SURAT PERNYATAAN

No. Pendaftaran :

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Tan In Liong qq.PT Milenial Makmur Sentosa;

NIK : 3578131701800004;
Alamat : Jl. Ar.Hakim 138-142 Regency 21 G-22, Kota Surabaya;
Alamat yang dimohonkan : Jalan Dr.Ir.H. Soekarno No 221 Kota Surabaya.
Dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab, maka kami menyatakan :
1. Bersedia dan tidak keberatan membuat tandon air bawah tanah untuk penampungan air
serta tidak akan menuntut apabila suplai air PDAM tidak dapat keluar selama 24 jam.
2. Menyetujui dan tidak akan menggugat apabila jaringan pipa yang pemasangannya telah
kami biayai, setelah terpasang menjadi milik PDAM Kota Surabaya dengan hak mutlak atas
pengelolaan dan pengaturan serta pemakaian lebih lanjut untuk pelayanan permintaan pasang
jaringan pipa baru atau pemasangan Sambungan Rumah (SR) yang terlewati oleh jaringan pipa
yang kami biayai.
3. Menyadari/menerima dan tidak akan menuntut ganti rugi berupa apapun kepada PDAM Kota
Surabaya apabila ternyata dikemudian hari timbul sengketa mengenai hak milik / masalah
perijinan / masalah peruntukan, baik tanah maupun bangunannya yang berakibat dibongkarnya
pipa jaringan.
4. Lahan yang kami ajukan sudah terurug serta siap bangun khusus untuk pemasangan
jaringan pipa dan tidak ada perubahan lagi (Site Plan tidak berubah).
5. Tidak akan merubah elevasi jalan yang akan mengakibatkan kedalaman jaringan pipa PDAM
Kota Surabaya yang sudah terpasang menjadi tidak sesuai dengan standar aturan.
6. Apabila ada masalah non teknis terkait dengan pemasangan jaringan pipa yang kami biayai,
maka kami siap menyelesaikan sendiri permasalahan tersebut sampai jaringan terpasang atau
yang sudah lama terpasang tanpa melibatkan PDAM Kota Surabaya.
7. Bila dalam pelaksanaan pemasangan pipa jaringan baru terjadi hal-hal yang tidak terduga, yang
berakibat bertambahnya biaya, sanggup membayar sesuai tagihannya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
Surabaya, 14 Juni 2023
Mengetahui Calon Pelanggan
Ketua RT

Tan In Liong
Direktur

Ketua RW
 SURAT PERNYATAAN
No. Pendaftaran :

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Tan In Liong qq.PT Milenial Makmur Sentosa;

NIK : 3578131701800004;
Alamat : Jl. Ar.Hakim 138-142 Regency 21 G-22, Kota Surabaya;
Nomor Telepon : 081233343718;
Alamat yang diusulkan : Jalan Dr.Ir.H. Soekarno No 221 Kota Surabaya;
Status Tanah : Sertipikat Hak Guna Bangunan.

Terkait usulan pasang baru PDAM tersebut diatas menyatakan bahwa :

1. Kami tidak melegalkan status tanah tersebut diatas;

2. Kami bertanggung jawab apabila dikemudian hari terdapat permasalahan hukum;

3. Kami bersedia diangkat/dicabut meter dan pipa apabila dikemudian hari ada permasalahan

hukum terkait status tanah.

Surabaya, 14 Juni 2023

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Ketua RT

Tan In Liong
Direktur

Ketua RW
 SURAT PERNYATAAN
UNTUK PERSYARATAN PASANG BARU (PSB-SR)
PDAM SURYA SEMBADA KOTA SURABAYA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Tan In Liong qq.PT Milenial Makmur Sentosa;

NIK : 3578131701800004;
Alamat : Jl. Ar.Hakim 138-142 Regency 21 G-22, Kota Surabaya;
Nomor Telepon : 081233343718;
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tersebut diatas memiliki Komplek Usaha
yang terletak di Jalan Dr.Ir.H. Soekarno No 221 Kelurahan Semolowaru, Kecamatan Sukolilo,
Kota Surabaya.
Status Tanah Sertipikat Hak Guna Bangunan
Data ukuran tanah : Data Ukuran Bangunan Komplek usaha
 Panjang 16,2 M  Panjang 8M
 Lebar 327 M  Lebar 162 M
 Luas 5.305 M2  Luas 1.296 M2
Dengan batas-batas sebagai berikut : 
 Sebelah Utara : Warkop Bening
 Sebelah Timur : Tanah Hak
 Sebelah Selatan : Jalan Semolowaru
 Sebelah Barat : Jl Dr Ir Soekarno
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk kelengkapan persyaratan Pasang Baru Sambungan
Rumah (PSB_SR) PDAM Surya Sembada Kota Surabaya bermeterai dan diketahui oleh pejabat
Kelurahan setempat.
Apabila dikemudian hari ternyata surat ini tidak sesuai atau terjadi sengketa atas tanah dan
bangunan dari pihak lain maka saya tidak keberatan bila permohonan ini tidak proses / ditolak.
Dan jika saluran air telah terpasang maka saya bersedia untuk dilakukan pemutusan serta tidak
akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun.
Surabaya, 14 Juni 2023
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Ketua RT

……….. Tan In Liong

Direktur

Mengetahui Mengetahui
Kepala Kelurahan Semolowaru Ketua RW

………………………. ………………