Singaraja, 20 Mei 2020

Kepada
Nomor : /PRIMKOP/BLL/V/2020 Yth : Bupati Buleleng
Lampiran : 1 (satu) gabung Cq.Kepala Dinas Perdagangan,
Hal : Mohon Bantuan Stimulus Perindustrian dan koperasi
Usaha Usaha Kecil dan
Menengah Kabupaten buleleng

di-
Singaraja

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama (Sesuai KTP) : I PUTU DANU, SH
Nomor KTP/NIK : 5108063112500065
Jabatan : KETUA
Nama Koperasi : PRIMKOPPABRI “BINRA” BULELENG

Nomor Badan Hukum / Tgl : NO : 82/BH/PAD/KWK.22/III/1996 TGL 25-03-1996

Alamat Koperasi : Jln. Pahlawan No.3 Singaraja

No. Telepon : 29335/081338649589

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Bantuan Stimulus Usaha sesuai persyaratan sebagai
berikut :
1. Struktur organisasi pengurus dan pengawas dengan periode yang masih berlaku sampai akhir tahun
dan diketahui oleh Dinas Perdagangan, Perindustrian dan Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah
Kabupaten Buleleng;
2. Foto Copy Badan Hukum Koperasi;

3. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama koperasi;

4. Berita Acara Rapat Anggota Tahunan (RAT) 2 (dua) kali berturut-turut (Tahun Buku

2018 dan 2019);

5. Surat pernyataan koperasi terdampak COVID-19 bermaterai

6. laporan keuangan/neraca koperasi Tahun Buku 2018 dan 2019;

7. Foto Copy halaman depatn Rekening BPD Bali.

Demikian permohonan ini untuk dapat dipertimbangkan, atas bantuannya kami ucapkan terima
kasih.

Pemohon,
Ketua Primkoppabri “BINRA” Buleleng

I PUTU DANU, SH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama ( sesuai KTP) : I PUTU DANU, SH

Nomor KTP/ NIK : 5108063112500065
Jabatan : KETUA
Nama Koperasi :
PRIMKOPPABRI “BINRA” BULELENG
Nomor Badan Hukum /Tgl : NO : 82/BH/PAD/KWK.22/III/1996 TGL 25-03-1996

Alamat Koperasi : Jln. Pahlawan No.3 Singaraja

No. Telepon/HP : 29335 / 081338649589

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Koperasi “BINRA” BULELENG memang benar mengalami pelambatan usaha akibat

wabah Covid 19
2. Bantuan yang kami terima akan digunakan untuk Biaya Operasional Koperasi
untuk kelangsungan usaha Koperasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singaraja, 18 Mei 2020

Ketua PRIMKOPPABRI “BINRA” BULELENG

Materai
6000

I PUTU DANU, SH

NOTULEN
RAPAT ANGGOTA TAHUNAN (RAT) KOPERASI BINRA BULELENG
TAHUN BUKU 2019 TANGGAL : 26 PEBRUARI
2020

Tempat / Tanggal : DEKOPINDA BULELENG / 26 Pebruari 2020

Jenis Rapat : Rapat Anggota Tahunan (RAT)
Pimpinan Rapat :
Ketua : I PUTU DANU, SH
Sekretaris : HANDINI

Jumlah Peserta Rapat : 96 Orang

Kesimpulan Rapat :
:

a. Laporan pertanggung jawaban pengurus diterima dan disyahkan dengan surat keputusan
b. Renja dan RAPB PRIMKOPPABRI “BINRA” BULELENG diterima dan disyahkan dengan surat keputusan
c. Pembagian SHU Tahun Buku 2019 sesuai anggaran dasar dapat diterima dan disyahkan dengan surat
keputusan

Singaraja, 18 Mei 2020

Pimpinan Rapat

Sekretaris Ketua

( HANDINI ) ( I PUTU DANU, SH )

Singaraja, 18 Mei 2020

Kepada
Nomor : / PRIMKOP/BLL/V/2020 Yth. Kepala Dinas Perdagangan,
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Perindustrian, dan Koperasi, Usaha
Buleleng
Perihal : Mohon Pengesahan Kecil dan Menengah Kabupaten Struktur Organisasi
di•
Tempat

Dengan hormat,
 Bersama surat ini kami mohonkan kepada Bapak Kepala Dinas Perdagangan,
Perindustrian dan Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Buleleng untuk
dapat mengesahkan Struktur Organisasi yang didalamnya mencakup susunan Pengurus
dan Pengawas kami periode Tahun 2019 sampai dengan Tahun 2023 sebagaimana
terlampir.

