Samarinda, 28 Maret 2017

Nomor : 014/DIK/PKSI-KT/III/2017
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Undangan Penataran Pelatih & Wasit
Korfball/Bola Keranjang Tk.Prov. Kaltim 2017

Kepada Yth,
1. Ketua Pengurus Cab. Kota/Kab PKSI se Kalimantan Timur
2. Para Guru se Kaltim
3. Pemerhati Olahraga Korfball se Kaltim

Salam Olahraga,

Pengurus Provinsi Persatuan Korfball Seluruh Indonesia akan menyelenggarakan

Penataran / Kepelatihan Pelatih dan Wasit Tingkat Provinsi se Kaltim Tahun 2017 ;

Daerah : Kalimantan Timur

Tujuan :- Meningkatkan pengetahuan tentang Kepelatihan dan Perwasitan
- Meningkatkan pengetahuan tentang peraturan Korfball yang berlaku
- Memperbarui sertifikat Pelatih dan Wasit.
- Menyebarluaskan pengetahuan tentang Korfball di tempat aktifitas
sehari-hari.
Pelaksanaan : 19 -23 April 2017 (sewaktu-waktu dapat berubah sesuai dengan kuota
peserta yang harus dipenuhi)
Tempat : Gedung IKA UNMUL Samarinda, Komplek Kampus Universitas
Mulawarman, Jl. Penajam Samarinda.
Peserta : Setiap Pengurus Cabang maksimal mengirimkan 1 pelatih dan 1
Wasit.
Akomodasi : Penginapan sekitar Kampus Universitas Mulawarman (khusus peserta
dari luar Kota Samarinda)
Jadwal kegiatan : Kedatangan luar kota 19 April 2017
: Academi 20 23 April 2017
: Kepulangan luar kota 24 April 2017
Syarat Pendaftaran : Biaya Rp 1.500.000,- / orang
: Bank : Bank Kaltim
: Nama Pemilik : Korfball Kaltim
: No Rekening : 0011540082
Berita tambahan di form transfer Bank : Akademi Pelatih dan Wasit
An ________________________ /Pengcab ________________________
- Bukti transfer bank di email
- Foto berwarna ukuran 3 x 4 cm (format jpg)
- Mengisi formulir keikutsertaan yang ditandatangani pimpinan Pengcab
Terkecuali utusan instansi/pemerhati dan perorangan.
Batas Pendaftaran : 13 April 2017 data dikirim lewat email
Penghubung : Febri Adha Supriyadi, SHi
Sekretaris I Pengprov. PKSI Kalimantan Timur
Email : korfballkaltim@yahoo.com korfball.kaltim@gmail.com
Telp : 0813 47221244

Kami harapkan bahwa peserta yang dikirim dari setiap pengurus

cabang/instansi/lembaga/satuan kerja adalah pelatih dan calon wasit yang dapat
bertanggungjawab untuk mengembangkan korfball di daerah masing-masing.
Setelah Academy ini berakhir, setiap cabang/kota/kabupaten diharapkan dapat
menyelenggarakan penataran pelatih dan wasit tingkat daerah.
Besar harapan kami setiap peserta nantinya dapat mengembangkan olahraga ini dengan lebih
baik, dukungan dari pengurus cabang/instansi/lembaga/satuan kerja sangat diharapkan.
Atas perhatian dan dukungan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Korfball Indonesia Jaya !

PENGPROV. PKSI
KALIMANTAN TIMUR
Ketua Umum,

H.M. BARKATI, S.Sos, MH

Tembusan :
1. Ketua Umum Pengurus Pusat PKSI di Jakarta
2. Ketua Umum KONI Prov. Kalimantan Timur
3. Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kalimantan Timur
4. Ketua KONI Kabupaten/Kota se Kalimantan Timur
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
KEPELATIHAN/PENATARAN PELATIH & WASIT
KORFBALL/BOLA KERANJANG
TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2017

NO. INDENTITAS CALON FORM. ISIAN

1 NAMA LENGKAP
2 TEMPAT & TGL. LAHIR
3 JENIS KELAMIN
4 AGAMA
5 PEKERJAAN
6 PENDIDIKAN Tingkat Tahun Kota/Kabupaten
SD
SMP/MTs
SMA/SMA/MA
D/S1/S2
7 ALAMAT TEMPAT TINGGAL

8 ALAMAT PEKERJAAN

9 NO. TELP/HP
10 PELATIHAN
KEOLAHRAGAAN

11 CABOR PERNAH DIIKUTI

12 PRESTASI OLAHRAGA

.., 2017
PENGCAB/KOTA/KAB
Ketua,

()