUH. YUSUF, S. Sos

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Pekerjaan : Pengadaan Kotak Fermentasi Pascapanen Tanaman Kakao

Proyek / Unit Kerja : Dinas Perkebunan dan Peternakan
Kabupaten : Kolaka Utara
Tahun Anggaran : 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUH. YUSUF, S. Sos

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BATU LOTONG GROUP

Alamat : Lingk. Babana Kel. Lasusua Kec. Lasusua Kab. Kolaka Utara
Telepon/Fax : 081 343 834 939
E-Mail : cv.batulotong.group@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akte Pendirian
Perusahaan Nomor :
AKBAR ZULHAQ, SH. M.Kn, Nomor - 03 - Tanggal 08 Mei 2020.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Data - data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. DATA ADMINISTRASI
1. U M U M
1. Nama (PT/CV/Firma/
Koperasi/Perorangan) : CV. BATU LOTONG GROUP
2. Status (PT/CV/Firma/
Koperasi/Perorangan) : Cabang X Pusat

Alamat (PT/CV/Firma/
Koperasi/Perorangan) : Lingk. Babana Kel. Lasusua Kec. Lasusua Kab. Kolaka Utara

3. No.Telepon : 081 343 834 939

No. Fax : -
E - Mail : cv.batulotong.group@gmail.com

Alamat Kantor Pusat : Lingk. Babana Kel. Lasusua Kec. Lasusua Kab. Kolaka Utara
No.Telepon : 081 343 834 939
4.
No. Fax : -
E - Mail : cv.batulotong.group@gmail.com

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta : - 04 -
b. Tanggal : 17 Desember 2014
c. Nama Notaris : AKBAR ZULHAQ, SH. M.Kn

2. Akta Perubahan - I
a. Nomor Akta : - 03 -
b. Tanggal : 08 Mei 2020
c. Nama Notaris : AKBAR ZULHAQ, SH. M.Kn

3. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

C. PENGURUS BADAN USAHA

1. Komisaris ( Untuk PT. )

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

- - - -

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1. MUH. YUSUF, S. Sos 731.702.180891.0001 Direktur

2. SURATMAN, SE 740.814.250182.0001 Pesero Comanditer

D. IZIN USAHA
1. Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Bukan Kayu (IUIPHHBK)

Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi a. Nomor : 0220109140567

b. Tanggal : 13 Mei 2019

Masa Berlaku izin usaha Seumur Hidup

Instansi Penerbit Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Kolaka Utara

E. NOMOR INDUK BERUSAHA

1. Nomor Induk Berusaha ( NIB )

Nomor NIB
a. Nomor : 0220109140567

b. Tanggal : 06 Januari 2020

Masa Berlaku izin usaha Seumur Hidup
Instansi Pemberi Ijin Usaha Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Kolaka Utara

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham ( Untuk CV./Firma )

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

Desa Watuliu Kec. Lasusua Kab.

1. MUH. YUSUF, S. Sos 731.702.180891.0001 100 %
Kolaka Utara

2. P a j ak

Nomor Pokok Wajib Pajak 71 . 893 . 791 . 5 - 815 . 000

1. Bukti Pelunasan Pajak Tahun 2019 15915106469201723402

Terakhir Nomor/Tanggal 23 Januari 2020
 DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 3 ( TIGA ) TAHUN TERAKHIR

TANGGAL SELESAI
PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK
BIDANG / SUB MENURUT
NAMA PAKET
NO. BIDANG LOKASI

NILAI
PEKERJAAN ALAMAT / NO. BA. SERAH

(Rp)
PEKERJAAN NAMA NO. / TANGGAL KONTRAK
TELEPON TERIMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

80,481,500.00
1. Pengadaan Pengadaan Kecamatan BLUD RS H. M. Jl. Trans Sulawesi 07/SPK-PPK/BLUD- 13 Agustus 20 Desember
Meubeluer Kantor Lasusua Djafar Harun Kab. No...... Kel. RS/APBD/VII/2019 2019 2019
Kabupaten Kolaka Utara Lasusua Kode Pos , Tanggal 15 Juli
Kolaka Utara 93553 2019

34,683,000.00
2. Pengadaan Pengadaan Kecamatan Dinas Pendidikan Jl. Kompleks 136 / SPK-PPK / 14 Desember 20 Desember
Meubeluer LAB Lasusua Dan Kebudayaan Perkantoran Dikbud / APBD-P / 2019 2019
Komputer SMPN 1 Kabupaten Kab. Kolaka Utara PEMDA No...... X / 2019, Tanggal
Lasusua Kolaka Utara Ponggiha Kode Pos 31 Oktober 2019
93911

Lasusua, 06 Juli 2020

Penawar,
CV. BATU LOTONG GROUP

MUH. YUSUF, S. Sos

Direktur
 J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

PEMBERI TUGAS/
KONTRAK PROGRES TERAKHIR
BIDANG SUB BIDANG PENGGUNA JASA
No. LOKASI
PEKERJAAN PEKERJAAN ALAMAT/ NO. NOMOR / PRESTASI
NAMA NILAI TANGGAL
TLP. TANGGAL KERJA (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lasusua, 06 Juli 2020

Penawar,
CV. BATU LOTONG GROUP

MUH. YUSUF, S. Sos

Direktur
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : MUH. YUSUF, S. Sos

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk Dan : CV. BATU LOTONG GROUP
Atas Nama
Alamat : Lingk. Babana Kel. Lasusua Kec. Lasusua Kab. Kolaka Utara
Telp/Fax : 081 343 834 939
E-Mail : cv.batulotong.group@gmail.com

Sehubungan dengan Pelelangan :

Pengadaan Kotak Fermentasi Pascapanen Tanaman Kakao

Dengan ini menyatakan dokumen yang kami ajukan adalah sah dan tidak cacat hukum dan apabila
dikemudian hari ditemukan, maka kami bersedia dituntut di muka Pengadilan Negeri.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Lasusua, 06 Juli 2020

Yang membuat pernyataan,

CV. BATU LOTONG GROUP

MUH. YUSUF, S. Sos

Direktur