Demikian dapat disampaikan dan atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Pengurus Koperasi “ BINRA” BULELENG

Ketua,

I PUTU DANU, SH

STRUKTUR ORGANISASI KOPERASI

PERIODE TAHUN 2019 - 2023

RAPAT ANGGOTA

PENGURUS PENGAWAS

Ketua : I PUTU DANU, SH Ketua : A. WAHAB

Bendahara : I BGS PT. SEDANA Anggota : I MD CAKRA
Sekertaris : HANDINI Anggota : NY. ALEX M

Bagian Dana Bagian Kredit

I KETUT BALITAR YULIANI

ANGGOTA

KETERANGAN :
: GARIS KOMANDO
-------------------- : GARIS KOORDINASI

(disesuaikan dengan struktur organisasi masing-masing koperasi

Singaraja, 18 Mei 2020

Mengetahui,
Kepala Dinas Perdagangan, Perindustrian dan
Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten
Buleleng
 Drs. Dewa Made Sudiarta
Pembina ( IV/ a )
NIP: 19741014 199311 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama ( sesuai KTP) :

Nomor KTP/ NIK :
Jabatan :
Nama Koperasi :

Nomor Badan Hukum /Tgl :

Alamat Koperasi :

No. Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Koperasi ---------------- memang benar belum melaksanakan Rapat

Anggota Tahunan akibat wabah Covid 19

2. Buku laporan Rapat Anggota tahunan sudah selesai dibuat hanya menunggu dalam
pelaksanaannya sampai Pandemi Covid-19 tertangani.
3. Kami Koperasi ---------------- Siap Melaksanakan Rapat Anggota Tahunan
Tahun Buku 2019 setelah pandemic Covid-19 selesai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pengurus Koperasi ---------------•

 Ketua,

Materai

6000

KWITANSI

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Koperasi, Usaha Kecil dan
Menengah Provinsi Bali

Banyaknya Uang : =======Sepuluh Juta Rupiah=======

Untuk Pembayaran : Belanja Penerima Bantuan Stimulus Usaha (PBSU) Koperasi

Binaan Pemerintah Kabupaten/Kota Buleleng/Singaraja Tahun
2020 kepada Koperasi “BINRA” BULELENG untuk biaya
operasional koperasi untuk kelangsungan usaha Koperasi.

Terbilang Rp. 10.000.000,-

Mengetahui/Menyetujui : Bali, .............. ...............................

Ketua Primkoppabri ”BINRA” Buleleng Bendahara Primkoppabri “BINRA” Buleleng

Materai 6000

( I PUTU DANU, SH ) ( I BGS PT SEDANA )

 Catatan :
- Tanggal dikosongkan.
- Dokumen ditandatangani dan distempel koperasi.

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I PUTU DANU, SH
Nomor KTP : 5108063112500065
Jabatan : KETUA
Nama Koperasi : PRIMKOPPABRI ”BINRA” BULELENG
Nomor Badan Hukum : No : 82 / BH / PAD / KWK 22 / III / 1996 Tgl 25 Maret 1996

Dengan ini menyatakan bahwa kami :

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun material terhadap pelaksanaan Belanja PenerimaBantuan
Stimulus Usaha (PBSU) Koperasi Binaan Pemerintah Kabupaten/Kota Buleleng/Singaraja Tahun 2020
dan bersedia diaudit atas penggunaan dana belanja PBSU dari Pemerintah Provinsi Bali untuk
pelaksanaan kegiatan untuk biaya operasional koperasi sebesar Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah)
sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
2. Akan menggunakan dana PBSU yang kami terima sesuai dengan Keputusan Gubernur Bali.
3. Laporan Penggunaan belanja PBSU akan kami sampaikan kepada Gubernur Bali melalui KepalaDinas
Koperasi dan UKM Provinsi Bali, dengan tembusan kepada Kepala Dinas yang membidangi Koperasi
dan UMKM Kabupaten/Kota Buleleng/Singaraja sedangkan salinan berikut bukti-buktinya kami simpan
untuk dipergunakan sebagai pertanggungjawaban dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional.
4. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam Fakta Integritas ini kami bersedia
dikenakan sanksi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian Fakta Integritas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Singaraja, 20 Mei 2020
Ketua Primkoppabri “BINRA” Buleleng

Materai 6000

( I PUTU DANU, SH ) Catatan

:
- Tanggal diisi saat pengajuan.
- Dokumen ditandatangani dan distempel koperasi.