SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini: (diisi sesuai KTP)

Nama : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Nomor Telp. : ............................................................................

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: (diisi sesuai point A pada
lampiran)
Nama perusahaan/Usaha : .........................................................
Alamat perusahaan/usaha : .........................................................
Nomor telp. Perusahaan : .........................................................
Luas Tanah : .........................................................
Jumlah Unit : .........................................................

dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :

1. Sebagaimana ditunjukkan data/ informasi yang terlampir pada formulir SPPL ini.

merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui :

1. Sebagaimana ditunjukkan data/ informasi yang terlampir pada formulir SPPL ini.

Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh sungguh untuk melaksanakan seluruh

pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, berikut
isian lampiran informasi/ data eksisting dan/ perencanaan sesuai kondisi yang ada yang
merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan surat pernyataan ini, serta
bersedia diawasi oleh instansi yang berwenang.
SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/ kegiatan
atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/ bahan penolong.

Tanggal, Bulan, Tahun

Yang menyatakan,

Materai dan Tanda tangan

(..................NAMA................)
 LAMPIRAN SPPL

A. INFORMASI KEGIATAN/ USAHA

1. Nama perusahaan/Usaha : .........................................................
2. Alamat perusahaan/usaha : .........................................................
3. Nomor telp. Perusahaan : .........................................................

B. KEGIATAN/ USAHA (diisi sesuai kondisi yang ada atau rencana yang akan diajukan
ijinnya)
1. Informasi luasan kegiatan usaha
No. Pemanfaatan Lahan Luas (m2)
1. Kavling Rumah
2. Kavling Komersial (Ex:Toko, dll)
3. Fasilitas umum/Fasilitas Sosial

C. STATUS LAHAN
Legalitas yang Dimiliki Keterangan
1. Status Lahan dan Nomor Dokumen SHM/HGB Nomor:
*Melampirkan usulan siteplan sesuai dengan draft SKRK

D. PRASARANA DAN SARANA SANITASI DAN UTILITAS KEGIATAN/ USAHA

1. Penyediaan Air Bersih
Pemenuhan kebutuhan air bersih pada perumahan bersumber dari air PDAM. Lengkapi
penjelasan volume kebutuhan air bersih pada perumahan dan flowchart penggunaan
air bersih/neraca air.
2. Pengelolaan Air Limbah
Pengelolaan air limbah pada perumahan bisa menggunakan pengolahan jenis
septictank biofilter (dipasang pada masing-masing kavling) atau IPAL komunal (untuk
melayani semua kavling).
3. Pengelolaan Persampahan
Pengelolaan persampahan untuk masing-masing kavling rumah diwajibkan untuk
menyediakan tempat sampah terpilah (sampah basah dan kering) dan harus
mencukupi sesuai dengan volume sampah yang dihasilkan. Serta wajib menyediakan
TPS kawasan perumahan.
4. Penanggulangan Kebakaran
Pada penanggulangan kebakaran ini masing-masing kavling rumah diwajibkan untuk
minimal menyediakan 1 unit APAR dan untuk pihak pengelola perumahan diwajibkan
untuk membuat jalur evakuasi keadaan darurat di kawasan perumahan.

E. JADWAL KEGIATAN (Untuk kegiatan/ usaha yang belum beroperasi)

Jadwal Waktu
Jenis Kegiatan
(sebutkan bulan & tahunnya)
1. Persiapan
2. Konstruksi
3. dst.
 F. PRAKIRAAN JENIS DAMPAK KEGIATAN
No Jenis Dampak Kegiatan yang Menjadi Penyebab Dampak
1. Peningkatan Limbah cair Aktifitas perumahan (MCK)
domestik
2. Peningkatan Limbah Aktifitas perumahan
padat domestik (sampah)
3. dst.

G. LANGKAH PENGELOLAAN DAMPAK

No Jenis Dampak Langkah Pengelolaan Lokasi Pengelolaan
1. Peningkatan Limbah cair Menyediakan Septick tank Di lokasi septicktank
domestik biofilter atau IPAL komunal biofilter atau IPAL
komunal
2. Peningkatan Limbah padat Menyediakan tempat sampah Di lokasi penempatan
domestik (sampah) terpilah pada masing-masing tempat sampah terpilah
kavling rumah serta TPS dan TPS kawasan
kawasan perumahan perumahan
3. dst.

H. LANGKAH PEMANTAUAN DAMPAK

Jenis
Jenis Lokasi
No Pemanta Parameter Frekuensi Pengawas Pelaporan
Dampak Pemantauan
uan
1. Peningkatan Uji Outlet septick tank KepmenLH 1 bulan Pemrakarsa BLH Kota
Limbah cair kualitas biofilter atau IPAL No. 112 sekali dan BLH Surabaya
domestik air Komunal tahun Kota
2003 Surabaya
2. Peningkatan Pengama Titik penempatan Jumlah Setiap hari Pemrakarsa BLH Kota
Limbah tan tempat sampah timbulan selama dan BLH Surabaya
padat langsung pada masing- sampah kegiatan Kota
domestik masing kavling harian berlangsung Surabaya
(sampah) rumah dan TPS
kawasan
perumahan
3. dst.

I. JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN

Untuk pembahasan izin PPLH yang harus dilengkapi, disesuaikan dengan penjelasan PP
No.27 tahun 2012. Contoh izin PPLH yang relevan dengan kegiatan/ usaha perumahan:
izin pembuangan limbah cair dan izin penyimpanan sementara limbah B3.

J. PERNYATAAN TAMBAHAN PEMRAKARSA

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:
1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan
tetangga sekitar.
2. Melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan
sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang
berwenang.
 3. Melakukan pelaporan setiap 6 (enam) bulan sekali ke Badan Lingkungan Hidup
Kota Surabaya.
4. Mengikuti ketentuan tata ruang yang lebih detail yang dikeluarkan oleh instansi
terkait.

K. DATA-DATA PENUNJANG KELENGKAPAN PENYUSUNAN DOKUMEN

Melampirkan gambar usulan siteplan sesuai dengan draft SKRK.

Tanggal, Bulan, Tahun

Yang menyatakan,

(..................NAMA................)
 Nomor Bukti Penerimaan
Tanggal Penerimaan
Penerima Nama:

ttd

Stempel Final dari Badan Lingkungan Hidup Kota Surabaya: