PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN DRINGU
DESA TEGFALREJO
JL. Sunan Giri , Dusun Krajan Rt. 01 Rw. 01

Probolinggo, 8 Maret 2023

Nomor : 466/ 09.1/426.419.08 /2023 Kepada yang Terhormat :

Sifat : Penting Gubernur Provinsi Jawa Timur
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Di
Perihal : Pembangunan Aspal Hotmix TEMPAT
Dusun Krajan Tahun Anggaran 2024

Bersama ini disampaikan dengan hormat Proposal Permohonan

Bantuan Keuangan APBD Kabupaten Probolinggo Tahun 2024, untuk kegiatan
Pembangunan Aspal Hotmix di Desa Tegalrejo Kecamatan Dringu Kabupaten
Probolinggo, agar dapat mendorong percepatan pembangunan pedesaan yang
berdampak pada peningkatan perekonomian masyarakat Desa dan kualitas
pelayanan kepada masyarakat.
Sehubungan dengan terbatasnya Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa ( APBDesa) dan untuk percepatan pembangunan Desa, maka bersama
ini mohon dengan hormat Gubernur Jawa Timur agar dapatnya memberikan
bantuan keuangan dari APBD Provinsi Jawa Timur.
Sesuai hasil musyawarah Desa yang di hadiri dari unsur Pemerintah
Desa, Badan Permusyawaratan Desa dan Tokoh Masyarakat Desa, maka kami
sepakat mengajukan permohonan Bantuan Keuangan sebesar Rp.
180.000.000,- (Seratus Delapan puluh juta rupiah) dengan rincian sebagaimana
Rencana Anggaran Biaya terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa, dan atas perkenannya kami

ucapkan terima kasih

Diketahui / disetuji Kepala Desa Tegalrejo

Ketua BPD Tegalrejo

AHMAD JUMADI SUHARUL HALIM

PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN DESA

1. Latar Belakang
Dalam rangka mendorong percepatan pembangunan perdesaan yang
berdampak pada peningkatan kualitas pelayanan dasar kepada masyarakat, maka
diperlukan investasi bidang pembangunan sarana dan prasarana layanan yang
memadai.
Sehungan hal tersebut diatas dan dikarenakan sumber-sumber pendapatan,
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa kami terbatas demi mendorong terwujudnya
percepatan pembangunan, maka bersama ini kami mohon dengan hormat agar
dapatnya memberikan bantuan keuangan dari Provinsi Jawa Timur.

2. Gambaran Umum Desa Pemabangan

Desa Tegalrejo Kecamatan Dringu merupakan Salah satu desa di Kecamatan
Dringu Kabupaten Probolinggo, terletak kurang lebih 50 Km dari Ibu Kota Kabupaten
Probolinggo, yakni Kota Kraksaan. Luas Wilayah Desa Tegalrejo Kecamatan Dringu
adalah 139,155 Ha. merupakan daerah dataran rendah, dengan ketinggian kurang dari
50 M dari permukaan air laut.
Mata pencarian penduduk Desa Tegalrejo Kecamatan Dringu sebagian besar
adalah Petani Adapun desa Tegalrejo Kecamatan Dringu berbatasan dengan
Sebelah Utara : Kedungdalem
Sebelah Selatan : Kedungasem
Sebelah Timur : Mranggonlawang
Sebelah barat : Kalirejo
Desa Tegalrejo Kecamatan Dringu terbagi menjadi 6 (Enam d Dusun) :
1. Dusun Krajan : 1 RW dan 8 RT
2. Dusun Sumber : 1 RW dan 3 RT
3. Dusun Tesnan : 1 RW dan 3 RT
4. Dusun Galkidul : 1 RW dan 2 RT
5. Dusun Galwetan : 1 RW dan 4 RT
6. Dusun Galkulon : 1 Rw dan 3 RT

