PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA KERAS
KECAMATAN DIWEK
KABUPATEN JOMBANG
Alamat :Jl. Proklamasi No 13 Desa Keras Diwek Jombang
Telp : 0856 3020 213

Nomor : 02/PL.01/3517.08.2009/I/2023 Keras, 27 Januari 2023

Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Personil
Sekretariat PPS

Kepada
Yth. Kepala Desa Keras
di-
TEMPAT

Memperhatikan ketentuan Pasal 64 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggaran Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati , Walikota dan Wakil Walikota bersama ini dimohon dengan hormat bantuan Saudara
untuk menugaskan perangkat desa untuk menduduki jabatan pada Sekretariat Panitia Pemungutan Suara sebagai
berikut :
1. 1 (satu) orang sekretaris PPS; dan
2. 2 (dua) orang staf sekretariat PPS terdiri dari :
a. Staf Sekretariat Urusan Teknis Penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan, Partisipasi
Hubungan Masyarakat dan Hukum; dan
b. Staf Sekretariat Urusan Tata Usaha, Keuangan dan Logistik Pemilu dan Pemilihan.
3. Usulan calon sekretaris PPS paling banyak 3 (tiga) calon;
4. Usulan calon staf sekretariat PPS paling banyak 4 orang;
5. Syarat untuk menjadi sekretaris PPS meliputi :
a. tidak sedang dijatuhi sanksi disiplin pegawai;
b. independen dan tidak berpihak;
c. sehat jasmani dan rohani; dan
6. Syarat untuk menjadi staf sekretariat PPS meliputi :
a. Tidak sedang dijatuhi sanksi disiplin pegawai;
b. Independen tidak berpihak; dan
c. Sehat jasmani dan rohani

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Ketua ,

SETYO WIDI NUGROHO

 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA KERAS
KECAMATAN DIWEK
KABUPATEN JOMBANG
Alamat :Jl. Proklamasi No 13 Desa Keras Diwek Jombang
Telp : 0856 3020 213

Nomor : 03/PL.01/3517.08.2009/I/2023 Keras, 27 Januari 2023

Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Usulan Personil Sekretariat
Panitia Pemungutan Suara

Kepada
Yth. Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Jombang
melalui Ketua Panitia Pemilihan Kecamatan
Kecamatan Diwek
di-
JOMBANG

Memperhatikan surat kepala desa Keras Nomor : 100/004/415.54.14/2023 Tanggal 27 Januari 2023
Perihal : Penugasan Sebagai Sekretaris dan Staf Sekretariat Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Keras. untuk
Pemilihan Umum Tahun 2024, bersama ini kami sampaikan usulan nama dimaksud untuk mendukuki jabatan pada
sekretariat Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Keras sebagai berikut :

No. Nama Jabatan Kedinasan Usula Jabatan pada sekretariat PPS

HERI SUCAHNO SEKRETARIS DESA Sebagai sekretaris PPS
1.
RAMADHANI EKA KEPALA DUSUN Staf Sekretariat Urusan Teknis
KURNIAWAN Penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan,
2. Partisipasi Hubungan Masyarakat dan
Hukum

RIFKI YUNIANTO STAF Staf Sekretariat Urusan Tata Usaha,

3. PERENCANAAN Keuangan dan Logistik Pemilu dan
DESA Pemilihan

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Ketua ,

SETYO WIDI NUGROHO

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA KERAS
KECAMATAN DIWEK
 KABUPATEN JOMBANG
Alamat :Jl. Proklamasi No 13 Desa Keras Diwek Jombang
Telp : 0856 3020 213

DAFTAR HADIR

Tanggal : ________________________________________________________________
Acara : ________________________________________________________________

No Nama Alamat Tanda tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA KERAS
KECAMATAN DIWEK
KABUPATEN JOMBANG
Alamat :Jl. Proklamasi No 13 Desa Keras Diwek Jombang
Telp : 0856 3020 213
 DAFTAR HADIR

Tanggal : ________________________________________________________________
Acara : ________________________________________________________________

No Nama Alamat Tanda tangan

1 1
ASTI DWI RAHAYU KERAS

2 NANIK HERAWATI KERAS 2

3 FEBRI ANAWATI KERAS 3

4 TRI MUKTI EKA SUSANTI MEJONO 4

5 TITIK CATUR W MEJONO 5

6 LASMI EKA W BUNTEL 6

7 TITIK SRI SUWARNI KAWUR 7

8 SUSIYATI KAWUR 8

9 SANTI TRIYA LESTARI CIKAR 9

10 SESTIEM MUS’IROH KERAS 10

11 NURUL FIRDAUS KERAS 11

12 ENI LUTFIA N KERAS 12

13 YAYUK K KERAS 13

14 SHOHIBUL KIROM KERAS 14

15 KHOIRUL ANAM PARITAN 15

16 SAHARUDIN KERAS 16

17 MILA ANGGRAINI KERAS 17

18 AHMAD NUR ROFIQ KERAS 18

19 M IBNU ROZAK KERAS 19

20 DWI MULYANTO PARITAN 20

 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA KERAS
KECAMATAN DIWEK
KABUPATEN JOMBANG
Alamat :Jl. Proklamasi No 13 Desa Keras Diwek Jombang
Telp : 0856 3020 213

SURAT KETERANGAN TANDA BUKTI TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH

Nomor: 014/PL-01-Kt/351.07.08.2009/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Panitia Pemungutan Suara Desa Keras menerangkan :
Nama : BAMBANG DWI KUSTORO
Tempat, tanggal Lahir : JOMBANG, 15-12-1964
Alamat : RT/RW: 01/04 KERAS

Memerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut diatas telah mendaftar dan telah terdaftar sebagai
pemilih dalam Daftar Pemilih :
Desa : KERAS
Kecamatan : DIWEK
Kabupaten : JOMBANG
NIK : 3517081512640001

Demikan surat keterangan in dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat bakal Calon Anggota DPR/DPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam pasal 240 ayat (!)
huruf I Undang- undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Panitia Pemungutan Suara

Desa Keras
Ketua

SETYO WIDI NUGROHO