Perihal : Permohonan SIPP Baru

KepadaYth :
Kepala Dinas PTSP Kabupaten Lombok Utara
Di,-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Profesi :
No. HP :
E-Mail :

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP ) yang ke 1/2/3 pada UPTD BLUD
RSDU Kabupaten Lombok Utara dengan alamat Jl. Raya Tioq Tata Tunaq Tanjung, sebagai pertimbangan
Bapak/Ibu saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Kepada PTSP Kabupaten Lombok Utara ( Materai 10.000 )
2. Foto copy Surat Tanda Registrasi ( STR ) sebanyak 1 lembar
3. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
4. Surat Keterangan dari pimpinan tempat kerja

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tanjung, ………….20..
Yang Memohon

Materai
Rp. 10.000

( )

Tebusan Kepada Yth :

1. Dinas Kesehatan KLU
2. Arsip
Perihal : Permohonan SIPP Baru

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal
Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Tanaga
Kerja Kebupaten Lombok Utara

Di,-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
No. HP :
E-Mail :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Peraktek Perawat ( SIPP ) sesuai dengan
Perundang-Undangan Kesehatan yang berlaku, Sebagai pertimbangan bapak/ibu berikut saya lampirkan
peryaratan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Kepala Dinas Tenaga Kerja, Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lombok Utara ( Materai 10.000 )
2. Foto copy Surat Keterangan dari pimpinan tempat kerja
3. Foto copy Surat Tanda Registrasi ( STR) sebanyak 1 lembar
4. Foto copy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tanjung, …………. …..20..

Yang Memohon

Materai
Rp. 10.000

( )