3. Maksud dan Tujuan

Maksud Pengajuan permohonan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah
Provinsi Jawa Timur adalah dalam rangka menambah pendapatan desa, yang
selanjutnya bantuan tersebut akan dipergunakan untuk kegiatan pembangunan Desa
yang berdampak pada peningkatan kualitas layanan publik, kesejahteraan masyaraat,
pertumbuhan ekonomi dan pelayanan dasar kepada warga masyarakat.
 Tujuan dari permohonan bantuan ini adalah untuk Pembangunan Aspal Hotmix
Dusun Krajan Desa Tegalrejo agar sarana dan prasarana kualitas layanan public
memadai dan memberikan rasa nyaman dan ketentraman dalam menjalankan
program pemerintah demi terwujudnya desa yang maju dan sejahtera.
4. Bentuk Kegiatan
a. Kegiatan
Rencana Kegiatan berupa Pembangnan Aspal Hotmix
b. Lokasi
Lokasi Kegiatan terletak di Dusun Krajan Desa Tegalrejo Kecamatan Dringu .
5. Jadwal pelaksanaan
Jadwal Pelaksanaan Pembangunan Tahun Anggaran 2024, akan kami laksanakan di
bulan Maret selama Kurang Lebih 10 hari
6. Rincian
Adapun perkiraan Biaya yang kami butuhkan kurang lebih Rp 180.000.000 sesuai RAB
yang kami buat.
Besar harapan kami atas terkabulnya permohonan Bantuan keuangan dari
Pemerintah Provinsi Jawa Timur ini, dan masyarakat Desa kami bersedia untuk
berpartisipasi baik dalam pelaksanaan kegiatan ataupun dalam pemeliharaannya.
Dana Bantuan dari Pemerntah Provinsi Jawa Timur dimaksud, akan
dipergunakan untuk pembangun infrastruktur di Desa kami yang bermanfaat bagi
Masyarakat Desa guna mendorong pertumbuhan ekonomi maupun meningkatkan
fasilitas pelayanan publik. Oleh karena itu maka pemberian BK-Desa ini diharapkan
dapat meningkatkan akselerasi atau percepatan pembangunan pedesaan di Desa
kami.
Dana Bantuan Keuangan dimaksud akan kami pergunakan untuk pembangunan
sesuaai Rencana Anggaran Biaya (RAB) didalamnya sudah termasuk pajak yang
harus dibayar dan telah ditetapkan, disamping itu kami berjanji/bersedia membuat
laporan pertangguang jawaban sesuai ketentuan peraturan berlaku.
Demikian atas terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terima kasih.
Probolinggo, 2023
Kepala Desa Tegalrejo

SUHARUL HALIM
MENGETAUI
CAMAT DRINGU KETUA BPD TEGALREJO

HERI MULYADI, S.STP., M,Si. AHMAD JUMADI

Pembina TK.I
NIP. 19750811 199603 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN DRINGU
DESA TEGALREJO
Jl. Sunan giri Dusun Krajan Rt.01 Rw.01 Desa Tegalrejo

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

Nomor : 141/ 55 /426.419.08 /2023

TENTANG
PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN DESA (BK DESA)
DARI PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2024
DAN
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN

Pada hari ini Senin Tanggal Enam bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga telah
diadakan Rapat Musyawarah Desa tentang penggunaan Dana Bantuan Keuangan dari
Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2024 dan Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan.
Pelaksanaan musyawarah dihadiri dari unsur Pemerintah Desa , Badan Permusyawaratan
Desa, Lembaga Permusyawaratan Desa dan Tokoh Masyarakat Desa, sebagaimana daftar
terlampir.

Berdasarkan hasil Rapat Musyawarah Desa disimpulkan sebagai berkut :

1. Dana Bantuan Keuangan Desa (BK-Desa) dari Provinsi Jawa Timur Tahun 2024
sebesar Rp. 180.000.000 ,- (Seratus Delapan Puluh Juta Rupiah ) akan di pergunakan
untuk Pembangunan Aspal Hotmix di Dusun Krajan Desa Tegalrejo Kecamatan
Dringu Kabupaten Probolinggo.
2. Tim Pelaksana Kegitanan lebih lanjut maka dituangkan dalam Keputusan Kepala
Desa.

Kepala Desa Tegalrejo ,

SUHARUL HALIM
 DAFTAR HADIR

Acara : Musyawarah Desa penggunaan Bantuan Keuangan Desa dari

APBD Provinsi Jawa Timur
Hari/Tanggal : Senin / 06 Maret 2023
Tempat : Balai Desa Tegalrejo

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Kepala Desa Tegalrejo

SUHARUL HALIM
 KABUPATEN PROBOLINGGO
KEPUTUSAN KEPALA DESA TEGALREJO
NOMOR 06 TAHUN 2023

TENTANG

PENUNJUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN PEMBANGUNAN ASPAL HOTMIX

DESA TEGALREJO KECAMATAN DRINGU
TAHUN ANGGARAN 2024

KEPALA DESA TEGALREJO

Menimbang : a. Bahwa demi kelancaran pelaksanaan kegiatan

pengadaan barang/jasa yang karena sifatnya tidak
dapat dilakukan sendiri oleh Kasi dan Kaur selaku
Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA);
b. bahwa dalam rangka membantu pelaksanaan tugas
Kasi dan Kaur sebagaimana dimaksud huruf a, maka
Kepala Desa perlu menunjuk Tim Pelaksana Kegiatan.
: c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b diatas, maka perlu
menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang
Penunjukan Tim Pelaksana Kegiatan Desa Tegalrejo
Kecamatan Dringu Tahun Anggaran 2024;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
tahun 2014 tentang Desa
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis
Peraturan Di Desa ;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pembangunan Desa ;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 20 Tahun 2018 tentang Pengelolaan Keuangan
Desa ;
7. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2019
tentang Pedoman Penyusunan Tata Cara Pengadaan
Barang/Jasa di Desa ;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Tim Pelaksana Kegiatan Desa Tegalrejo

