FORMULIR PERMOHONAN SKRK-IMB RUMAH USAHA

Surabaya, 28 Juni 2021

Kepada
Yth. Sdr. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan
Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan
Tata Ruang
di
SURABAYA
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Rencana Kota dan/atau Izin Mendirikan Bangunan*
Lampiran :1 (satu) berkas
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FIE IEE;
Pekerjaan : Swasta;
Alamat : Praban Wetan I/6, Surabaya;
No. Telp/No. HP : 087854226924;
Bertindak Atas Nama : PT.INTI BIOS JUANDA SEJAHTERA;
Alamat : Jalan Polisi Istimewa No 21, Surabaya;
No. Telp/No HP : 031-99541100;
Lokasi Persil : Jalan Polisi Istimewa No 21, Surabaya;
RT/RW : 05/06;
Kelurahan : Tegalsari;
Kecamatan : K eputran;
Ukuran/Luas tanah : 666 M2 & 534 M2;
Status Hak Tanah : SHM & SHGB;
Pemegang Hak Tanah : COSTARISTO TEE;
Digunakan sebagai : Klinik Pratama & Perkantoran;
Jumlah lantai : 2 lantai.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk Surat Keterangan Rencana Kota dan/atau Surat Izin
Mendirikan Bangunan baru/bangunan tambahan/mengubah sebagian atau seluruh bangunan*

Demikian surat permohonan ini dibuat, dengan harapan untuk memperoleh persetujuan.

