Tanjung 12 Mei 2017

Nomor : 001/ISO/B/V/2017
Perihal : Permohonan Peningkatan IUP Kepada Yth,
Lampiran :- Gubernur Kalimantan Selatan
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi Kalimantan Selatan
Di Banjarbaru

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Peningkatan IUP eksplorasi menjadi IUP Operasi Produksi
dengan keterangan sebagai berikut :

A. Pemohon
1. Nama Pemohon : HAIRIL FADLI, ST
2. Jabatan : Direktur

B. Data Perusahaan
1. Nama Perusahaan : CV. Indo Semesta Origin
2. Alamat dan Telp : Jl. Pandan Arum I No.12 RT.15 Murung
Pudak Tabalong ( 0813 46 671973 )
3. NPWP : 03.226.017.6-735.000
4. Susunan Direksi dan Pemegang Saham

Direksi
No Nama Jabatan
1 Hairil Fadli, ST Direktur
2 Samsurizal, ST Persero Comanditer

Komisaris
No Nama Jabatan

Pemegang Saham
No Nama Jabatan
 5. Nomor dan Tanggal Akta
Nomor dan tanggal Pengesahan
Dep. Kehakiman dan HAM
Nomor dan Tanggal Perubahan
Akte Terakhir
: Nomor 100, tanggal 13 Juni 2012
: Nomor 71/CV/2012 tanggal 26 Juni 2012
:-

6. Laporan Keuangan
Jumlah Net Aset : Rp.
Jumlah Utang : Rp.

7. Nomor induk/Grup Perusahaan :

C. Jenis IUP, Komoditas dan Lokasi yang dimohon

Lokasi
No Jenis IUP Komoditas Luas Ket

Kec Kab Prov

1 Eksplorasi Batugamping Jaro Tabalong Kalsel 5 Ha

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan kami menyatakan bahwa seluruh data isian,
dokumen dan salinan fotocopy yang kami lampirkan dalam berkas permohonan ini benar dan sesuai
dengan aslinya. Jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/isian/dokumen/salinan tidak benar dan
tidak sesuai, maka kami bersedia dibatalkan surat Keputusan Perizinan dan diproses sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Hormat Kami
CV. Indo Semesta Origin

HAIRIL FADLI, ST
DIREKTUR