Kecamatan Dringu Tahun Anggaran 2024 sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan Kepala Desa ini;

KEDUA : Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam

diktum KESATU diatas terdiri dari Unsur Perangkat
Desa, Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Masyarakat
Desa sesuai peraturan perundang-undangan;
 KETIGA : Tim Pelaksana Kegiatan Desa Tegalrejo Kecamatan
Dringu Kabupaten Probolinggo Tahun Anggaran 2024
sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU dan
KEDUA bertugas membantu pelaksanaan tugas Kasi
dan Kaur sesuai bidang tugas masing-masing;
KEEMPAT : Dalam membantu pelaksanaan tugas Kasi dan Kaur
sebagaimana dimaksud pada diktum KETIGA, Tim
Pelaksana Kegiatan bertugas:
1. Menyusun DPA, DPPA, dan DPAL sesuai bidang
tugasnya
2. Melaksanakan kegiatan pengadaan barang/jasa sesuai
DPA, DPPA dan/atau DPAL yang telah disetujui Kepala
Desa melalui swakelola dan/atau penyedia
barang/jasa;
3. Melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran
atas beban anggaran belanja kegiatan sesuai bidang
tugasnya;
4. Mengawasi pelaksanaan kegiatan pengadaan
barang/jasa melalui swakelola dan/atau penyedia
barang/jasa
5. Mengumumkan tender untuk kegiatan pengadaan
barang/jasa melalui penyedia barang/jasa,
6. Memilih dan menetapkan Penyedia dalam hal
pengadaan barang/jasa dilakukan melalui penyedia
barang/jasa;
7. Memeriksa dan melaporkan pelaksanaan pengadaan
barang/jasa kepada Kasi/Kaur sesuai bidang
tugasnya;
8. Mengumumkan hasil pelaksanaan kegiatan pengadaan
barang/jasa melalui swakelola dan/atau penyedia
barang/jasa
KELIMA : Tim Pelaksana Kegiatan Desa Tegalrejo Kecamatan
Dringu Kabupaten Probolinggo Tahun Anggaran 2024
bertanggungjawab kepada Kepala Desa.
KEENAM Hal-hal yang belum diatur berkenaan dengan teknis
pengadaan barang/jasa di Desa, dapat diatur lebih
lanjut oleh Ketua Tim Pelaksana Kegiatan.
KETUJUH : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya
Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa Tegalrejo Tahun Anggaran 2024;
KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai
dengan 31 Desember 2024, dengan ketentuan apabila
terdapat kekeliruan didalamnya akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tegalrejo
Pada tanggal : 06 Maret 2023

KEPALA DESA TEGALREJO

SUAHARUL HALIM
Tembusan Kepada Yth:
1. Bupati Probolinggo di Probolinggo;
2. Inspektur Inspektorat Kabupaten Probolinggo di Probolinggo
3. Kepala Dinas PMD Kabupaten Probolinggo di Probolinggo;
4. Kepala Badan Keuangan Daerah Kabupaten Probolinggo di Probolinggo;
5. Camat Dringu di Dringu
6. Ketua Badan Permusyawaratan Desa Tegalrejo di Tegalrejo
7. Masing-masing yang bersangkutan.
 Lampiran Keputusan Kepala Desa Tegalrejo
Nomor :6
Tanggal : 06 Maret 2023

Tentang : Penunjukan Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Aspal Hotmix

Desa Tegalrejo Kecamatan Dringu Tahun Anggaran 2024

N KEDUDUKAN
NAMA KET.
O DALAM TIM
Unsur Perangkat
1 ABDUL MISKAT Ketua
Desa ( Kasun )
Unsur Perangkat
2 TOSAT Sekretaris
Desa
Unsur Lembaga
3 AGUS SALIM Anggota Kemasyarakatan
Desa
RW Dusun
4 MUHAMMAD SALEH Anggota
Krajan
RT Dusun Krajan
5 TOTOK WIJAYA Anggota

KEPALA DESA TEGALREJO

SUHARUL HALIM
DENAH LOKASI RENCANA
PEMBANGNUNAN
LAMPIRAN FOTO 0%
Dari 3 titik yang berbeda
Dusun Tegalgede Kulon
LAMPIRAN FOTO 0%
Dari 3 titik yang berbeda
Dusun Krajan