FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN

PEMANFAATAN TANAH

Palembang, ………………………
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Pelayanan Perizinan Terpadu Kota
Perihal : Permohonan Izin Penggunaan Palembang
Pemanfaatan Tanah (IPPT) Di tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Umur :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :
5. Nama Badan Usaha :
6. No. Telp. / HP :

Dengan ini kami mengajukan Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT), dengan
keterangan sebagai berikut :

1. Lokasi / Alamat :
2. Kelurahan :
3. Kecamatan :
4. Status Hak Tanah :
5. Batas Tanah
5.1 Sebelah Utara dengan :
5.2 Sebelah Selatan dengan :
5.3 Sebelah Timur dengan :
5.4 Sebelah Barat dengan :
6. Luas Tanah :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi KTP Pimpinan Perusahaan (2 rangkap)
2. Surat Kuasa (1asli & 1 fotokopi) dan fotokopi KTP (2 rangkap) apabila pengurusan
diwakilkan (2 rangkap)
3. Fotokopi Surat Tanah/ Sertifikat (2 rangkap)
4. Site Plan (2 rangkap)
5. Rekomendasi IPPT dari Dinas Cipta Karya & Tata Ruang Kab. Siak apabila luas < 1 Ha (1
asli & 1 fotokopi)
6. Fotokopi Izin Lokasi apabila Luas ≥ 1 Ha (2 rangkap)
7. Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)

Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Materai
Rp. 6000,-

( M. Andhika Wicaksana)