Menyetujui,
Pemilik Tanah, Pemohon,

COSTARISTO TEE FIE IEE

 SURAT PERNYATAAN NON RUMAH TINGGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : COSTARISTO TEE;
Alamat : RayaKertajayaIndah47(F-310),Surabaya.
Selaku pemilik tanah/bangunan berkenaan dengan surat permohonan Surat Keterangan
Rencana Kota (SKRK) dan/atau Izin Mendirikan Bangunan (IMB) terletak di :
Alamat Persil : Jalan Polisi Istimewa No 21, Surabaya
Kelurahan : Tegalsari;
Kecamatan : Keputran.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Memenuhi segala ketentuan dan persyaratan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Kota
Surabaya, guna kelancaran permohonan perizinan secara elektronik;
2. Bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan data yang akan saya lampirkan dalam
rangka permohonan perizinan secara elektronik;
3. Pengajuan luasan tanah yang saya ajukan sesuai dengan yang tertulis dalam formulir
permohonan;+
4. Apabila akses jalan dan lahan di depan persil bukan merupakan bagian dari surat tanah yang
terlampir tetapi lahan tersebut masuk dalam penguasaan kami yang dibuktikan dengan
tanah tersebut masuk ke dalam batas pagar maka jika terjadi permasalahan terkait bukti
kepemilikan lahan tersebut menjadi tanggungjawab kami sepenuhnya, dan jika tanah
tersebut milik orang lain maka kami bersedia membongkar bangunan di atas tanah tersebut
tanpa ganti rugi;
5. Alamat persil yang dimohon dengan alamat yang ada pada surat tanah merupakan persil
yang sama;
6. Perbedaan ejaan nama pada formulir permohonan dengan ejaan nama yang tertera pada
KTP dan surat tanah adalah orang yang sama;
7. Tanah dan/atau bangunan di lokasi tersebut tidak dalam sengketa / perkara. Jika
dikemudian hari ternyata terjadi sengketa atas tanah dan bangunan, maka kami setuju
terhadap SKRK dan IMB dianggap tidak berlaku dan dinyatakan batal, tanpa menuntut
pengantian atas seluruh biaya yang dikeluarkan;
8. Ukuran persil pada denah yang dilampirkan telah digambar sesuai dengan ukuran tanah
pada surat tanah. Jika terjadi perbedaan pada ukuran surat tanah, maka kami setuju
terhadap SKRK dan IMB dianggap tidak berlaku dan dinyatakan batal, tanpa menuntut
pengantian atas seluruh biaya yang dikeluarkan;
9. Hasil luasan persil yang kami lampirkan adalah sama dengan luasan yang ada di dalam
sertifikat dan/atau yang kami mohonkan. Jika terjadi perbedaan luasan gambar persil yang
saya buat dengan sertifikat maka luasan yang digunakan adalah luasan sertifikat;
10. Jika terjadi kesalahan pada luasan di gambar yang kami lampirkan yang menyebabkan
permasalahan hukum maka menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya;
11. Bersedia membayar retribusi biaya cetak peta dan IMB dengan waktu yang telah
ditentukan oleh Pemerintah Kota Surabaya, dan apabila setelah ada pemberitahuan yang
dikirimkan ke alamat Pemohon atau melalui SMS untuk melunasi pembayaran retribusi
IMB tidak juga dipenuhi dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari setelah retribusi
ditetapkan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku;
12. Apabila sewaktu–waktu Pemerintah Kota Surabaya menerapkan peraturan dan
ketentuanberkenan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan
 rencana jalan/pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang
terbukahijau/berdasarkan ketentuan Rencana Tata Ruang Kota yang berlaku, maka kami
sanggup dan bersedia :
a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaanrencana
jalan/pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran, jalur hijau/rencana terbuka
hijau tanpa mendapat ganti rugi. Dan jika sampai dengan batas waktu yang telah
ditentukan belum dibongkar maka kami menyetujuidibongkar oleh pihak yang
berwenang tanpa mendapat ganti rugi.
b. Memfungsikan bangunan sesuai dengan penggunaan bangunan yang tertera pada izin
mendirikan bangunan, jika fungsi bangunan tidak sesuai dengan fungsi bangunan maka
izin mendirikan bangunan tidak berlaku dan dinyatakan batal.
13. Kebutuhan area parkir kendaraan maupun ruang terbuka di dalam lokasi persil, sanggup
kami penuhi sesuai dengan ratio yang ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan
tersebut, jika tidak sesuai maka IMB tidak berlaku dan dinyatakan batal, dan kami bersedia
dibongkar tanpa menuntut ganti rugi.
14. Saya bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan/ atau bangunan yang sudah berdiri
baik menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur, bangunan serta
keselamatan umum dilingkungan sekitarnya dari kegagalan konstruksi;
15. Sanggup menyesuaikan dan melaksanakan bangunan sesuai lampiran gambar MB
danrekomendasi yang telah disetujui oleh Pemerintah Kota Surabaya;
16. Segala dampak yang timbul akibat berdirinya bangunan yang kami laksanakan tersebut
merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya termasuk ganti rugi kepada pihak yang
terdampak (yang dihitung oleh tim independen atau berdasarkan kesepakatan). Jikadampak
yang timbul tidak diselesaikan maka IMB dapat dicabut tanpa menuntut ganti rugi kepada
pemerintah kota Surabaya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan atau
tekanan dalam bentuk apapun dan dari siapapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 28 Juni 2021

Yang Menyatakan,

COSTARISTO TEE
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Perusahaan : PT.INTI BIOS JUANDA SEJAHTERA;

Nama Pemohon : FIE IEE;
No KTP / NIK : 3578135508660001;
Alamat Perusahaan : Jalan Letjen Wahono (By Pass Juanda) No 83, Sidoarjo;
No. Telp. HP. : 031-99541100;
Email : intibios.juanda@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan :

1. Memenuhi segala ketentuan dan persyaratan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Kota
Surabaya, guna kelancaran permohonan perizinan / non perizinan secara elektronik;
Bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan dokumen elektronik/data yang akan
lampirkan dalam
2. rangka permohonan perizinan / non perizinan secara elektronik sesuai dengan Keadaan yang
sebenarnya;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia apabila Pemerintah Kota
Surabaya membekukan izin yang saya terima selama jangka waktu 1 (tahun) dan saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surabaya, 28 Juni 2021

Hormat saya,

FIE IEE
Direktur Utama